Verfasst von: Jessica M. Leers und Karl-Hermann Fuchs
Die Epidemiologie der Refluxkrankheit (GERD) zeigt in den westlichen Industrieländern eine Prävalenz von 10–25 % der Bevölkerung. Die Pathogenese der Refluxkrankheit entwickelt sich durch den Funktionsverlust der Antirefluxbarriere. Typische Symptome sind Sodbrennen und Regurgitation. Zur Diagnosesicherung sollten eine Anamneseerhebung, eine zeitnahe Endoskopie sowie eine Ösophagusmanometrie und eine Impedanz-24-h-pH-Metrie erfolgen. Die Refluxkrankheit ist eine chronische und gutartige Funktionsstörung im oberen Gastrointestinaltrakt und sollte immer erst konservativ behandelt werden. Die medikamentöse Therapie ist bei der übergroßen Mehrzahl der Patienten sehr erfolgreich. Grundsätzlich kann die laparoskopische Fundoplikatio als Alternative zur medikamentösen Therapie aber bei der Behandlung der GERD in Betracht gezogen werden. Die wenigen Ausnahmen zur sofortigen chirurgischen Intervention betreffen Refluxkranke mit großen Hiatushernien, die in sehr seltenen Fällen Blutungen, einen Volvulus oder eine Inkarzeration im Thorax entwickeln können.
Der Übergang zwischen Ösophagus und Magen ist anatomisch und funktionell als Antirefluxbarriere angelegt, die einerseits eine ungehinderte Passage der Nahrung erlauben muss, andererseits einen übermäßigen Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre verhindern soll (Vakil et al. 2006; Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020). Dieser ösophagogastrale Übergang (ÖGÜ) funktioniert als komplexe anatomische und funktionelle Einheit, die multiplen Fehlfunktionen unterliegen kann und damit zu den multifaktoriellen Ursachenmechanismen der Refluxkrankheit beiträgt (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020; Labenz et al. 2018).
Die Epidemiologie der Refluxkrankheit zeigt in den westlichen Industrieländern eine Prävalenz von 10–25 % der Bevölkerung, und damit kann man von einer „Volkskrankheit“ sprechen (Vakil et al. 2006; Boeckxstaens 2007). Bei 60 % der Betroffenen zeigen sich (noch) keine Schleimhautschäden in der Speiseröhre. Die meisten Patienten haben eher eine mildere Form der Erkrankung. Bei etwa 10–20 % der Patienten entwickelt sich über Jahre eine eher schwere und progressive Form der Refluxkrankheit, die ein differenziertes Behandlungsmanagement erfordern wird (Labenz et al. 2018; Malfertheiner et al. 2012; Fuchs et al. 2021a).
Die wichtigen anatomischen Elemente der Antirefluxbarriere sind einerseits der sogenannte untere ösophageale Sphinkter (UÖS), eine funktionelle Hochdruckzone im distalen Ösophagus, und andererseits das Zwerchfell mit seiner Öffnung am Hiatus für den Durchtritt des Ösophagus mit der Verbindungsstruktur der phrenicoösophagealen Membran (PÖM) (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020). Beide Elemente sind an der Etablierung der Hochdruckzone beteiligt, wie man mit der High-Resolution-Manometrie (HRM) gut nachweisen kann (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020; Kahrilas et al. 2021). Voraussetzung für die adäquate physiologische Funktion dieser Barriere ist die korrekte Position dieser Elemente, der physiologische Tonus der Muskulatur und die physiologische Motilitätsfunktion der benachbarten Kompartimente Ösophagus und Magen (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020; Labenz et al. 2018; Malfertheiner et al. 2012; Fuchs et al. 2021a; Kahrilas et al. 2021).
Die Ätiologie der Refluxkrankheit ist multifaktoriell bestimmt (Vakil et al. 2006; Boeckxstaens 2007; Labenz et al. 2018; Fuchs et al. 2021a). Die anatomischen Strukturen wie die Verbindungen zwischen Zwerchfell, Speiseröhre und Magen können sich verändern, die funktionellen Eigenschaften dieser Strukturen können sich ebenfalls verändern und so eine Dysfunktion des Systems herbeiführen. Dieser Prozess kann sich spontan entwickeln, er kann aber auch von extern z. B. durch übermäßige Belastungen herbeigeführt oder beschleunigt werden (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020). Es kommt zu einer erhöhten Durchlässigkeit des ÖGÜ für Mageninhalt und damit zu einer pathologischen Exposition der Speiseröhre mit Säure und/oder anderen Bestandteilen des Magensaftes. Dies kann Symptome und/oder Schäden an der Speiseröhrenschleimhaut verursachen (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020).
Die Pathogenese der Refluxkrankheit entwickelt sich durch den Funktionsverlust der Antirefluxbarriere (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020). Das wichtigste pathologische Ereignis ist die erhöhte Säureexposition in der Speiseröhre, was sehr genau gemessen werden kann (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Gyawali et al. 2018). Mehrere pathophysiologische Komponenten sind an dieser Pathogenese isoliert, meistens aber in Kombinationen beteiligt (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020; Labenz et al. 2018; Fuchs et al. 2021a; Gyawali et al. 2018). Die wichtigste Komponente ist die funktionelle Inkompetenz der Hochdruckzone an der ÖGÜ in einer Inzidenz von bis zu 90 % (Boeckxstaens 2007; Fuchs et al. 2021a, b; Gyawali et al. 2018). Die zweite sehr wichtige Komponente ist die Veränderung der funktionell bedeutenden Anatomie durch die Entwicklung einer Hiatushernie und damit Verkürzung der Speiseröhre (Boeckxstaens 2007; Fuchs et al. 2021a, b; Gyawali et al. 2018).
Sowohl die Hochdruckzone als auch die anatomische Struktur des Hiatus unterliegen über die Lebensjahrzehnte einer Person einer gewissen Schwächung mit nachlassender Funktion. Bei Refluxkranken kann diese Entwicklung auch im jüngeren Alter auftreten, insbesondere wenn die Strukturen mit exzessivem Essen großer Volumina überlastet werden (DeMeester 2019). Die physiologische Speicherung einer Mahlzeit findet zunächst im Magenfundus statt (DeMeester 2019; Fuchs 2020; Labenz et al. 2018). Dies führt durch die Fundusakkomodation zu einer Überdehnung des Fundus, gefolgt von einer Verkürzung des UÖS, einer Erhöhung des intraabdominalen Drucks und einer übermäßigen Belastung der PÖM im Hiatus. Wird diese Belastung täglich wiederholt, kann es nach einigen Jahren zur irreversiblen Dehnung und zum Tonusverlust der Strukturen kommen, gepaart mit einem substanziellen Funktionsverlust der Antirefluxbarriere (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020; Labenz et al. 2018; Fuchs et al. 2021a; Gyawali et al. 2018).
