SPECT-CT in der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung

 

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Zusammenfassung

Die zweidimensionale invasive Koronarangiographie (ICA) ist trotz hoher räumlicher und zeitlicher Raumauflösung methodenbedingt nicht dazu in der Lage, die physiologische Relevanz einer Koronarstenose und die Prognose symptomatischer und asymptomatischer Patienten adäquat einzuschätzen. Die ICA kann somit nur mit Einschränkungen als alleiniger Goldstandard in der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung (KHE) angesehen werden. Zudem geht diese Untersuchung mit einem Risiko von ca. 1 % für das Auftreten kardialer Ereignisse einher, was über die Jahre die Suche nach einer nicht-invasiven Alternative verstärkt hat. Aktuelle Publikationen zeigten eine hohe Treffsicherheit für die 64-Zeilen-Spiral-CT-Angiographie im Vergleich zur ICA in der Detektion sog. „obstruktiver” Koronarstenosen mit Lumeneinengungen von mehr als 50 %. Obwohl bekannte Limitationen der Methode wie Bewegungsartefakte oder schwere Gefäßverkalkungen durch den Einsatz der neuesten Scannergeneration deutlich reduziert werden konnten, mangelt es der Technik an Möglichkeiten einer exakten Lumenquantifizierung im Vergleich zur ICA. Andererseits spricht einiges dafür, dass eine exakte Lumenquantifizierung zur klinischen Entscheidungsfindung dann nicht notwendig ist, wenn die funktionelle Relevanz der Gefäßstenosen bekannt ist. Eine erste Publikation zeigte bereits die prinzipielle Möglichkeit, die Kombination aus 16-Zeilen-CT-Angiographie und PET mit dem Perfusionstracer ¹³N-Ammoniak am integrierten PET/CT-Scanner einzusetzen und mit hoher Sensitivität und Spezifität hämodynamisch relevante Koronarstenosen im Vergleich zur Kombination aus PET und ICA zu detektieren. Allerdings sind PET-Perfusionstracer derzeit nur schwer verfügbar, daher wird - basierend auf einer großen Anzahl von Patientenuntersuchungen und Publikationen - die Perfusions-SPECT (MPI) als Referenzstandard für die Detektion der myokardialen Ischämien angesehen. Die MPI ist in der klinischen Routinediagnostik etabliert und liefert insbesondere wertvolle Informationen zur Risikostratifizierung. Patienten mit stabiler Angina pectoris und unauffälligem MPI zeigen ein geringes Risiko eines plötzlichen Herztodes bzw. eines fatalen Myokardinfarktes, weswegen von einer Koronarintervention abgesehen werden kann. Den aktuellen Leitlinien zum Management von Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris zu Folge sollten sowohl morphologische als auch funktionelle Informationen über die Koronarien vorhanden sein, bevor eine Revaskularisationstherapie durchgeführt wird. Die Kombination aus den dreidimensionalen nicht-invasiv bildgebenden Verfahren 64-Zeilen-CT-Angiographie und Myokard-SPECT könnte diese Informationen in adäquater Weise liefern.

Abstract

Two-dimensional invasive coronary angiography (ICA), although showing high temporal and spatial resolution, is neither able to predict the physiologic relevance of a stenosis nor able to determine the prognosis of both symptomatic and asymptomatic patients. Therefore, the ICA can hardly represent the sole gold standard in clinical decision making. Additionally, the small but distinct morbidity and mortality rate of this method and the inconvenience of patients undergoing ICA have strengthened the search for a non-invasive alternative. Recent publications have shown high accuracy for spiral computed tomography (MDCT) angiography acquired with a 64-slice CT scanner compared to ICA in detecting “obstructive” coronary artery disease, defined as stenosis of more than 50 %. Otherwise, although well known limitations of MDCT like motion artifacts or severe vessel calcifications could be clearly reduced with the newest scanner generation, this technique lacks of delivering exact lumen quantification compared to ICA in a clinical setting. Furthermore, there is evidence that exact quantification of coronary artery stenoses is of minor impact on clinical decision making, if lesion location and functional status are known. A first publication showed that combined imaging of MDCT angiography and PET myocardial perfusion scanning with [¹³N]ammonia was feasible with an integrated PET/CT scanner and reported high sensitivity and specificity to detect hemodynamically relevant coronary artery stenoses compared to the combination of PET plus ICA. However, PET perfusion tracers are not widely available at present and the well accepted reference for detecting myocardial ischemia, based on numerous publications, is myocardial perfusion SPECT (MPI). MPI is an established method for the noninvasive assessment of functional significance of coronary stenoses and delivers valuable information for risk stratification. Patients with stable angina and normal stress sestamibi SPECT have a very low risk of death or fatal myocardial infarction (MI), therefore no intervention is required for these patients. According to the current guidelines for management of patients with chronic stable angina, both morphological and functional information about the coronary artery tree should be present before revascularization therapy is performed. The combination of 64-slice CT angiography plus gated myocardial SPECT could provide both non-invasive three-dimensional anatomical and functional information of the coronary artery tree.

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Dr. med. M. Hacker

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