Prinzipien und Ziele der bariatrischen Chirurgie

Adipositas kann heute als epidemische Krankheit bezeichnet werden. Lag im Jahr 1975 die weltweite Prävalenz der Adipositas bei Männern mit einem BMI >30 kg/m² noch bei 3,2 %, steigerte sich diese bis 2014 auf 10,8 %, bzw. bei Frauen von 6,4 % auf 14,9 % (NCD-RisC 2016). Auch in Europa lässt sich dieser Trend deutlich darstellen, mit einer Gesamtrate adipöser Männer mit 21,5 % und Frauen mit 24,5 % (Yumuk et al. 2015) im Jahr 2015. Gerade in Hinblick auf adipositasassoziierte Begleiterkrankungen stellt ein BMI >30 kg/m² ein deutlicher Risikofaktor für Diabetes mellitus (Bell et al. 2014) und die koronare Herzerkrankung (Mongraw-Chaffin et al. 2015) dar.

Die Pathophysiologie der Adipositas ist komplex und weitgehend nur wenig verstanden. Als unstrittig werden jedoch mangelnde Bewegung sowie die vermehrte Zufuhr von hyperenergetischen Nährstoffen angesehen. Dies lässt sich nicht zuletzt aus dem Positionspapier der Welt Gesundheitsorganisation (WHO) „Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health“ (WHO 2004) herauslesen. Jedoch zeigen neuere Studien, dass eine nicht zu vernachlässigende hereditäre Komponente mitverantwortlich für Adipositas und metabolische Begleiterkrankungen ist (Locke et al. 2015)

Auch heute kann konstatiert werden, dass die Chirurgie der Adipositas ein effektives Mittel zur Gewichtsreduktion darstellt, gerade in Anbetracht fehlender medikamentöser und langfristig effektiver lebensstilverändernder Therapieoptionen (Chang et al. 2014).

Schon in den 1950er-Jahren wurden ersten Beschreibungen bariatrischer Verfahren veröffentlicht. Seitdem wurden diese Techniken immer weiterentwickelt, nicht zuletzt durch den Einsatz neuer Technologien. So stellt beispielsweise der laparoskopische Zugang den Goldstandard in der Adipositaschirurgie dar. Dabei konnten große Erfolge, nicht nur in Bezug auf die Gewichtsreduktion erzielt werden, auch in Hinblick auf das metabolische Gleichgewicht sowie nicht zuletzt der Patientensicherheit.

Adipositas ist allgemein definiert als eine über das normale Maß hinausgehende Vermehrung des Körperfettes. Berechnungsgrundlage hierfür ist der sogenannte Body Mass Index (BMI). Dieser ist der Quotient aus dem Körpergewicht und der Körpergröße in Metern zum Quadrat (kg/m²). Die WHO klassifiziert die Unter-, Normal- und Übergewichtigkeit bei Erwachsenen wie folgend: BMI <18,5 kg/m² als Untergewicht, BMI zwischen 18,5 und 25 kg/m² als Normalgewicht, BMI zwischen 25 und 30 kg/m² als Übergewicht, BMI >30 kg/m² als Adipositas (WHO 2000).

Bariatrische Operationen können in folgende wesentliche Gruppen aufgeteilt werden (s. auch Tab. 1):

Auch wenn die pathophysiologischen Zusammenhänge wischen Adipositas und adipositasassoziierten Erkrankungen nicht eindeutig geklärt sind, gibt es doch anerkannte und zusammenhängende Komorbiditäten, welche sich aus dem krankhaften Übergewicht ergeben.

Hierzu zählt unter anderem die Störung des Kohlenhydratstoffwechsels. Ein erhöhter BMI ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung eines Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM). Dabei geht die bei adipösen Patienten erhöhte Körperfettmasse, v. a. das vermehrte viszerale Fett, mit einer Insulinresistenz einher und begünstig dadurch die Entwicklung eines Diabetes. Ein Großteil der T2DM-Fälle sind auf Adipositas zurückzuführen (Gregg et al. 2007). Auch der Zusammenhang zwischen einer Dyslipoproteinämie und der Adipositas wurde schon 1999 in der PROCAM-Studie (Schulte et al. 1999) belegt. Insbesondere kommt es dabei zu einer Erhöhung von Triglyzeriden und Erniedrigung des HDL-Cholesterins. Des Weiteren zählen Hyperurikämie, Störung der Hämostase und eine chronische Inflammation zu den adipositasassoziierten Begleiterkrankungen.

