Kognitive Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen
Verfasst von: Manfred Döpfner
Die kognitive Verhaltenstherapie hat sich in den letzten 60 Jahren von einer ausschließlich an Lerntheorien orientierten Methode zu einem komplexen Konglomerat aus empirisch weitgehend fundierten psychologischen Behandlungsverfahren auf der Grundlage störungsspezifischer und störungsübergreifender theoretischer Erklärungsansätze und Änderungsmodelle entwickelt. Für das Kindes- und Jugendalter wurde das Konzept der Multimodalen Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie entworfen, die sich als entwicklungs- und kontextorientierte Mehrebenentherapie beschreiben lässt, welche sich an grundlegenden therapeutischen Wirkprinzipien orientiert und dabei transdiagnostisch ausgerichtet ist und eine problemspezifische, individualisierte, modulare, ergebnisorientierte und adaptive Therapie darstellt. Die Wirksamkeitsforschung in den letzten fünf Dekaden konnte für die Mehrzahl der psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter zumindest kleine bis moderate Therapieeffekte belegen, die sich zudem in Nachuntersuchungen überwiegend als stabil erwiesen haben. Auch für die Routineversorgung ist die Alltagswirksamkeit der Interventionen nachgewiesen worden. Die vorliegenden Behandlungsleitlinien nennen bei allen psychischen Störungen Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie unter den Psychotherapieverfahren fast durchweg als Methode der ersten Wahl.
Definition und Entwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie
Eine gültige und allgemein akzeptierte Definition der kognitiven Verhaltenstherapie gibt es nicht, da diese sich in den letzten 60 Jahren von einer ausschließlich an Lerntheorien orientierten Methode zu einem komplexen Konglomerat aus empirisch weitgehend fundierten psychologischen Behandlungsverfahren auf der Grundlage störungsspezifischer und störungsübergreifender theoretischer Erklärungsansätze und Änderungsmodelle entwickelt hat. Die Definition von Yates (1977, S. 135) spiegelt dies am besten wieder:
„Verhaltenstherapie ist der Versuch, den gesamten empirischen und theoretischen Wissensbestand, wie er durch den Einsatz experimenteller Methoden in der Psychologie und ihren Nachbardisziplinen (Physiologie und Neurophysiologie) angesammelt werden konnte, in systematischer Weise zu benutzen, um Entstehung und Beibehaltung abweichender Verhaltensmuster zu erklären, und weiterhin der Versuch, dieses Wissen bei der Behandlung oder Prävention solcher Fehlverhaltensweisen einzusetzen, und zwar mit Hilfe kontrollierter experimenteller Untersuchungen am einzelnen Patienten.“
Vermutlich würde man heute die Behandlung nicht mehr als kontrollierte experimentelle Untersuchung beschreiben, obwohl Therapie auch weiterhin bei jedem einzelnen Patienten auf Hypothesen zur Entwicklung und Aufrechterhaltung der spezifischen psychischen Symptomatik basiert, die immer vorläufig sind und die es im Verlauf der Therapie zu überprüfen und gegebenenfalls zu modifizieren gilt. Längst basiert kognitive Verhaltenstherapie nicht mehr ausschließlich auf den Methoden der klassischen und der operanten Konditionierung, obwohl diese Verfahren auch heute noch – gerade in der Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie – eine besondere Stellung einnehmen. In den 70er-Jahren des letzten Jahrhunderts wurden neben den behavioralen, also den am beobachtbaren Verhalten orientierten Ansätzen auch kognitive Konzepte aufgenommen, wobei Albert Banduras Lernen am Modell und seine darauf aufbauende soziale-kognitive Lerntheorie (deutsch: Bandura 1991) einen wesentlichen Anstoß dazu gab. Ansätze der kognitiven Therapie von Aaron Beck (1967) und der rational-emotiven Therapie von Albert Ellis (1962) wurden schließlich in die Verhaltenstherapie aufgenommen, die fortan als kognitive Verhaltenstherapie bezeichnet wurde. Nach dieser zweiten, der kognitiven Welle wurde die kognitive Verhaltenstherapie zum Ende des letzten Jahrhunderts von einer dritten Welle beeinflusst, in der verschiedene theoretische Ansätze entwickelt wurden, wie beispielsweise die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT), die metakognitive Therapie, das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) oder die Schematherapie, wobei der beanspruchte Innovationsgrad vermutlich teilweise deutlich geringer ist, als in diesen Ansätzen jeweils proklamiert wurde und auch der Zusatznutzen dieser Ansätze empirisch nur teilweise belegt ist, am besten noch bei der DBT. Die kognitive Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen nutzt im Wesentlichen alle Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie und ergänzt diese durch kindspezifische methodische Zugänge, wie beispielsweise die kognitiv-behaviorale Spieltherapie (Abschn. 5).