Weitere Komponenten in der Pathophysiologie der Refluxkrankheit sind verschiedene Motilitätsstörungen im oberen Gastrointestinaltrakt (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020; Labenz et al. 2018; Fuchs et al. 2021a, b; Kahrilas et al. 2021; Gyawali et al. 2018). Von Bedeutung ist die ösophageale Motilität, die über eine beeinträchtigte Ösophagusentleerung eine erhöhte Säureexposition bewirken kann (Fuchs et al. 2021a, b; Kahrilas et al. 2021; Gyawali et al. 2018). Durch eine verzögerte Magenentleerung meistens bedingt durch eine gastrale Motilitätsstörung, kann ein Rückstau zu einem gastroösophagealen Reflux führen und damit zur Refluxkrankheit betragen. Eine antroduodenale Motilitäts- und Koordinationsstörung kann durch erhöhten pathologischen Rückfluss von Duodenalsaft in das Magenlumen einen duodenogastroösophagealen Reflux verursachen, der zusammen mit der Säure als Mischreflux eine besonders toxische Wirkung auf die Speiseröhrenschleimhaut haben kann und häufig beim Barrett-Ösophagus nachgewiesen werden wird (Fuchs et al. 2021a, b; Kahrilas et al. 2021; Gyawali et al. 2018). Die Adipositas bewirkt auf verschiedenen Ebenen eine mögliche Verschlechterung der Refluxkrankheit (DeMeester 2019; Fuchs et al. 2021b). Durch die vermehrte Nahrungsaufnahme großvolumiger Mahlzeiten wird die anatomische Veränderung unterstützt oder sogar in Gang gesetzt, durch das zunehmende intraabdominale Fett steigt der intraabdominale Druck, und durch die Zusammensetzung der Speisen können zusätzlich Säureproduktion und Sphinkterschwäche stimuliert werden (Boeckxstaens 2007; DeMeester 2019; Fuchs 2020; Labenz et al. 2018; Fuchs et al. 2021a, b; Kahrilas et al. 2021; Gyawali et al. 2018).
In der physiologischen Situation schließt sich das Plattenepithel direkt an das Magenepithel („gastric oxyntic mucosa“) an (DeMeester 2019; Labenz et al. 2018). Im Rahmen der Belastung des UÖS und Fundusüberdehnung kommt es zu einer erhöhten Säurebelastung der Mukosa im UÖS. Als Reaktion entsteht eine Umformung des Plattenepithels in ein verändertes Zylinderepithel, auch Carditis genannt (DeMeester 2019; Labenz et al. 2018). Der distale Abschnitt der Speiseröhre weitet sich durch die Schwächung des UÖS und dieser wird langsam durch die längs verlaufenden Falten des Magens und sein Zylinderepithel („cardiac mucosa/carditis“) eingenommen (DeMeester 2019; Labenz et al. 2018). Makroskopisch-endoskopisch kann man keinen wirklichen Unterschied zur normalen Situation erkennen, weil die Längsfalten einem den Eindruck vermitteln, dass hier wirklich bereits der Magen beginnt, obwohl bei genauer histologischer Prüfung und Längenmessung ein histologisch und funktionell verändertes Speiseröhrensegment betroffen ist (DeMeester 2019; Labenz et al. 2018).
Klassifikation
Die bereits 2006 etablierte Definition und Klassifikation der Refluxkrankheit durch die Montreal-Definition kann man weiterhin zur Klassifikation dieser Krankheit verwenden, auch wenn die klinischen Syndrome durchaus kritisch diskutiert werden (Vakil et al. 2006). Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist eine multifaktoriell bestimmte Erkrankung (DeMeester 2019; Fuchs 2020; Fuchs et al. 2021a). Einige Leitlinien diskutieren und kritisieren die Montreal-Klassifikation hauptsächlich wegen der Definition der Symptomsyndrome (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023). Das Symptomspektrum der Refluxkrankheit bietet wegen der vielfältigen Überlappungen mit anderen Erkrankungen und Funktionsstörungen keine präzisen Leitkriterien für die Präsenz der Erkrankung (Boeckxstaens 2007; Gyawali et al. 2018). Dies gilt insbesondere bei der Verwendung dieser Definition zur therapeutischen Entscheidungsfindung (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023). Deswegen sollte die Refluxkrankheit über mehrere Parameter definiert werden, um klinisch brauchbare Anwendung zu finden. Hierzu gehören sowohl klinische Symptome, die endoskopischen Schadensbefunde, als auch eine funktionelle quantitative Bestimmung des Refluxausmaßes (Gyawali et al. 2018; Fuchs et al. 2021b, 2014; Lundell et al. 1999). Damit würde man dem multifaktoriellen Charakter der Erkrankung besser gerecht werden.
Eine gastroösophageale Refluxkrankheit ist dann präsent, wenn eine Person belastende Symptome durch Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre ausweist, dieser Vorgang auch durch geeignete Untersuchungen nachgewiesen werden kann und/oder Schäden in der Speiseröhre durch diesen Prozess aufgetreten sind. Es kann in seltenen Fällen auch asymptomatischer pathologischer Reflux auftreten.
Man kann die Erkrankung aufgrund ihrer endoskopisch sichtbaren und in der Speiseröhre verursachten Schäden einteilen in nicht erosive Refluxkrankheit (NERD),erosive Refluxkrankheit (ERD) und Barrett-Ösophagus (Malfertheiner et al. 2012; Fuchs et al. 2014; Lundell et al. 1999; Leers 2018). In der Pro-GERD-Studie konnte gezeigt werden, dass jede Gruppe mit unterschiedlichen sichtbaren endoskopischen Schäden ihre eigene gestaffelte Progressionsrate in ein schwereres Stadium aufzeigt. Durchschnittlich dürfte die Progressionswahrscheinlichkeit bei etwa 4–10 % insgesamt liegen (Labenz et al. 2018; Malfertheiner et al. 2012; Fuchs et al. 2021a).
Klinische Symptomatologie
Die Symptomvielfalt der Refluxkrankheit ist beträchtlich (Vakil et al. 2006; Boeckxstaens 2007; Leers 2018; Broderick et al. 2020). Typische Symptome sind Sodbrennen (retrosternales Brennen vom Epigastrium nach cranial) und Flüssigkeits- und Säureregurgitation. Leider werden unter dem Begriff „Sodbrennen“ viele Empfindungen wie Schmerz, Krampf oder Brennen gerne zusammengefasst, dies insbesondere bei der Erstbefragung und dann dokumentiert. Wenn dann einmal der Begriff „Sodbrennen“ in den Krankenunterlagen der Patienten dokumentiert ist, wird es oft unkritisch weitergetragen.