Ebenfalls anerkannt und relevant, nicht nur für das perioperative Risiko, sind kardiovaskuläre Erkrankungen. Hierzu zählen die Hypertonie sowie die koronare Herzkrankheit (KHK). Dabei besteht vielmehr ein Zusammenhang mit der Ausprägung des viszeralen Fettgewebes als mit dem BMI (Canoy et al. 2007). Adipöse Patienten entwickeln bei vorbestehender KHK zudem häufiger eine Herzinsuffizienz. Zu den weiteren Beispielen kardiovaskulärer Begleiterkrankungen zählen Vorhofflimmern sowie ischämische und hämorrhagische Insulte.

Zu den pulmonalen Begleiterkrankungen zählen vor allem das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS). Dabei besteht ein linearer Zusammenhang zwischen der BMI und dem Schweregrad der pulmonalen Einschränkung.

Gastrointestinale Erkrankungen sind ebenfalls weit verbreitet. Zu ihnen zählen unter anderem der Gastroösophagealer Reflux (Eslick 2012) und die Fettleber (Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD). Bei Letzterer konnte gezeigt werden, dass bariatrische Operationen eine vollständige Rückbildung der NAFLD bei adipösen Patienten bedingen kann (Lee et al. 2019a). Auch das Auftreten maligner Erkrankungen ist mit Adipositas assoziiert. Dong et al. konnten 2017 in einer Metaanalyse zeigen, dass Bauchumfang und das Verhältnis von Taille zu Hüfte mit einem höheren Risiko für kolorektale Karzinome einhergeht (Dong et al. 2017). Gleiches konnte beispielsweise auch für gastroösophageale Karzinome (Du et al. 2017) und das Pankreaskarzinom gefunden werden (Carreras-Torres et al. 2017). Weitere Begleiterkrankungen sind hormonelle Störungen, degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates, Erkrankungen des Urogenitaltraktes sowie psychiatrisch-neurologische Erkrankungen.

Das hauptsächliche Therapieziel besteht darin, durch eine langfristige Gewichtsreduktion und Reduktion der Fettmasse adipositasassoziierte Begleit- und Folgeerkrankungen zu behandeln oder zu verhindern. Damit verbunden ist eine Verbesserung der Risikofaktoren, eine Verminderung des Rikos vorzeitiger Sterblichkeit, Erhalt oder Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit und Verhinderung einer vorzeitigen Berentung und nicht zuletzt eine Verbesserung der Lebensqualität.

Grundsätzlich sollte adipösen Patienten vor oder neben einer bariatrischen Operation konservative Behandlungsmethoden angeboten werden (Deutsche Adipositas-Gesellschaft 2014). Als Grundpfeiler der Gewichtsreduktion wird die eigene Lebensstiländerung in Form von Ernährungsumstellung, vermehrter Bewegung und Verhaltensmodifikation genannt.

Zur Gewichtsreduktion wird zunächst eine Reduktionskost mit einem täglichen Energiedefizit von ca. 500 kcal/Tag angestrebt. Dies ist durch die Reduktion der Fettverzehrs, der Reduktion des Kohlenhydratverzehrs oder durch Kombination erreichbar und bedingt. Allerdings scheint die Zusammensetzung der Makronährstoffe der Nahrung nicht relevant für die eigentliche Gewichtsreduktion (Sacks et al. 2009). Um den Mangel essenzieller Mikronährstoffe zu vermeiden, sollte die Gewichtsabnahme durch Ernährungsumstellung ärztlich begleitet werden.

Die Bewegungstherapie hat das Ziel, durch einen erhöhten Energieverbrauch eine Negativierung der Energiebilanz zu erreichen. Auch wenn Bewegungstherapie alleine, abhängig von der Intensität, nur eine geringe Gewichtsreduktion bedingt, wirkt sich die Kombination von Bewegung und Ernährungsumstellung deutlicher auf die Gewichtsabnahme aus (Johns et al. 2014). Nicht zuletzt wirkt sich vermehrte Bewegung positiv auf das kardiovaskuläre Risikoprofil aus.

Nach der Deutschen Adipositas-Gesellschaft e.V. wird das generelle Therapieziel zur Gewichtsreduktion bei >5 % bei einem BMI zwischen 25 und 35 kg/m² und >10 % bei einem BMI von >35 kg/m² festgelegt. Dieses Ziel wird mit Ernährungs-, Bewegungs- und Pharmakotherapie meist nicht erreicht. Hieraus begründet sich die Notwendigkeit eine chirurgische Therapie mit größerer Gewichtsabnahme (Deutsche Adipositas-Gesellschaft 2014).