Aufgrund der intensiven Forschungstätigkeit in den letzten Jahrzehnten hat die kognitive Verhaltenstherapie auch im Kindes- und Jugendalter von allen Psychotherapieverfahren den höchsten Grad an empirischer Evidenz erreicht.
Die Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie ist bei vielen Störungen im Kindes- und Jugendalter der Pharmakotherapie im Grad an empirischer Bewährung und je nach Störungsbild auch im Wirkungsgrad zumindest gleichwertig, wenn nicht überlegen, wobei die Integration von kognitiver Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie eine wichtige Aufgabe für die Forschung und die Praxis darstellt. Diese Entwicklung hat dazu geführt, dass Verfahren der kognitiven Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie von den von deutschen Fachgesellschaften unter dem Dach der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; https://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html) herausgegebenen Leitlinien zur Behandlung psychischer Störungen unter den Psychotherapieverfahren fast durchweg als Methode der ersten Wahl empfohlen wird.
Der konzeptionelle Rahmen: Multimodale Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie
Für das Kindes- und Jugendalter wurde das Konzept der Multimodalen Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie entwickelt, mit dem der Versuch unternommen wird, die Grundlinien einer allgemeinen evidenzbasierten Psychotherapie für Kinder und Jugendliche zu formulieren (Döpfner 2004, 2007, 2013, 2020a).
Die Multimodale Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie baut wesentlich auf empirisch bewährten verhaltenstherapeutischen Prinzipien auf und lässt sich als eine entwicklungs- und kontextorientierte Mehrebenentherapie beschreiben, die sich an grundlegenden therapeutischen Wirkprinzipien orientiert und dabei transdiagnostisch ausgerichtet ist und eine problemspezifische, individualisierte, modulare, ergebnisorientierte und adaptive Therapie darstellt.
Entwicklungsorientierte Therapie
Die Multimodale Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie muss das extrem weite Entwicklungsspektrum von Kindern, Jugendlichen bis hin zu jungen Erwachsenen berücksichtigen, indem sie ihre Methoden dem Entwicklungsalter des Kindes, Jugendlichen oder Heranwachsenden anpasst und spielerische Methoden, kreative, kognitive, imaginative und verbale Techniken sowie übende Verfahren integriert.
Kontextorientierte und multimodale Therapie
Psychische Probleme und problemaufrechterhaltende Bedingungen manifestieren sich in aller Regel in verschieden Lebenskontexten der Kinder und Jugendlichen und auch auf mehreren Ebenen – beim Patienten selbst (z. B. die Ängste, angsterzeugende Kognitionen), in der Familie (z. B. überbehütendes Erziehungsverhalten, Trennungsängste beim Zubettgehen), in der Kindertagesstätte oder in der Schule (z. B. Angst, sich zu melden, strenger Lehrer) oder im Freizeitbereich beziehungsweise in der Gleichaltrigengruppe (z. B. Vermeidung von Gleichaltrigenkontakten, Mobbing).