Weitere Symptome, die bei der Erkrankung gehäuft auftreten, sind epigastrische Schmerzen, Aufstoßen und Dysphagie. Sogenannte „Alarm-Symptome“ wie Dysphagie, Odynophagie, Anämie, Blutungen und Gewichtsverlust bedürfen einer sofortigen weiterführenden Diagnostik, denn sie können auch Zeichen eines Malignoms sein und das bedarf eines zwingenden Ausschlusses (Leers 2018). Extraösophageale Symptome wie Halsbrennen, Heiserkeit, chronisches Husten und Würgen bedürfen einer besonderen Abklärung. Ungewöhnliche Symptome sind Zungenbrennen und Mundbrennen, die eine quantitative Messung des Refluxes erfordern, bevor man eine klare Diagnose stellen sollte (Leers 2018; Kardos et al. 2020). Während die typischen Symptome wie Sodbrennen und Regurgitation meistens klar zur gastroösophagealen Refluxerkrankung zugeordnet werden können, wird es bei der Einordnung der anderen Symptome schwierig. Hier kommt es zu einer Überlappung mit anderen Krankheitsbildern wie Dyspepsie und somatoformen Störungen (Fuchs et al. 2017). Die Differenzierung der Symptomatik kann in diesen Fällen besonders schwierig sein (Leers 2018).
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Anamnese und Basisdiagnostik
Eine Basisdiagnostik dient der Sicherung der Diagnose Refluxkrankheit. Eine erweiterte Diagnostik ist dann notwendig, wenn es um eine wichtige Therapieentscheidung für das langfristige therapeutische Management der Krankheit geht und zum Beispiel die Indikation einer Antirefluxoperation diskutiert werden soll (Madisch et al. 2023; Leers 2018).
Für die Sicherung der Diagnose erfolgt eine detaillierte Anamneseerhebung. Bei längerer Anamnese sollte eine Endoskopie zur Bestimmung der Schleimhautschäden erfolgen. Eine Endoskopie muss zeitnah durchgeführt werden bei sogenannten „Alarm-Symptomen“ (Madisch et al. 2023; Leers 2018).
In allen Fällen, bei denen eine Antirefluxoperation in Erwägung gezogen wird, sollte nach Leitlinien eine Ösophagusmanometrie und eine Impedanz-24-h-pH-Metrie erfolgen (Gyawali et al. 2018; Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023; Leers 2018). Bei speziellen Fragestellungen kann auch ein Röntgen-Breischluck, eine Videoradiografie und eine Magenentleerungsszintigrafie erforderlich sein.
Die Literatur zeigt, dass Symptome jedoch keinen besonders zuverlässigen Parameter für eine präzise Diagnosestellung darstellen (Vakil et al. 2006; Broderick et al. 2020). Bei typischen Refluxsymptomen (echtes Sodbrennen und Regurgitation) als Hauptsymptom der Patienten denkt man natürlich sofort an die Präsenz einer Refluxkrankheit, die dann auch häufig, aber nicht immer vorliegt (Vakil et al. 2006; Fuchs et al. 2014; Leers 2018; Broderick et al. 2020). Die extraösophagealen Symptome sind in der Regel vom Respirationstrakt ausgehend und/oder aus dem Oropharynx (Fuchs et al. 2014; Broderick et al. 2020; Kardos et al. 2020). Die häufig beklagten Symptome aus diesem Formenkreis sind Heiserkeit, chronischer Husten, im Erwachsenenalter auftretendes Asthma, aber auch Mundgeruch, Zahnerosionen und Ähnliches. Die Schwierigkeit bei diesem Symptomkomplex ist die Differenzierung von anderen gastrointestinalen Erkrankungen, wie z. B. die funktionelle Dyspepsie, das irritable Darmsyndrom, die eosinophile Ösophagitis, Erkrankungen des Hypopharynx oder aber auch somatoforme Störungen (Madisch et al. 2023; Leers 2018; Broderick et al. 2020; Kardos et al. 2020; Fuchs et al. 2017). Sind die extraösophagealen Symptome isoliert präsent und nicht mit typischen Refluxsymptomen assoziiert, ist die Wahrscheinlichkeit einer Refluxkrankheit als Ursache eher unwahrscheinlich (Kardos et al. 2020). Zur Diagnostik einer überlagerten somatoformen Störung kann man spezielle psychodiagnostische Instrumente wie den SOMS-Index benutzen, der sich klinisch gut anwenden lässt (Fuchs et al. 2017).
Endoskopie – Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)
Eine ÖGD vor dem Beginn einer medikamentösen Therapie ist nicht obligat, auch wenn man sich leider dadurch die Chance auf eine echte Differenzierung zwischen NERD und GERD verbaut (Fuchs et al. 2014; Madisch et al. 2023). Sie kann allerdings leitliniengerecht als erste diagnostische Maßnahme auf Wunsch des Patienten erfolgen. Eine Endoskopie wird zwingend empfohlen, wenn Alarmsymptome bestehen oder wenn sich die Symptomatik nach der empirischen Therapie nicht bessert. Positive Aspekte einer frühzeitigen Endoskopie liegen in der Sicherung der Refluxösophagitis sowie der Einschätzung des Schweregrades. Ebenso kann die Endoskopie eine non-erosive gastroösophageale Refluxerkrankung (NERD) von einer erosiven Refluxerkrankung (ERD) abgrenzen. Bei der NERD findet sich zusätzlich eine gute Protonenpumpeninhibitoren(PPI)-Symptomkontrolle, eine abnormale 24-h-Impedanz-ph-Metrie oder eine positive Symptomantwort.
Makroskopische Veränderungen in Form von Rötungen oder Erosionen im distalen Ösophagus oder im Anschluss an die Z-Linie sind spezifisch für die Refluxösophagitis. Heute sollte die international übliche Los Angeles Klassifikation Grad A–D verwendet werden (Lundell et al. 1999).
Neben den refluxassoziierten Mukosaschäden sollten folgende anatomische Landmarken und Auffälligkeiten ebenfalls in der Endoskopie evaluiert und dokumentiert werden, da sie für die eventuelle chirurgische Behandlung von Relevanz sind:
Die Präsenz einer Hiatushernie,
Abstandsmessung der Z-Linie und der Hiatustaille und damit Bestimmung der vertikalen Größe der Hiatushernie,
Eine peptische Stenose,
Vorhandensein von narbigen Veränderungen und von Divertikeln.
Essenziell ist die ÖGD bei der Diagnostik des Barrett-Ösophagus sowie zur Erkennung von Stenosen, Tumoren oder Entzündungen. Deshalb ist bei langjährig bestehenden Refluxbeschwerden eine ÖGD unbedingt indiziert. Aufgrund der verstärkten Neoangiogenese im Ösophagustumor muss im Bereich der Barrett-Schleimhaut dabei speziell auf verstärkt kapillarisierte Areale geachtet werden.