Generell kann bei der Indikationsstellung zwischen Gewichtsreduktion und Verbesserung der metabolischen Situation unterschieden werden (Tab. 2). Von einem adipositaschirurgischen Eingriff wird dann gesprochen, wenn unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ 2 die Gewichtsreduktion im Vordergrund steht. Nach der S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ aus dem Jahr 2018 der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (AWMF 2018) werden die Indikationen für einen adipositaschirurgischen Eingriff wie folgend definiert (s. auch Tab. 2):

Eine konservative Therapie gilt dann als erschöpft, wenn nach mindestens 6 Monaten umfassender Lebensstilintervention in den letzten 2 Jahren keine Gewichtsreduktion von >15 % bei einem BMI zwischen 35 und 39,9 kg/m² bzw. >20 % bei einem BMI über 40 kg/m² erreicht wurde.

Von einem metabolischen Eingriff wird dann gesprochen, wenn die Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage unabhängig von der Gewichtsreduktion im Vordergrund steht. Voraussetzung ist ein koexistenter Diabetes mellitus Typ 2. Die Indikation besteht:

Generell muss konstatiert werden, dass adipositaschirurgische und metabolische Operationen konservativen Therapieverfahren in Bezug auf eine nachhaltige Gewichtsreduktion, Verbesserung der Komorbiditäten und der Lebensqualität überlegen sind (Boido et al. 2015).

Kontraindikationen für eine bariatrische Operation:

Bezüglich der Kontraindikationen sollte bei erfolgreicher Behandlung oder Kontrolle eine Reevaluation erfolgen (AWMF 2018).

Generell gibt es keine klare Empfehlung, welches operative Verfahren angewendet werden soll. Vielmehr sollte die Entscheidung über die Operationstechnik individuell nach den medizinischen, psychosozialen und allgemeinen Lebensumständen gefällt werden. Zudem sollte nach Ausschluss spezifischer Kontraindikationen gegen ein bestimmtes Verfahren die Präferenz des aufgeklärten Patienten in die Entscheidungsfindung mit einfließen (AWMF 2018). Als Standard werden bariatrische Operationen laparoskopisch durchgeführt.

Es muss mit dem Patienten gegebenenfalls die Behandlung im Sinne eines Stufenkonzeptes besprochen werden. Gerade in Hinblick auf etwaige Komorbiditäten oder bei Patienten mit einem BMI >60 kg/m² können mehrzeitige Operationen günstig sein. Auch können interventionelle Verfahren mit anschließenden operativen Maßnahmen kombiniert werden.

Ebenso sollte bedacht werden, dass innerhalb dieser Stufenkonzepte zwischen Revisions- oder Redo-Operationen und Umwandlungsoperationen unterschieden werden muss. All diese Operationen haben das Ziel, durch den Primäreingriff entstandene Komplikationen und pathologische Zustände des Primäreingriffs zu korrigieren. Dabei muss angemerkt werden, dass diese Revisions- oder Umwandlungsprozeduren synergistisch auf das Ziel der Gewichtsreduktion, der nachhaltigen Gewichtsstabilisierung und des metabolischen Gleichgewichts wirken.

Einen Überblick über die Ergebnisse bezüglich des Gewichtsverlustes und der Diabetesremissionsrate der gängigen in der aktuellen S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie aufgeführten Operationsverfahren können aus Tab. 3 entnommen werden (AWMF 2018).

Insgesamt sind schwerwiegende Komplikationen bei der Magenballontherapie eher selten (Stavrou et al. 2019). Angeführt werden die Ausbildung einer Pankreatitis (FDA 2020), einer Magenperforation und eines Ileus nach Magenballonimplantation (Stavrou et al. 2019). Verletzungen des Ösophagus sind ebenfalls möglich (Stavrou et al. 2019). Sich selbst limitierende postinterventionelle Übelkeit und Erbrechen sind hingegen häufige Folgen des Verfahrens und müssen therapiert werden (Kolli et al. 2020; Cho et al. 2021). Oberbauchbeschwerden treten häufig auf (Kolli et al. 2020; Cho et al. 2021). Diese gilt es zu beherrschen und gegebenenfalls auch einen Abbruch der Therapie zu erwägen, falls keine ausreichende medikamentöse Besserung erreichbar ist oder das oral aufgenommene Flüssigkeitsvolumen nicht ausreicht.

Wie bei allen operativen Verfahren sind Komplikationen auch in der bariatrischen Chirurgie nicht ausgeschlossen. In der Regel werden diese Operationen laparoskopisch durchgeführt. Somit ergeben sich hier die allgemeinen Vorteile der laparoskopischen Chirurgie.

