Nocebo, Aufklärung und Arzt-Patienten-Kommunikation

Es bedarf keiner Aufklärung mehr, wenn das Wissen bereits vorhanden ist. Da sich Nocebo-Effekte als Lernprozesse durch Wiederholungen verstärken, sind erneute Aufklärungen ohne Bedarf, etwa bei Wiederholungseingriffen bzw. -behandlungen oder bei Zuständigkeit verschiedener Fachdisziplinen (z. B. Aufklärung über Transfusionsrisiken durch den Chirurgen und den Anästhesisten), möglichst zu vermeiden. Es ist hilfreich, den Patienten nach vorausgegangenen Aufklärungen und nach seinem Wissen zu fragen, u. a. weil ein Risiko, das durch den Patienten selbst benannt wird, weit weniger angsterregend ist, als wenn es von einer ärztlichen Autoritätsperson ausgesprochen wird. Beim informierten Patienten, der keine weiteren Fragen hat, fehlt die Indikation für eine erneute Aufklärung.

Beispiel: „Bei Ihnen wird dieselbe Untersuchung wie vor 3 Wochen durchgeführt. Da wir unser Vorgehen nicht verändert haben, und wenn sich bei Ihnen nichts geändert hat, etwa bei Vorerkrankungen oder Medikamenten, können wir auf eine erneute Aufklärung verzichten, denn Sie erinnern sich ja noch an unser Gespräch und daran, dass Sie damals eingewilligt haben.“

Wie über jedes Risiko einer medizinischen Maßnahme von Bedeutung, so ist der Patient auch über das Risiko der Risikoaufklärung aufzuklären, da ein erheblicher Teil der Nebenwirkungen durch Nocebo-Effekte entsteht. Nur so kann der Patient sein Recht auf Unversehrtheit wahrnehmen, das neben dem Recht auf Autonomie und daher Aufklärung besteht, und sich ggf. durch Verzicht auf eine (ausführliche) Aufklärung (BGB § 630e Abs. 3) vor Aufklärungsschäden schützen [7].

Beispiel: „Eine relativ geringe Zahl von Patienten erfährt lästige, aber ungefährliche Nebenwirkungen der Behandlung. Aus der Forschung weiß man, dass Patienten, die über diese Art von Nebenwirkungen informiert werden, häufiger diese Nebenwirkungen erleben als Patienten, die nicht über diese Nebenwirkungen aufgeklärt wurden. Möchten Sie noch ausführlicher aufgeklärt werden“ [15]?

Missverständnisse, die zu falschen Erwartungen führen, können Nocebo-Effekte wesentlich verstärken. So assoziiert ein Patient das Wort „Herzinfarkt“ möglicherweise mit dem Erlebnis, wie sein Nachbar im Garten zusammengebrochen ist und die Reanimation durch den Rettungsarzt erfolglos war. Herzinfarkt = Tod! Für diesen Patienten wäre es hilfreich zu erläutern, dass ein Herzinfarkt in einem Krankenhaus deutlich früher und besser behandelt werden kann: Erste Zeichen im Elektrokardiogramm führen zur Kontrolle des Verdachts und bei Bestätigung unverzüglich zu Lyse, Stent oder Ballondilatation bzw. zu einem Bypass. Nachweislich ist das Outcome bei einem Herzinfarkt im Krankenhaus günstiger als im Garten oder Wald. Bernard Lown beschreibt, wie eine Patientin einen sehr ungünstigen Verlauf nahm, nachdem sie den Ausdruck „T.S.“ statt als „Trikuspidalklappenstenose“ als „terminale Situation“ interpretiert hatte [22].

Beispiel: Die einfache Frage am Ende des Gesprächs „Was von dem Gesagten hat Sie denn besonders beunruhigt?“ hätte die Verweigerung einer wichtigen Herzoperation vermieden, die zustande kam, weil die Patientin die Aufklärung über ein mögliches Erleben des Beatmungstubus bei der Narkoseausleitung als unabdingbare Begleiterscheinung verstanden hatte.

Nocebo-Effekte können z. T. auch durch den gewählten Bezugsrahmen („Framing“) verringert werden, indem die Risikowahrscheinlichkeit positiv formuliert wird: „90 % der Patienten vertragen das Medikament gut“ statt „Bei 10 % tritt eine Nebenwirkung auf“ [2]. Dabei sollten Negationen („Bei 90 % tritt diese Nebenwirkung nicht auf“, „Die meisten Patienten haben keine Schmerzen“) vermieden werden, weil sich starke negative Suggestionen nicht mit einem „nicht“ auslöschen lassen [11].