Ösophagusmanometrie
Die beste Methode für die Diagnose einer ösophagealen Motilitätsstörung ist die High-Resolution Manometrie (HRM) (Kahrilas et al. 2021; Madisch et al. 2023). Die Vorteile der HRM bei der quantitativen Messung der Hochdruckzone sind die Erfassung der Druckeinflüsse des UÖS und des Zwerchfells. Für die Patienten ist die deutlich vereinfachte und verkürzte Durchführung der Untersuchung auf eine mittlere Dauer von etwa 10 min von Vorteil. In vielen Leitlinien wird vor einer Indikationsstellung zur interventionellen Therapie eine HRM gefordert, um einerseits die Platzierung einer Impedanz-pH-Metrie-Sonde präzise durchführen zu können und andererseits die Abklärung einer Ösophagusmotilitätsstörung zu ermöglichen (Gyawali et al. 2018; Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023).
Die 24-h-Impedanz-pH-Metrie
Die 24-h-pH-Metrie diente seit Jahrzehnten als Standarduntersuchung zur Objektivierung des quantitativen Ausmaßes der Säureexposition im distalen Ösophagus. Zudem können auch andere pathologische Refluxaktivitäten wie z. B. eine deutlich erhöhte Anzahl von Refluxepisoden nachgewiesen werden. Die Erweiterung der technischen Möglichkeiten durch die intraluminale Messung erlaubt gleichzeitig die Beurteilung der Zusammensetzung des Refluates (DeMeester 2019; Gyawali et al. 2018; Leers 2018). Die 24-h-Impedanz-pH-Metrie erlaubt die Messung der Säure im Ösophaguslumen und durch mehrere Erfassungspunkte gleichzeitig die Flüssigkeitspassage-Ereignisse im Lumen (Zerbib 2005; Pehl et al. 2012). Demzufolge kann man mit dieser Technik zwischen sauren, nichtsauren und schwach-sauren Refluxepisoden unterscheiden und damit eine weitere Differenzierung durchführen (Zerbib 2005; Pehl et al. 2012).
Einige Autoren halten es für wichtig, bei der Auswertung der Impedanz-pH-Metrie auch die Korrelation der empfundenen Symptome mit den tatsächlichen Refluxepisoden zu evaluieren (Leers 2018; Pehl et al. 2012). Zur Quantifizierung der Korrelation zwischen Refluxepisoden und Symptomen werden zwei wesentliche Indizes angegeben: der Symptomindex (SI) und die Symptom(Reflux)-Wahrscheinlichkeits-Assoziation („symptom association probability“ – SAP) (Leers 2018). Die Compliance vieler Patienten reicht allerdings nicht immer aus, um eine optimale Koordination zwischen Symptomereignis und Eingabe sinnvoll zu gestalten.
Radiografie
Die Radiografiemethoden entweder als Ösophagus-Barium-Sandwich oder als dynamische Videoradiografie zur detaillierten Erfassung und Beurteilung des Schluckvorgangs, der Cardiapassage und der Magenentleerung sind von großer Bedeutung bei Refluxpatienten, die vor einer Operationsindikation stehen und/oder an Dysphagie leiden (Fuchs et al. 2014; Leers 2018). Der Ösophagus-Breischluck, am besten als Barium-Sandwich, erlaubt eine anatomische und funktionelle Darstellung der Speiseröhre. Die Stärke der Methode liegt in der guten Darstellbarkeit von Divertikeln, Hernien und Stenose (Leers 2018; Pan et al. 2003; Marini et al. 2017). Er erlaubt zudem die Differenzierung einer axialen von einer paraösophagealen Hernie und die Beurteilung der Länge des Ösophagus hinsichtlich eines „short esophagus“ bei großen Hernien.
Laryngopharyngeale ph-Metrie
In speziellen Fällen kann eine pharyngeale 24-h-ph-Metrie zusätzliche Informationen zum Refluxgeschehen geben. Diese Untersuchung sollte aber niemals allein durchgeführt werden, da der prognostische Wert bislang noch nicht geklärt ist (Fuchs et al. 2018).
Therapieziele
Bei der Refluxkrankheit sind die Therapieziele gut dokumentiert (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023). Die Symptomkontrolle und damit die langfristige Verbesserung der Lebensqualität auf ein normales Niveau ist das wesentliche Ziel (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023). Bitter ist die Tatsache, dass zwischen der Stärke und der Häufigkeit der Symptome auf der einen Seite und den messbaren, objektiven Kriterien wie Säureexposition und Präsenz einer Ösophagitis kaum ein Zusammenhang besteht. Die Abheilung der sichtbaren Schleimhautschäden in der Speiseröhre ist ein weiteres Ziel, besonders für schwere Schäden wie Los Angeles C und D. Vordergründiges Ziel bleibt aber die Reduktion oder Beseitigung der Symptome (Gyawali et al. 2018). Deswegen ist nach erfolgter Remission, meistens durch medikamentöse Therapie, der Erhalt der Remission das erklärte Ziel. Hierbei werden gerade bei der konservativen Langzeitbehandlung vielfach Kompromisse mit Duldung der Persistenz einer niedriggradigen Ösophagitis eingegangen. Jedoch kommt es bei etwa einem Viertel der Patienten mit chronischer Refluxkrankheit zur Progression (Labenz et al. 2018; Malfertheiner et al. 2012; Fuchs et al. 2021a). Der progressive Verlauf der Krankheit sollte auf jeden Fall diagnostisch und therapeutisch begleitet werden, denn über die Barrett-Ösophagus-Entwicklung kann es zu intraepithelialen Neoplasien und Karzinom kommen (Labenz et al. 2018; Sharma 2022).
Indikationsstellung und Therapiealternativen (konservativ und interventionell)
Indikation zur operativen Therapie
Bei der Refluxkrankheit besteht bis auf wenige Ausnahmen kein Grund einer sofortigen oder frühelektiven Operation (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023). Die Refluxkrankheit ist eine chronische und gutartige Funktionsstörung im oberen Gastrointestinaltrakt und sollte immer erst nach Diagnostik konservativ und medikamentös behandelt werden. Die medikamentöse Therapie ist bei der übergroßen Mehrzahl der Patienten sehr erfolgreich (Malfertheiner et al. 2012; Mukhtar et al. 2022). Die wenigen Ausnahmen zur sofortigen chirurgischen Intervention betreffen Refluxkranke mit großen Hiatushernien, die in sehr seltenen Fällen Blutungen, einen Volvulus oder eine Inkarzeration im Thorax entwickeln können (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023). Grundsätzlich kann die laparoskopische Fundoplikatio als Alternative zur medikamentösen Therapie aber bei der Behandlung der GERD in Betracht gezogen werden (Madisch et al. 2023).
Refluxkranke entwickeln die Erkrankung mit anatomischen und funktionellen Veränderungen meistens über mehrere Jahre (Fuchs 2020; Labenz et al. 2018; Malfertheiner et al. 2012; Fuchs et al. 2021a). Individuell abhängig ist dann der Leidensdruck und der damit verbundene erste Arztkontakt sowie der Zeitpunkt der Diagnosestellung. Danach schließt sich eine Phase der konservativen und medikamentösen Therapie an. Bei entsprechendem Leidensdruck und Zeichen eines Versagens der medikamentösen Therapie wird irgendwann in Abhängigkeit von der Einstellung des behandelnden Mediziners die chirurgische Option völlig ausgeschlossen oder angesprochen. Oft genug ergreifen die Patienten selbst die Initiative, um an relevante Informationen über Therapiealternativen zu gelangen.
