Erworbene Hämophilie A als postoperative Blutungskomplikation

 

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Zusammenfassung

Diagnose und Therapie einer spontan erworbenen Hemmkörperhämophilie in der postoperativen Phase stellen ein seltenes Ereignis und somit eine große Herausforderung für die Intensivmedizin dar. Vorliegend wird über einen Patienten nach primär unproblematischer lumbaler Diskektomie berichtet, bei dem am 8. postoperativen Tag ein retroperitoneales Hämatom verbunden mit akutem hämorrhagischen Schock und respiratorischer Insuffizienz auftrat. Während weder in den bildgebenden Verfahren noch bei der Laparotomie und Hämatomausräumung eine Gefäßverletzung gefunden wurde, fiel eine postoperativ leicht verlängerte aPTT von 47 s auf, die nach Gabe von FFP deutlich verlängert imponierte. In der Einzelfaktorenanalyse zeigte sich ein Faktor-VIII-Mangel mit einer Restaktivität von noch ca. 20 %, der sich als therapieresistent gegen Desmopressin und F-VIII-Konzentrate erwies. Mittels Plasmatauschversuch wurde eine Hemmkörperhämophilie gesichert. Die blutstillende Therapie mit rekombinantem Faktor VIIa und Supplementierung von Tranexamsäure war klinisch unmittelbar erfolgreich. Der Hemmkörper konnte nach 8-wöchiger Therapie mit Prednisolon so weit supprimiert werden, dass eine normale Hämostase ohne zusätzliche Faktorensubstitution hergestellt werden konnte.

Abstract

Acquired spontaneous hemophilia is a rare but potentially life-threatening disease, which poses a major challenge to intensive care medicine. We report a case in which the disease occurred postoperatively in a patient following uncomplicated lumbal discectomy. The clinical sequelae involved hemorrhagic shock (cHb 4.1 g/dl; hct 17 %; systolic BP 60 mmHg; HR 130/min; saO₂ 73 %) due to retroperitoneal hematoma eight days after neurosurgical intervention. While leasons of the retroperitoneal vessels were not found during emergent angiography and laparotomy, the laboratory results showed a slightly prolonged activated prothrombin time (aPTT; 47 s). However, application of fresh frozen plasma (FFP) even prolonged the aPTT (53 s). Analysis of clotting factors proved a deficiency of factor VIII with a reduced activity of about 20 %, which was resistant against therapy with desmopressin (DDAVP) and substitution of factor VIII. Thus, the plasma-mix-test was performed, showing complete inactivation of the factor VIII-activity of the pooled plasma. This evidenced the presence of acquired inhibitors against factor VIII. Hemostasis was successfully and immediately restored with the application of recombinant factor VIIa (rFVIIa), including boluses of 60 - 80 µg/kg every 6 ^th - 8^th hour (supplemented with tranexamic acid, 3 × 1 g/d), leading to a continuous infusion of 12 µg/kg per hour. With prednisolone (1 mg/kgBW/d) over the ensuing 8 weeks, the antibodies were sufficiently suppressed and no additional substitution of factor VIII was necessary to maintain normal hemostasis.