Nocebo-Effekte lassen sich auch reduzieren, indem negative Erwartungen bei Patienten wahrgenommen und thematisiert werden. Wenn der Arzt in der Aussage „Letztes Mal musste ich nach der Narkose erbrechen“ die negative Erwartung erkennt, kann er z. B. antworten: „Ich habe eine Menge Patienten getroffen, die das auch erzählt haben und die dann eine Narkose ohne Erbrechen hatten.“ Damit weist er auf einen anderen Ausgang hin. Solange der Patient nur die eine, negative, Möglichkeit vor sich sieht, ist die Wahrscheinlichkeit dafür recht hoch. Hat der Patient mehrere Möglichkeiten vor Augen, verteilt sich die Wahrscheinlichkeit und die für den negativen Ausgang nimmt ab.

Beispiel: Auf die Symptomschilderung „Immer wenn ich aufstehe, habe ich diese furchtbaren Schmerzen“, in der sich die Extrapolation einer negativen Erfahrung in die Zukunft als negative Erwartung ausdrückt, antwortet der Arzt: „Aha, ich verstehe, meistens, wenn Sie aufstehen, haben Sie furchtbare Schmerzen.“ Durch das verbale Spiegeln und die Veränderung eines einzigen Wortes („meistens“ statt „immer“) werden mögliche Ausnahmen und damit Lösungsansätze ins Spiel gebracht [13].

In einer Studie über die Auswirkungen von Suggestionen auf die maximale Armmuskelkraft führte die Aufklärung „Wenn Sie wollen, können wir einen Schmerzkatheter legen, der hat das Risiko von Infektion, Allergie sowie von Gefäßverletzungen und Nervenverletzung“ zu einer deutlichen und signifikanten Schwächung („R“ in Abb. 1), während die erweiterte Aufklärung „Es gibt die Möglichkeit der örtlichen Schmerztherapie. Es besteht zwar ein Risiko von Infektion, Allergie, Gefäß- und Nervenverletzung, jedoch müssen Sie weniger Tabletten einnehmen, können sich besser bewegen, fühlen sich wohler und können vielleicht früher nach Hause“ („R+N“ in Abb. 1) keine Beeinträchtigung der Armmuskelkraft bedingte [29]. Nicht das Weglassen der Aufklärung, sondern die gleichzeitige Nennung des Nutzens der Therapie ohne Schönreden oder falsche Versprechungen wandte einen Nocebo-Effekt ab. Für das Prinzip, mit dem negativen Risiko gleichzeitig etwas Positives zu benennen, können auch die prophylaktischen Maßnahmen angesprochen werden, die ergriffen werden, um die Nebenwirkung zu reduzieren oder zu vermeiden. Es kann gleichzeitig die sorgfältige Überwachung während der Intervention thematisiert werden, die sofort erkennen lässt, wenn sich eine Nebenwirkung entwickelt, und dann oft rasche Gegenmaßnahmen erlaubt und gute Behandlungsmöglichkeiten bietet. Manchmal kann auch die Möglichkeit zur aktiven Mitwirkung des Patienten angesprochen werden, z. B. Atemübungen zur Verminderung des Pneumonierisikos [13]. Eine potenzielle Erklärung für den positiven Effekt einer solchen Koppelung von negativen und positiven Informationen ist, dass bei begrenztem Fassungsvermögen dadurch weniger negative Erwartungen im „Erwartungstopf“ verbleiben.

Beispiel: „Und wir werden die Haut an der Stelle der Punktion sehr sorgfältig desinfizieren, damit Sie keine Wundinfektion bekommen“. So könnte die Aufklärung über das Risiko einer Wundinfektion lauten.

Der beste Schutz des Patienten vor einem „Aufklärungsschaden“ ist eine gute, vertrauensvolle Beziehung zwischen Arzt und Patient. Während ursprünglich die schlechte Information von Patienten zur Aufklärungspflicht führte, stellt heute gerade die Informationsflut – bedingt durch die grundsätzlich positiven Entwicklungen eines immens angewachsenen medizinischen Wissens und einer durch Medien, Internet und „Berater“ schier unbeschränkten Verfügbarkeit – häufig selbst ein Problem dar. Sie lässt den Patienten oft überfordert und verunsichert zurück. Was ihm fehlt, ist eine Erläuterung der Informationen, eine auf ihn bezogene, individuelle Bewertung und Einordnung, auch benötigt er Trost und Beistand in der belastenden Situation. Dies ist eine essenzielle medizinische Aufgabe des behandelnden Arztes. Vertrauensbildend ist u. a., wenn der aufklärende Arzt später auch die Behandlung durchführt, wie es dem oft geäußerten Wunsch der Patienten entsprechen würde.