Wenn korrekt selektiert nach adäquater Vordiagnostik, kann die operative Therapie der Refluxkrankheit ebenfalls sehr erfolgreich sein (Dallemagne et al. 2006; Zaninotto et al. 2007; Singhal et al. 2018; Spechler et al. 2019; Fuchs et al. 2021c). In einer Untersuchung einer großen Kohorte mit Refluxpatienten war die Anamnesedauer vor der erstmaligen Vorstellung in einem chirurgischen Zentrum für Refluxkrankheit 5,6 Jahre (Bereich 1–30) (Fuchs et al. 2021c). Umgekehrt sollte kein Patient operiert werden, der nicht eine korrekte, optimal dosierte medikamentöse Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) über einen adäquaten Zeitraum von 6–12 Monaten erhalten hat, um die Effekte dieser sehr effektiven Therapie kennenzulernen (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023). Bei der Indikationsstellung zur operativen Behandlung muss das Ziel eine optimale Selektion der Patienten sein, die von ihrer Anamnese, der individuellen Konstellation, ihrem klinischen, funktionellen und psychischen Status eine hohe Wahrscheinlichkeit haben, ein gutes postoperatives Ergebnis bei technisch korrekt durchgeführter Operation erreichen zu können (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023).
Um diese Selektion optimal durchzuführen, bedarf es der klinischen Erfahrung des Chirurgen, der die Selektion verantwortlich durchführt, der detaillierten Anamnese, der umfassenden Differenzialdiagnostik mit anatomischen und funktionellen validierten Parametern (Endoskopie, HRM, Impedanz-pH-Metrie, Radiografie) und gegebenenfalls weiteren ergänzenden Untersuchungen wie Magenentleerungsuntersuchungen, einer quantitativen Erfassung der Lebensqualität und anderen psychodiagnostischen Instrumenten (Leers 2018).
Mehrere große Kohortenstudien zeigen gute bis sehr gute Ergebnisse für die laparoskopischen Antirefluxoperationen bei konsequenter Einhaltung dieser Selektionskriterien (Pan et al. 2003; Marini et al. 2017). Diese sorgfältige Art der Vorbereitung einer Indikationsstellung zur Antirefluxoperation wird in vielen Leitlinien gefordert (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023). Sehr zum Leidwesen der betroffenen Patienten und verantwortungsbewusster Ärzte wird diese Vorbereitung immer noch nicht adäquat von den Kostenträgern vergütet, sodass dies Vorbereitung vielfach nicht durchgeführt wird.
Wenn Patienten über eine jahrelange Anamnese mit typischen Refluxsymptomen, (echtem) Sodbrennen und Regurgitation klagen, wenn eine endoskopisch klar nachweisbare Ösophagitis besteht, meistens trotz vorangegangener PPI-Therapie, wenn eine anatomische Verschiebung des Magens in das Mediastinum (Hiatushernie) vorliegt, wenn sich eine Verbesserung der säureassoziierten Symptome nach PPI-Gabe zeigt, wenn eine pathologische ösophageale Säureexposition nachgewiesen werden kann und sogar die Refluxepisoden mit den Symptomepisoden korrelieren („symptom association probability“, SAP), wenn sich eine Persistenz nicht-äureassoziierter Symptome wie Speiseregurgitation entwickelt hat, wenn sich eine funktionelle Schwäche der Antirefluxbarriere (HRM) nachweisen lässt und wenn die gemessene Lebensqualität der Patienten schrittweise abnimmt, dann sind diese Patienten in aller Regel gute Kandidaten für eine laparoskopische Antirefluxoperation und haben eine hohe Wahrscheinlichkeit eines guten postoperativen Ergebnisses (Dallemagne et al. 2006; Zaninotto et al. 2007; Singhal et al. 2018; Spechler et al. 2019; Fuchs et al. 2021c). Wenn ein Teil der Kriterien nicht zutrifft oder einige Untersuchungsergebnisse widersprüchliche Resultate zeigen, dann sollte der Chirurg kritisch überprüfen, was dieser möglichen Diskrepanz der Daten zugrunde liegt.
Besondere Sorgfalt erfordern Indikationsstellungen bei besonderen Situationen. Einige Studien mit unterschiedlichen Definitionen der Peristaltikstörung haben gezeigt, dass bei Ösophagusmotilitätsstörungen sowohl eine Vollmanschette als auch eine Teilmanschette durchgeführt werden kann (Fuchs et al. 2014; Wong et al. 2022; Nikolic et al. 2020). Bei einer aperistaltischen Speiseröhre sollte die Indikation für eine Vollmanschette sehr kritisch gesehen werden (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023). Patienten mit Zeichen einer möglichen Magenentleerungsstörung wie chronischer Übelkeit und wiederholtem Erbrechen sollten einer quantitativen Messung der Magenentleerung (Magenentleerungsszintigrafie, Magenentleerungsradiografie mit Barium-Sandwich) unterzogen werden.
Therapiealternativen
Die große Mehrzahl der Patienten mit Refluxkrankheit kann bestens mit den modernen PPI sehr effektiv behandelt werden (Yadlapati et al. 2022). Vorher sollten die Patienten auch andere konservative Maßnahmen wie Nahrungsumstellung, mehr körperliche Aktivität und Verzicht auf säurestimulierende Speisen und Getränke ergreifen, um eine Verbesserung ihrer Symptome zu erzielen.
Als Alternative zur Indikationsstellung zu einer Antirefluxoperation können die endoskopischen Antirefluxtherapien diskutiert werden. Eine Vielzahl von verschiedenen Techniken wurde in den letzten 20 Jahren auf den Markt gebracht (Wannhoff und Caca 2020; Ajmera et al. 2022). Die meisten Techniken wurden wegen mangelnder Effektivität oder wegen zu vieler Komplikationen wieder verlassen und die entsprechenden Firmen verschwanden vom Markt. Einige wenige Methoden halten sich in einigen Zentren, auch wenn die Studienlage sehr begrenzt ist (Ajmera et al. 2022; Weitzendorfer et al. 2018). Beispielhaft kann hier die Plicator-Technik angeführt werden, die einige gute Studienergebnisse aufweist (Weitzendorfer et al. 2018). Bei den endoskopischen Techniken handelt es sich um einen intraluminalen Zugang, was bedeutet, dass eine äußere Dissektion von Gewebe am Hiatus und der Cardia nicht möglich ist. Somit ist eine korrekte Dissektion des Hiatus nicht möglich, weswegen Patienten mit einer Hiatushernie schlechtere Resultate nach endoskopischen Antirefluxtherapien aufzeigen.