Eine multimodale Intervention, die auf den verschiedenen Ebenen und in den unterschiedlichen Lebensbereichen ansetzt, in denen die Probleme auftreten, ist daher meist notwendig, da Generalisierungen von Therapieeffekten von einem auf den anderen Problem- und Lebensbereich häufig nicht spontan auftreten; auch wenn sich die Probleme in den einzelnen Lebensbereichen gegenseitig beeinflussen und Interventionen in einem Lebensbereich gewisse Auswirkungen auf andere Lebensbereiche haben können (Abb. 1).
Abb. 1
Problembereiche und Interventionsebenen in verschiedenen sozialen Kontexten. (Aus Döpfner 2007)
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Die Psychotherapieforschung liefert viele Hinweise darauf, dass die Erfolgschancen einer Intervention dann am größten sind, wenn sie auf der Ebene oder in dem Kontext ansetzt, in dem die Problematik auftritt. So lassen sich durch familienzentrierte Interventionen Probleme des Kindes in der Familie, aber nicht automatisch auch in der Schule vermindern. Daher sind neben den patientenzentrierten Interventionen, in denen gemeinsam mit dem Patienten daran gearbeitet wird, psychische Probleme zu vermindern, auch meist familienzentrierte Interventionen indiziert, in die Eltern oder auch andere Familienmitglieder einbezogen werden und häufig auch kindertagesstätten- und schulzentrierte Interventionen, bei denen mithilfe von Pädagogen Interventionen vor Ort umgesetzt werden. Gleichaltrigenzentrierte Interventionen sind in der Therapie häufig schwerer umzusetzen, jedoch sind sie immer dann indiziert, wenn die psychische Symptomatik im Kontext von Gleichaltrigen auftritt. Ambulante und stationäre Gruppentherapien oder die Arbeit mit natürlichen Gleichaltrigengruppen (z. B. Schulklassen) ermöglichen jedoch auch gleichaltrigenzentrierte Interventionen.
Transdiagnostische, problemspezifische, individualisierte, modulare, adaptive und ergebnisorientierte Therapie
Die Multimodale Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie ist transdiagnostisch und problemspezifisch ausgerichtet, d. h., sie orientiert sich an den konkreten Problemen des Kindes oder Jugendlichen auf kognitiver, emotionaler und motorischer Ebene, den spezifischen aufrechterhaltenden Bedingungen und an den mit den Problemen in Verbindung stehenden Schwierigkeiten und Funktionsbeeinträchtigungen in der Familie sowie im weiteren sozialen Umfeld (Döpfner 2020a; Döpfner und Hanisch 2020). Eine derartige Therapie ist transdiagnostisch, weil sie sich nicht ausschließlich an den Symptomen orientiert, die eine Diagnose definieren, sondern weil sie die Funktionalität der psychischen Probleme berücksichtigt, indem sie prädisponierende, problemauslösende und problemaufrechterhaltende Faktoren identifiziert und daraus die notwendigen Interventionen ableitet. So kann beispielsweise der soziale Rückzug im Rahmen einer sozialen Angststörung sehr unterschiedliche Funktionen haben: Die Symptomatik kann durch soziale Ängste oder auch durch Kompetenzdefizite auf der Verhaltensebene oder auch durch positive Verstärkung von sozial ängstlichem Verhalten aufrechterhalten werden. Dementsprechend gilt es, in der Therapie die passenden Interventionen auszuwählen und somit die Therapie zu individualisieren.