Im Vergleich mit anderen Verfahren weist das LAGB von allen adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Eingriffen die geringste perioperative Mortalität auf. In einer Metaanalyse von Chang mit 161.756 Patienten zeigte sich eine 30-Tages-Mortalität von 0,07–0,21 % für das LAGB bei einer Morbidität von ca. 13 % (Chang et al. 2014). Wenn sich die unter dem Band liegende Magenanteile durch die Bandokklusion nach oral verlagern, sprechen wir vom Slipping. Diese Komplikation erfordert eine erneute chirurgische Intervention mit Revision oder Explantation des Bandes. Das Slipping gehört zu den häufigsten bandspezifischen Komplikationen (1,6–2 %) (Batchelder et al. 2013). Die Arrosion der Magenwand im Kontaktbereich des Bandes gehört zu den am meisten gefürchteten Problemen, da das Management dieser Komplikation viel Erfahrung und manchmal schwierige Entscheidungen erfordert. Die Durchwanderung des Bandes erfolgt meistens nach Jahren und bleibt am Anfang unbemerkt. Erst die Blutungen oder die lokale Peritonitis zwingen zum Handeln. Die Diagnose wird in der Regel gastroskopisch gesichert (nicht selten als Zufallsbefund). Magenpenetrationen treten mit einer Inzidenz von 1,46 % auf (Brown et al. 2013). Dabei zeigten sich deutliche Unterschiede mit Inzidenzen zwischen 0,23 % und 32,65 %. Die Implantationstechnik des Bandes ist hier von entscheidender Bedeutung. Das Ziel ist eine exakte Platzierung, um das Verrutschen des Bandes zu verhindern. Brown konnte an einer Serie mit 2986 Patienten nachweisen, dass auch die Erosionsrate bei der perigastrischen Technik deutlich über der Pars-flaccida-Technik liegt (6,77 % vs. 1,07 %) (Brown et al. 2013). Wiederum zeigte die Metaanalyse von Egberts, dass das Auftreten von Penetrationen von der chirurgischen Erfahrung und dem Zeitabstand zur Operation abhängig sind (Egberts et al. 2011). Die Reimplantation, weder sofort und noch später, kommt eher nicht in Betracht. Die anderen chirurgischen Verfahren können nach der Abheilung den Patienten auf Wunsch angeboten werden. Die Pouchdilatation kann die Wirkung des Bandes aufheben. Zu den weiteren seltenen Komplikationen zählen die Bandinfektion, Portinfektion, Portkammerpenetration, Portkammerrotation, Diskonnektion des Port- und Schlauchsystems und Materialdefekte des Systems, welche zur Undichtigkeit führen können. Die Langzeitanalyse der postoperativen Komplikationen basierend auf einem digitalen Datenbanksystem (LapBase) durch O’Brien zeigte eine Volumenzunahme des Vormagens (26 %), Banderosionen (3,4 %) und Portprobleme (21 %). Eine Bandexplantation ist in 5,6 % der Fälle erforderlich (O’Brien et al. 2013). Die Passagebehinderung der Durchtrittsöffnung des Magenbandes kann durch nicht ausreichend zerkleinerte Nahrungsbestandteile auftreten (Bolusokklusion). In diesen Fällen ist die Öffnung des Bandes unter Röntgenkontrolle notwendig. In seltenen Fällen bleibt die gastroskopische Intervention als letzte Option.

Die Letalität von Schlauchmagenoperationen liegt bei weit unter 1 %. Somit kann konstatiert werden, dass es sich bei der Sleeve-Gastrektomie um ein sicheres Verfahren handelt. Nichtsdestotrotz liegt je nach Studienlage die gesamt Morbidität bei 7–8 % (Helmiö et al. 2013; Colquitt et al. 2014). Die Hautpkomplikationen sind Insuffizienzen und Fisteln im Bereich der Klammernahtreihe, insbesondere am His-Winkel. Die Inzidenz liegt bei ca. 8 % (Ferraz et al. 2021). Dabei ist ein Grund die kompromittierte Durchblutung in diesem Bereich im Sinne eines „Jammerecks“ bei zu enger Klammernahtreihe in der Nähe des gastroösophagealen Übergangs. Gerade aus diesem Grund wird immer wieder die Gastroplikatur oder auch der Endo-Sleeve (ESG) propagiert. Gerade Letzterer konnte eine deutlich geringere Kompliaktionsrate zeigen. In einer Metaanalyse von Jalal et al. 2020 (Jalal et al. 2020) wurden diese beim ESG mit 2,0–2,9 % angegeben, im Gegensatz zur LSG mit 9,2–16,9 %.