Verfahrenswahl und präoperative Planung
Die laparoskopische Fundoplikatio ist das Standardverfahren bei der chirurgischen Behandlung der Refluxkrankheit (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023). Hierbei lassen sich verschiedene Varianten der Fundoplikatio anwenden wie die Vollmanschette (360-Manschette; Nissen-Fundoplikatio) oder Teilmanschetten (posteriore Hemifundoplikatio nach Toupet, anteriore Hemifundoplikatio nach Dor oder nach Watson) (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023; Dallemagne et al. 2006; Zaninotto et al. 2007; Singhal et al. 2018; Spechler et al. 2019; Fuchs et al. 2021c). Darüber hinaus kann man die verschiedenen Pexie-Verfahren anführen, deren schwache Wirkung in verschiedenen Studien bereits vor Jahrzehnten nachgewiesen wurde, die jedoch von einigen Autoren immer wieder in die Diskussion gebracht werden (Fuchs et al. 2014).
In den letzten Jahrzehnten der Etablierung der minimalinvasiven Operationstechniken haben sich die laparoskopische Nissen-Fundoplikatio und die posteriore Hemifundoplikatio nach Toupet als die Standardverfahren etabliert und werden weltweit am häufigsten eingesetzt (Fuchs et al. 2014, 2021c; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023; Dallemagne et al. 2006; Zaninotto et al. 2007; Singhal et al. 2018; Spechler et al. 2019). Folgt man der Evidenz in der Literatur, so gibt es mehrere Metaanalysen, die einen Vorteil für die Toupet-Teilmanschette aufzeigen, weil die Nebenwirkungsrate nach Nissen in diesen randomisierten Vergleichsstudien und auch die notwendige Revisionsoperationsrate signifikant höher ist als die in der Toupet-Gruppe (Catarci et al. 2004; Davis et al. 2010; Fein und Seyfried 2010; Broeders et al. 2010; Markar et al. 2022). Dem kann man entgegenhalten, dass einige randomisierte Vergleichsstudien eine ungewöhnlich hohe Rate an Revisionsoperationen nach Nissen aufzeigen, was den Gedanken nahelegt, dass die Operateure in dieser Gruppe keine ausreichende Erfahrung mit der Nissen-Fundoplikatio aufwiesen. Es sei darauf hingewiesen, dass die Ergebnisse von Kohortenstudien mit der laparoskopischen Nissen-Fundoplikatio aus High-Volume-Zentren ein vielfach besseres Ergebnis produzieren, verglichen mit den Ergebnissen in Metaanalysen (Dallemagne et al. 2006; Zaninotto et al. 2007; Singhal et al. 2018; Spechler et al. 2019; Fuchs et al. 2021c). Bei der Gesamtschau der Datenlage ist es den nationalen und internationalen Leitlinien-Kommissionen schwergefallen, hier eine klare Empfehlung abzugeben, und deswegen wurde empfohlen, dass jeder Chirurg die Technik der Fundoplikatio für die Patienten wählen sollte, mit der die größte Erfahrung besteht (Fuchs et al. 2014; Slater et al. 2021; Madisch et al. 2023).
In den letzten Jahren kamen einige neuere laparoskopische Antirefluxtechniken auf den Markt, bei denen ein Implantat eingebaut werden musste, das von einer Firma vertrieben und mit entsprechendem Marketing-Aufwand beworben wurde und wird (Bonavina et al. 2021; Stephan et al. 2022). Hierzu zählen das LINX® Implantat (auch MSA: Magnetic Sphincter Augmentation“) (Ethicon Deutschland GmbH, Norderstedt), die Endostim®-Elektroden- und Stimulator-Implantation (Endostim Inc, USA) und neuerlich Reflux-Stop™ (Implantica™, Zug, Schweiz) (Bonavina et al. 2021; Stephan et al. 2022). Noch gibt es wenig Daten zum Reflux-Stop-System. Das LINX®-Implantat wurde bereits weltweit gut etabliert und in Studien wurde eine suffiziente Wirkung nachgewiesen (Bonavina et al. 2021). Die Entscheidung, dieses System den laparoskopischen Fundoplikatio-Techniken vorzuziehen, ist eine Sache des betreffenden Chirurgen, denn ein gravierender Vorteil lässt sich durch Studiendaten bisher nicht belegen (Bonavina et al. 2021).
Die präoperative Planung sollte in allen Fällen eine Fallkonferenz beinhalten, wo kritisch über die Befunde der präoperativen Diagnostik am besten interdisziplinär diskutiert wird und dann eine gemeinsame Entscheidung in einem Refluxboard getroffen wird. Danach sollten die Patienten über die Befunde informiert und ihnen der Weg zur Indikationsstellung mit Begründung erklärt werden, um für die Indikationsentscheidung Verständnis zu erreichen. Darüber hinaus sollten alle Problempunkte oder besondere Risiken wie z. B. Dysphagie bei einer dokumentierten Motilitätsstörung angesprochen werden. Dies erleichtert das postoperative Gespräch, falls es wirklich zu einer Problematik kommt.
Operationstechnik
Unabhängig von der Wahl einer Vollmanschette oder Teilmanschette sind bei der laparoskopischen Fundoplikatio eine Reihe von wichtigen Dingen einzuhalten, wenn man ein gutes funktionelles Ergebnis erreichen will und auch gewillt ist, die Informationen aus den Berichten mit diesen Operationsverfahren zu akzeptieren und zu beachten (Dallemagne et al. 2006; Zaninotto et al. 2007; Singhal et al. 2018; Spechler et al. 2019; Fuchs et al. 2021c).
Ein erster Schritt ist die sorgfältige Dissektion der Cardia und des Hiatus. Der zweite Schritt ist die adäquate Mobilisierung des Ösophagus im Mediastinum zur spannungsfreien Positionierung des ÖGÜ unter dem Hiatus. Der dritte Schritt ist die Einengung des Hiatus auf die adäquate Weite um den Ösophagus. Der vierte Schritt ist die Anpassung der Manschette um den ÖGÜ für ein optimales, funktionelles Ergebnis. Das bedeutet, dass die Manschette gleichzeitig eine suffiziente Refluxverhütung durch die Verstärkung des schwachen ÖGÜ bewirken muss und dabei trotzdem eine gute Passagefunktion der Cardia sowie eine gute postprandiale Fundus- und Magenfunktion zur Füllung und Entleerung des Magens erhalten bleibt.
Die detaillierte Operationstechnik richtet sich beim Standardvorgehen nach den Prinzipien der „short-floppy technique“ (Abb. 1). Der Patient wird nach den entsprechenden Vorbereitungen auf dem Operationstisch in eine schräge 30-Grad „french position“ gebracht und 5 Trokare werden in das Abdomen eingeführt, um die laparoskopische Fundoplikatio durchzuführen. Initial sollte der Magen und die Region der Cardia genau inspiziert werden. Die Weite des Hiatus und die Größe der Hiatushernie werden evaluiert, um eine erste Einschätzung der Mobilität der Speiseröhre zu gewinnen bezüglich möglicher Schwierigkeiten durch einen „short esophagus“.
