Mediastinale Lymphknotendissektion

Die Lymphadenektomie kann in unterschiedlichem Ausmaß erfolgen. Neben der Exzision einzelner Lymphknoten können alle als pathologisch angesehenen Lymphknoten des Abflussgebietes entnommen werden (Lymphknoten-Sampling). Die Dissektion von regionalen lappenspezifischen Lymphknoten entnimmt das mediastinale Gewebe begrenzt auf das Abflussgebiet des Lungenlappens, während die systematische Lymphknotendissektion das mediastinale Lymphknoten-tragende Gewebe einer Seite entfernt. Bei der erweiterten Lymphknotendissektion wird die Resektion auch auf die Gegenseite ausgedehnt (Lardinois et al. 2006).

Der diagnostische Nutzen der Lymphknotendissektion liegt im exakten Staging. Dadurch stellt sie die Grundlage für die Entscheidung über eine adjuvante Therapie dar.

Der onkologische Nutzen der Lymphadenektomie ist umstritten (Mokhles et al. 2017). Die Bedeutung der Lymphadenektomie wird bei kleinen Adenokarzinomen der Lunge mit einem geringen invasiven Anteil prinzipiell in Frage gestellt, da diese Tumoren selten bzw. nie Lymphknotenmetastasen bilden (Yip et al. 2016). Es wird auch eine Lappen-orientierte Lymphadenektomie bei Lungenkarzinomen im Stadium I diskutiert (Riquet et al. 2015).

Die regionären Lymphknoten sind die intrathorakalen, die Skalenuslymphknoten und die supraklavikulären Lymphknoten. Es gibt keine evidenzbasierten Leitlinien betreffend der Anzahl der Lymphknoten, die bei einem chirurgischen Eingriff hinsichtlich eines adäquaten Stagings entfernt werden sollen. Ein N-Staging wird allgemein als adäquat angesehen, wenn es eine Probeentnahme oder eine Dissektion von Lymphknoten der Stationen 2R, 4R, 7, 10R und 11R für rechtsseitige Tumoren und der Stationen 5, 6, 7, 10L und 11L für linksseitige Tumoren umfasst. Station-9-Lymphknoten sollten ebenfalls evaluiert werden für Tumoren der Unterlappen (Abb. 1, 2 und 3; Tab. 1). Die UICC empfiehlt, dass wenigstens 6 Lymphknoten/Stationen entfernt und durch eine histologische Untersuchung als tumorfrei bewiesen werden, um pN0 zu klassifizieren. Drei dieser Lymphknoten oder Stationen sollten mediastinaler Herkunft sein, eingeschlossen die subkarinalen Lymphknoten (Nr. 7) und drei der N1-Lymphknoten/Stationen. Wenn alle resezierten und histologisch untersuchten Lymphknoten negativ sind, aber die Anzahl der empfohlenen Lymphknoten nicht erreicht wurde, ist trotzdem pN0 zu klassifizieren. Wenn eine Resektion durchgeführt wurde, die sonst die Kriterien einer kompletten Resektion erfüllt, soll in einem solchen Fall R0 klassifiziert werden. Im Fall einer durch Lymphknotenmetastasen bedingten Rekurrensparese, Vena-cava-Kompression oder Phrenikusparese ist der Befund als N2–3 und nicht als T3–4 zu klassifizieren (Brierley et al. 2016).

Die Lympadenektomie kann vor oder nach der Lungenresektion erfolgen. Die Durchführung vor der Lungenresektion erlaubt eine Darstellung der zentralen Gefäße und vereinfacht dadurch die Lungenresektion. Die Lymphknoten werden idealerweise en bloc reseziert, wodurch die Beurteilung der Anzahl und des extranodalen Wachstums durch die Pathologen vereinfacht wird. Typische Komplikationen nach Lymphadenektomie sind Nachblutungen aus den Bronchialarterien, der Chylothorax und die Rekurrensparese links, seltener rechts. Der postoperative Hämatothorax als seltene Komplikation wird meist durch eine Blutung aus einer Bronchialarterie ausgelöst (Sirbu et al. 1999). Wissenschaftlich basierte technische Empfehlungen für die Durchführung der Lymphadenektomie, um diese Komplikationen zu vermeiden, existieren nicht. Insbesondere in der Bifurkation ist auf eine sichere Unterbindung der Bronchialarterien und Lymphgefäße zu achten. Unter dem Aortenbogen ist eine Darstellung und Schonung des N. recurrens sinnvoll.