Die Mortalität beim Roux-en-Y-Magenbypass liegt etwas höher als bei der Sleeve-Gastrektomie (Chang et al. 2014), jedoch mit 0,38–0,72 % immer noch sehr niedrig. In Bezug auf die Morbidität wurden für den RYGB 20,9 % beschrieben, im Vergleich zu 12,1 % bei der Sleeve-Gastrektomie (Trastulli et al. 2013).

Die biliopankreatische Diversion mit oder ohne Duodenal-Switch ist eine komplexe Operation, was sich auch in den Komplikationsraten widerspiegelt. Schon im Jahr 2006 zeigten Parikh et al. Gesamtkomplikationsraten von bis zu 25 % (Parikh et al. 2006). Zusätzlich zu den allgemeinen Komplikationen aller bariatrischen Verfahren kommen die Duodenalstumpfinsuffizienz und durch die Präparation im Bereich des Pankreaskopfes Pankreasfisteln hinzu. Zudem müssen bei malabsorptiven Resektionsverfahren ebenfalls nutritive Mangelzustände in den Fokus gestellt werden. So kommt es vor allem zu einer reduzierten Aufnahme der fettlöslichen Vitamine sowie Zink und Eisen (Ballesteros-Pomar et al. 2016). Auch wenn in der 10-Jahres-Nachbeobachtung die klinische Relevanz meist nur unterschwellig zu sein scheint, so bedingen diese Resorptionsdefizite Folgeerkrankungen wie eine verminderte Knochendichte oder alimentär getriggerte Anämien. Auch kann es zu einer verminderten Resorption von Wirkstoffen nach oraler Medikamenteneinnahme kommen. Dies ist vor allem dann kritisch zu sehen, wenn Wirkspiegel eingehalten werden müssen (Padwal et al. 2010).

Nach bariatrischen Eingriffen sollte eine lebenslange postoperative Nachsorge erfolgen. Nach der S3-Leitlininie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ der DGAV (AWMF 2018) wird empfohlen, dass Nachsorgetermine nach 1, 3, 6, 12, 18 und 24 Monaten und danach jährlich angeboten werden sollen. Dabei sollte immer nach 6 Monaten eine Laborkontrolle mit mindestens folgenden Werten erfolgen:

Durch die katabole Stoffwechsellage und verminderte postoperative Nahrungsaufnahme kommt es häufig zu einem Eiweißmangel nach bariatrischen Eingriffen. Empfohlen wird eine Zufuhr von mindestens 60 g Protein pro Tag. Berichtet wird, dass es nach einer BPD-DS zu einer um 25 % verringerten Aufnahme von Protein kommen kann (Mechanick et al. 2013).

Gerade nach RYGB und der BPD ist die Aufnahme von Eisen verringert. Daher werden die Supplementation von 45–60 mg/Tag empfohlen, bei menstruierenden Frauen 50–100 mg/Tag. Liegt aufgrund des Eisenmangels eine Anämie vor, werden 100–200 mg/Tag erforderlich (Pinnock 2016). Vitamin-B₁₂-Mangel ist nach bariatrischen Eingriffen sehr häufig. Grund hierfür ist zum einen der Mangel an Intrinsic-Faktor, zum anderen die reduzierte Salzsäureproduktion. Da Vitamin B₁₂ nur zu einem geringen Teil enteral resorbiert wird, wird eine intramuskuläre Injektion von 1000–3000 μg alle 3–6 Monate empfohlen (Handzlik-Orlik et al. 2015). Ein Vitamin-D-Mangel ist ebenfalls eine häufig beobachtete postoperative Folge nach bariatrischen Eingriffen. Karefylakis et al. gaben 2014 an, dass bei ca. 63 % aller Patienten nach metabolischem oder adipositaschirurgischen Eingriff ein Vitamin-D-Mangel besteht (Karefylakis et al. 2014). Ebenfalls besteht häufig ein erhöhter Parathormonspiegel. In der Folge haben diese Patienten ein erhöhtes Risiko für Osteoporose. Die Supplementation von Vitamin D wird mit mindestens 3000 IU/Tag empfohlen bzw. nach einer Serumkonzentration von 25-OH-Vitamin-D von >30 ng/ml (Pinnock 2016). Ebenfalls kann, aufgrund mangelnder Resorption, Kalzium von 1000–2000 mg verabreicht werden.