Abb. 1
Laparoskopische Fundoplicatio nach Nissen
×
Im ersten Schritt wird der Fundus am oberen Pol der Milz mobilisiert. Hierzu wird mit einem Energieschneideinstrument das gastrolienale Band durchtrennt, um in der Tiefe an die Gewebeverbindungen zwischen posteriorem Funduslappen und dem Retroperitoneum zu gelangen. Diese Verbindungen limitieren die Fundusbeweglichkeit und sollten deswegen durchtrennt werden. Insbesondere ist es wichtig, den linken Zwerchfellschenkel vollständig frei zu präparieren. Dies ist später von Bedeutung, um dem Fundus nach der Anlage einer Fundusmanschette eine freie, optimale Beweglichkeit um die Cardia zu ermöglichen, was wiederum für eine gute Sphinkter- und Schluckfunktion sowie für eine gute postprandiale Füll- und Entleerungsfunktion des Fundus notwendig ist. Vom linken Zwerchfellschenkel gelangt man leicht in das untere Mediastinum und kann die Dissektion des Bruchsackes beginnen.
Danach wird die Region des rechten Zwerchfellschenkels präpariert. Die Pars flaccida wird am Leberrand cranial subphrenisch inzidiert und die Dissektion am Hiatusbogen cranial bis zum Präparationsgebiet auf der linken Seite der Cardia weitergeführt. Um die Vagusstämme und den Ösophagus maximal zu schonen, wird der mediale Peritonealrand des rechten Crus von cranial nach caudal durchtrennt bis zum Ligamentum arcuatum. Man bleibt dabei strikt am Rand des Zwerchfellschenkels, weil man so in keinem Fall weder dem Ösophagus noch dem Vagus Schaden zufügen kann. Die Leber wird derweil mit einem Retraktor nach rechts (Patientenseite) gehalten, um eine optimale Exposition der Cardiaregion zu erreichen. Am rechten Zwerchfellrand wird auch in das untere Mediastinum eingegangen und der gesamte Bruchsack freipräpariert und nach caudal gezogen. Er sollte vollständig entfernt werden, um spätere Gleitlager für eine Migration und die damit verbundenen Rezidive zu vermeiden.
Das Ergebnis dieser Dissektion im Hiatus und im Mediastinum von lateral nach medial sind der Ösophagus und die Vagusstämme in der Mitte des Präparationsfeldes, die dadurch geschont werden können. Ist der Hiatus freipräpariert und der Ösophagus identifiziert und im unteren Teil mobilisiert, muss er über das retroösophageale Fenster mit einer Kompresse angeschlungen und nach caudal gezogen werden. Die Nn. vagi sind anatomisch sehr konstant am distalen Ösophagus anterior und posterior, sodass sie bei vorsichtiger Präparation immer gefunden werden und am besten innerhalb der Schlinge am Ösophagus belassen und so sicher geschont werden können.
Jetzt kann bei angeschlungener Speiseröhre der Status der Ösophaguslänge im Mediastinum gut beurteilt werden. Die Cardia wird genau identifiziert. Wenn dies von außen nicht gut möglich ist, sollte eine intraoperative Endoskopie erfolgen und diese Lokalisation erreicht werden. Nun wird überprüft, wieviel cm der ÖGÜ bei entspannter Lage (der Zug am angeschlungenen Ösophagus wird vollkommen entspannt) unterhalb des Hiatusbogens zu liegen kommt. Dieser Abstand sollte mindestens 3 cm betragen. Wenn dieser Abstand weniger als 3 cm beträgt, muss der Ösophagus weiter im unteren und mittleren Mediastinum mobilisiert werden. Dies geschieht im Wechsel teils stumpf, teils scharf unter Schonung der Vagusnerven. Das Ziel muss eine spannungsfreie Position des ÖGÜ im Abdomen sein. Dies wiederum sichert eine gute postoperative Funktion der Fundoplikatio.
Nach der ausreichenden Mobilisierung des Ösophagus kann die Hiatoplastik angelegt werden. Durch 1–3 Doppelstiche mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial können die Zwerchfellschenkel posterior approximiert werden. Hierbei sollte die hintere Hiatoplastik nicht dazu führen, dass der Ösophagus durch zu viele posteriore Nähte einen Knick nach ventral bildet, der zu Dysphagie führen kann. Es ist sinnvoll, gegebenenfalls zusätzlich eine vordere Hiatoplastik zu ergänzen. Die gegenwärtig häufig verwendeten Netzimplantate können hier auch eingesetzt werden, sollten jedoch wegen der möglichen Komplikationen auf Einzelfälle beschränkt bleiben.
Von der optimalen Formung, Anpassung und Positionierung der Manschette hängt das langfristige funktionelle Ergebnis dieser Operation stark ab. Deswegen sollte dafür Sorgfalt und Zeit investiert werden. Die Manschette soll kurz, locker und symmetrisch sein, um während und nach den Mahlzeiten eine optimale Fundusakkomodation zu ermöglichen. Bei ausreichender Freiheit des Fundus wird der hintere Funduslappen identifiziert und mit einer Fasszange gegriffen und dorsal durch das „retroösophageale Fenster“ auf die rechte Seite der Speiseröhre gezogen. Auf der rechten Seite übernimmt eine zweite Fasszange den hinteren Funduslappen und sichert ihn, während die andere Fasszange den vorderen korrespondierenden Funduslappen fassen kann und so die korrekte Formung und Anpassung der Manschette möglich gemacht wird (Abb. 2).
Abb. 2
Formung und Anpassung der Fundus-Manschette
×
Nach Anpassung der Manschette sollte ein Schlundrohr mit 12–18 mm Durchmesser zur Kalibrierung der Cardia und der Manschette in den Magen eingebracht werden. Der Bougie sollte unter visueller Kontrolle sowohl des Chirurgen, der beide Funduslappen weiterhin mit Fasszangen hält und die Spannung kontrolliert, als auch durch den vorschiebenden Anästhesisten oder Assistenten mit großer Vorsicht vorgeschoben werden, um Läsionen und Perforationen zu vermeiden. Lässt sich der Bougie nicht vorschieben, sollte, falls noch nicht geschehen, eine endoskopische Abklärung intraoperativ erfolgen.
Die Fundoplikatio-Nähte sollten bei liegendem Bougie erfolgen, um sicherzugehen, dass die Nähte die Cardia nicht einengen. An dieser Stelle trennen sich nun die Operationsschritte von Vollmanschette und Teilmanschette. Bei der Nissen-Fundoplikatio oder Vollmanschette werden beide Funduslappen durch Naht vereinigt und häufig die Naht zusätzlich durch die Ösophaguswand geführt. Bei der Nissen-DeMeester-Sandwich-Technik werden bei der einen U-Naht sogenannte „Pledgets“ (Nahtwiderlagerscheibchen) verwendet (Catarci et al. 2004). Der Vorteil der einen U-Naht nach der DeMeester-Technik ist die klare Schonung des anterioren Vagusastes während der gesamten Naht, weil auch der Rückstich unter Sicht durchgeführt wird. Alternativ können auch 2–3 Einzelnähte vorgenommen werden.