Literatur

• 1 Cohen A J, Kessler C M. Acquired inhibitors. Baillière's Clinical Haematology Vol. 9, No. 2, June 1996. London, Philadelphia, Sydney, Tokyo, Toronto; Baillière Tindall 1996: 331-354
• 2 Evan N E, Majer R V. Acquired haemophilia: an important but often unrecognised cause of bleeding in elderly people.  Brit Med J. 1995;  311 679
  PubMedGoogle Scholar
• 3 Franchini M, Gandini G, Aprili G. Erworbene Hämophilie A. Die Gelben Hefte 40. Frankfurt; Die Medizinische Verlagsgesellschaft Umwelt & Medizin mbH 2000: 62-68
• 4 Gallistl S, Cvirn G, Muntean W. Recombinant factor VIIa does not in-duce hypercoagulability in vitro.  Thromb Haemost. 1999;  18 245-249
  PubMedGoogle Scholar
• 5 Gerlach K, Dörges V, Fanter D. et al . Intraoperatives Management eines unerwarteten Blutdruckabfalls bei Bandscheibenoperationen.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000;  35 41-44
  PubMedGoogle Scholar
• 6 Hay C RM. Acquired haemophilia. Baillière's Clinical Haematology. Vol. 11, No. 2. June 1998. London, Philadelphia, Sydney, Tokyo, Toronto; Baillière Tindall 1998: 287-303
• 7 Hoffman M, Monroe D M. A cell-based model of hemostasis.  Thromb Haemost. 2001;  85 958-965
  PubMedGoogle Scholar
• 8 Hoffman M, Monroe D M. The action of high-dose factor VIIa (FVIIa) in a cell-based model of hemostasis.  Semin in Hematol. 2001;  38 (Suppl 12) 6-9
  PubMedGoogle Scholar
• 9 Hoffman M, Monroe D M, Oliver J A. et al . Factors IXa and Xa play distinct roles in tissue factor-dependent initiation of coagulation.  Blood. 1995;  86 1794-1801
  PubMedGoogle Scholar
• 10 Kreuz W, Auerswald G, Ehrenforth S. et al .Therapie der Hemmkörperhämophilie. Die Gelben Hefte 36. Marburg; Die Medizinische Verlagsgesellschaft mbH 1996: 166-177
• 11 Kroll M H. Manual of Coagulation Disorders. Abingdon; Blackwell Science 2001: 210-214
• 12 Largo R, Sigg P, von Felten A. et al . Acquired factor-IX inhibitor in a nonhaemophilic patient with autoimmune disease.  Br J Haematol. 1974;  26 129-140
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 13 Leitner G, Knöbl P, Urbanits S. et al . Successful treatment of an ac- quired factor VIII deficiency syndrome with immunoadsorption using protein a columns.  Infus Ther Transfus Med. 2001;  28 (Sonderheft 1) 35
  PubMedGoogle Scholar
• 14 Meili E O. Therapie bei erworbenen Inhibitoren gegen plasmatische Gerinnungsfaktoren. Stuttgart, New York; Schattauer 2000: 44-47
• 15 Özsoylu S, Özer F I. Acquired factor IX deficiency. A report of two cases.  Acta Haematol. 1973;  50 305-314
  PubMedGoogle Scholar
• 16 Peerlinck P, Vermylen J. Acute myocardial infarction following admin-istration of recombinant activated factor VII (Novo Seven) in a patient with haemophilia A and inhibitor (letter).  Throm Haemost. 1999;  82 1775-1776
  PubMedGoogle Scholar
• 17 Rosenfeld S B, Watkinson K K, Thompson B H. et al . Pulmonary embolism after sequential use of recombinant factor VIIa and activated prothrombin complex concentrate in a factor VIII inhibitor patient (letter).  Thromb Haemost. 2002;  87 925-926
  PubMedGoogle Scholar
• 18 Santagostino E, Morfini M, Rocino A. et al . Relationship between factor VII activity and clinical efficacy of recombinant factor VIIa given by continuous infusion to patients with factor VIII inhibitors.  Thromb Haemost. 2001;  86 954-958
  PubMedGoogle Scholar
• 19 Schulman S, Bech Jensen M, Varon D. et al . Feasibility of using recombinant factor VIIa in continuous infusion.  Thromb Haemost. 1996;  75 432-436
  PubMedGoogle Scholar
• 20 Söhngen D, Kuntz B ME, Heins M. et al . Erworbene Faktor VIII: C-Hemmkörper bei Nichthämophilen.  Infusionsther Transfusionsmed. 1995;  22 (Suppl 1) 56
  PubMedGoogle Scholar
• 21 Traber K B, Jobes D R. Approach to the bleeding patient. In: Lake CL, Moore RA (eds) Blood: Hemostasis, Transfusion and alternatives in the perioperative period. New York; Raven Press 1995: 213-225
  Google Scholar

Dr. med. Klaus Leimkühler

Krankenanstalten Gilead gGmbH

Burgsteig 13

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