Transthorakale Echokardiographie bei thorakaler Messerstichverletzung

Penetrierende thorakale Stichverletzungen mit kardialer Beteiligung sind mit einer hohen Mortalität assoziiert. Unauffällige Befunde im Elektrokardiogramm (EKG) schließen eine Beteiligung des Myokards nicht sicher aus. Wir berichten hier von der Diagnose und definitiven Therapie einer thorakalen Stichverletzung mit Penetration in den linken Ventrikel unter Durchtrennung eines Koronargefäßes sowie der Verletzung des linken Lungenoberlappens.

Der Notarzt wurde zu einer 37-jährigen Frau mit multiplen linksseitigen Schnittverletzungen (Wange, Hals, Arm) sowie einer Stichverletzung in der linken Thoraxhälfte gerufen. Am Unfallort war die Patientin hämodynamisch und respiratorisch stabil. Beidseits war ein vesikuläres Atemgeräusch auskultierbar. Es folgte der unkomplizierte Transport der spontan atmenden Patientin in die Nahe gelegene Universitätsklinik. Die bei der Aufnahmeuntersuchung durchgeführte Thoraxröntgenaufnahme zeigte einen Pleuraerguss links. Das EKG ergab einen Sinusrhythmus ohne Repolarisationsstörungen oder Niedervoltage. In der transthorakalen Echokardiographie war ein zirkulärer Perikarderguss zu sehen, der hämodynamisch nicht kompromittierend war. Die Patientin wurde elektiv noch im Schockraum intubiert und zur Anlage einer subxyphoidalen Perikarddrainage in den kardiochirurgischen Operationsraum transferiert, wo nach massiver Entleerung von Blut aus der Drainage eine mediane Sternotomie zur Evaluation der kardialen Verletzung durchgeführt wurde. Bei der Inspektion des Myokards zeigte sich eine Durchtrennung des Vorderastes der linken Koronararterie (RIVA) mit Penetration in den linken Ventrikel, sowie ein Durchstich des linken Lungenoberlappens. Nach Etablierung der extrakorporalen Zirkulation wurde die Koronararterie nach proximal ligiert und mit der linken Brustwandarterie (LIMA) nach distal überbrückt (LIMA-RIVA-Bypass).

Die postoperativen EKG und Enzymkontrollen konnten eine relevante myokardiale Ischämie ausschließen. Die Patientin wurde am 10. postoperativen Tag ohne kardiale Einschränkungen voll belastbar entlassen. Bei penetrierenden Thoraxtraumen ist die transthorakale Echokardiographie das diagnostische Mittel der Wahl zur Erkennung kardialer Begleitverletzungen. Bei Hinweisen hierauf sollte die Einlage einer subxyphoidalen Perikarddrainage erfolgen bzw. im kardiochirurgischen Operationssaal thorakotomiert werden. Die Notwendigkeit eines schnellen Handelns bei der Diagnostik zur Reduktion der Mortalität durch eine Tamponade oder eine myokardiale Ischämie soll durch diesen Fall illustriert werden.