Bei der posterioren Hemifundoplikatio nach Toupet wird nach der Hiatoplastik die Fixierung des hinteren Funduslappens am rechten Zwerchfellschenkel und/oder am Ligamentum arcuatum vorgenommen. Diese Naht zieht und fixiert den hinteren Funduslappen auf der rechten Seite des Ösophagus und nimmt auf diese Weise die Spannung aus den Fixierungsnähten des hinteren Funduslappens an der weichen Ösophaguswand. Beim Toupet werden die beiden Funduslappen, der hintere an der rechten Seite der Ösophaguswand und der vordere an der linken Seite der Ösophaguswand, mit jeweils 3 Nähten mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial vernäht und fixiert.
Intra- und postoperative Komplikationen
Die intraoperativen Komplikationen werden wie bei vielen chirurgischen Eingriffen in sehr unterschiedlicher Inzidenz berichtet. Grundsätzlich gilt die Fundoplikatio als sichere Alternative zur Behandlung der GERD. In randomisierten Studien und Metaanalysen liegt die Komplikationsrate bei bis zu 18 % (Catarci et al. 2004; Davis et al. 2010; Fein und Seyfried 2010; Broeders et al. 2010; Markar et al. 2022). Tab. 1 demonstriert eine Übersicht über die verschiedenen Studienresultate (Singhal et al. 2018; Fuchs et al. 2021c; Park et al. 2018; Håkanson et al. 2019; Hopkins et al. 2020).
Tab. 1
Übersicht der Ergebnisse von großen fallkontrollierten Studien aus High-Volume-Zentren
MSA Magnetic Sphincter Augmentation, QoL Quality of Life, TIF Transoral Incisionless Fundoplication.
Postoperatives Management
Das postoperative Management bei Patienten nach laparoskopischer Fundoplikatio ist recht einfach. Die meisten Patienten haben nach einem primären Eingriff relative wenig Schmerzen an den Trokareinstichstellen und an den Schultern aufgrund der Zwerchfelldehnung während des Pneumoperitoneums, was gelegentlich 3 Tage bis zum Abklingen benötigt.
Die Patienten können bereits am Abend der Operation kleine Mengen breiig essen und frei trinken. Am ersten postoperativen Tag ist freies Trinken und Schonkost erlaubt. Es wird den Patienten geraten, umherzulaufen und die Trinkmenge nach Gefühl zu einzurichten und bei dem Aufkommen von Übelkeit eher abzuwarten. Wir empfehlen keine feste Nahrung, um ein mögliches Erbrechen, Würgen und/oder Regurgitationen innerhalb der Speiseröhre zu verhindern, denn dies ist einerseits ein „Negativerlebnis“ für die Patienten und andererseits belastet es die frischen Nähte am Hiatus und in der Fundoplikatio. Dies ist jedoch in den wenigsten Fällen notwendig. In Abhängigkeit von der Schluckfähigkeit und der Schmerzen kann eine Entlassung am 2. oder 3. postoperativen Tag erfolgen.
Nach der Entlassung sollte man den Patienten empfehlen, das Volumen bei der Nahrungsaufnahme langsam zu steigern. Es sollte deutlich gemacht werden, dass die inneren Wunden 6 Wochen benötigen, bis sie einigermaßen ausgeheilt sind und das innere Gewebe wieder weich und geschmeidig wird. Darüber hinaus sollten die Patienten sich in den ersten 4 Wochen auf keinen Fall nach einer Mahlzeit flach hinlegen und z. B. einen Mittagschlaf halten. Das Gewebe im Operationsbereich hat noch keine belastbaren Narben gebildet, um den erheblichen postprandialen intraabdominalen Druck auszuhalten. Deswegen sollte durch eine aufrechte Körperhaltung nach den Mahlzeiten die Hiatusregion, soweit es möglich ist, entlastet werden.
Gibt es innerhalb der ersten 3 Tage besondere Schmerzereignisse oder fühlen sich die Patienten schlecht und wollen nicht aufstehen, ist das sehr ungewöhnlich für diese Operation und eine weiterführende Diagnostik sollte erfolgen. Eine frühe Endoskopie gibt Aufschluss über die lokale Situation in der Speiseröhre oder im Magen. Laboruntersuchungen und eine Computertomografie liefern weitere Erkenntnisse. Komplikationen sind jedoch die absolute Ausnahme.
Die problematischste Komplikation ist eine frühe Migration des Magens in das Mediastinum und den Thorax. Dies kann entweder nach einer schwierigen Narkoseausleitung mit viel Würgen und Husten oder einer akzidentellen Verletzung der Pleura auftreten. Wichtig ist, dass man bei heftigen thorakalen und epigastrischen Schmerzen und gegebenenfalls Luftnot daran denken muss. Nachblutungen, Infektionen und Probleme mit einem Pneumothorax sind sehr selten.
Ergebnisse
Die Ergebnisse der laparoskopischen Antirefluxchirurgie sowohl der Fundoplikatio-Verfahren als auch der sogenannten limitierten Augmentationsverfahren sind in Tab. 1 und 2 zusammengefasst, wobei nur größere Serien mit mehreren hundert Patienten zur Übersicht dargestellt werden (Singhal et al. 2018; Fuchs et al. 2021c; Park et al. 2018; Håkanson et al. 2019; Hopkins et al. 2020). Es zeigen sich gute Resultate für die Fundoplikatio bei entsprechender Erfahrung sowie ebenfalls gute Ergebnisse für die MSA (Magnetic Sphincter Augmentation“). Die Fundoplicatio gilt als sichere und komplikationsarme Alternative zur Behandlung der GERD und soll als operative Therapie der ersten Wahl gewählt werden (Leitlinie). Die Versorgung mittels MSA kann bei exakter Indikationsstellung in Erwägung gezogen werden (Leitlinie).
Tab. 2
Übersicht der Ergebnisse von Vergleichsstudien, Multicenter-Studien und Metaanalysen
MSA Magnetic Sphincter Augmentation, MUSE Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler, PPI Protonenpumpeninhibitoren, TIF Transoral Incisionless Fundoplication.
Die Entscheidung für das spezifische Verfahren muss vom Operateur getroffen werden und sollte sich nach den individuellen Gegebenheiten der Patienten richten sowie nach dem Erfahrungsstand des behandelnden Teams.
Lebensqualitätsergebnisse liegen reichlich vor und zeigen erneut bei guter Patientenselektion, korrekter Technik und entsprechender Erfahrung des Teams gute Resultate in nahezu 90 % der operierten Patienten (Dallemagne et al. 2006; Zaninotto et al. 2007; Singhal et al. 2018; Spechler et al. 2019; Fuchs et al. 2021c).
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