Dabei greift die Multimodale Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie auf modular aufgebaute Behandlungsmanuale zurück, die aus einzelnen Behandlungsbausteinen zur Therapie spezifischer psychischer Probleme zusammengesetzt sind (vgl. auch Chorpita und Daleiden 2009). Psychische Probleme können auf kognitiver, emotionaler oder Verhaltensebene beim Patienten oder seinen Bezugspersonen oder auf der Interaktions- und Beziehungsebene zwischen dem Patienten und den Bezugspersonen lokalisiert werden. Hauptzielkriterium für die Beurteilung der Wirksamkeit einer Intervention sollte daher die Verminderung der spezifischen, individuellen Probleme des Patienten und seiner Bezugspersonen und die Reduktion der damit einhergehenden Funktionseinschränkungen sowie des subjektiven Leidensdrucks sein. Zu Beginn der Therapie werden daher die konkreten psychischen Probleme und Funktionseinschränkungen, die verändert werden sollen, mit allen Beteiligten (z. B. Kind, Eltern, Erzieherin) definiert, und der Verlauf der Therapie wird anhand der Problemdefinitionen und der davon abgeleiteten Zieldefinitionen kontinuierlich überprüft. Auf Grundlage dieser Verlaufskontrollen wird die Therapie gegebenenfalls adaptiert.
Evidenzbasierte und an Wirkprinzipien orientierte Therapie
Die Multimodale Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie wendet empirisch bewährte Interventionsmethoden an. Die empirische Therapieforschung hat die Wirksamkeit vieler Methoden in den letzten Jahrzehnten in einer Vielzahl von empirischen Studien untersucht (Abschn. 6). Evidenzbasiert qualifizierte Therapien liegen mittlerweile für die meisten Störungsbilder im Kindes- und Jugendalter vor. Die empirische Forschung zeigt, dass sich für die Mehrzahl der psychischen Störungen zumindest kleine bis moderate Therapieeffekte belegen lassen, die sich zudem in Nachuntersuchungen überwiegend als stabil erwiesen haben und die vergleichbar zu den in der Erwachsenenpsychotherapie gefundenen Effekten sind. Allerdings zeigen diese Studien auch, dass nicht alle Kinder und Jugendliche von den Therapien in einem ausreichenden Maße profitieren und dass daher ein beträchtlicher Anteil an Kindern und Jugendlichen auch nach Behandlungsende noch klinisch bedeutsame psychische Auffälligkeiten aufweist (Weisz et al. 2017).
Aus den Ergebnissen der Therapieforschung lassen sich zudem störungsübergreifende allgemeine Wirkprinzipien ableiten, die Grawe (1995) in einem Modell einer allgemeinen Psychotherapie bei Erwachsenen zusammengefasst hat, in dem er vier generelle therapeutische Wirkprinzipien als gesicherte Bestandteile einer allgemeinen psychotherapeutischen Veränderungstheorie definierte, die Grundlage einer allgemeinen Psychotherapie sein könnten:
Wirkprinzipien in der Psychotherapie nach Grawe et al. (1994), Grawe (1995)
Ressourcenaktivierung
Problemaktualisierung
Aktive Hilfe zur Problembewältigung
Klärungsperspektive
Diese Prinzipien lassen sich auch in der Multimodalen Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen anwenden. Im Unterschied zur Erwachsenenpsychotherapie müssen diese Prinzipien jedoch nicht nur in der Arbeit mit dem Kind oder Jugendlichen realisiert werden, sie spielen ebenso in der Arbeit mit seinen Bezugspersonen – den Eltern, den pädagogischen Fachkräften und anderen – eine wichtige Rolle.
Methoden der Ressourcenaktivierung knüpfen an den positiven Möglichkeiten, Eigenarten, Fähigkeiten und Motivationen des Kindes oder Jugendlichen und seiner Bezugspersonen an und sie stärken Erfolgserwartungen bezüglich der Therapie. Der Ressourcenaktivierung kommt in der Multimodalen Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie deshalb eine besondere Rolle zu, weil Kinder und Jugendliche in der Regel nicht aus eigenem Antrieb nach einer Therapie fragen, sondern der Anstoß meist von Bezugspersonen ausgeht. Die Motivierung des Patienten, zur Therapie zu kommen und sich entsprechend seinen Entwicklungsmöglichkeiten aktiv daran zu beteiligen, ist daher von besonderer Bedeutung. Die Ressourcenaktivierung bezieht sich jedoch nicht nur auf den Patienten alleine, sondern richtet sich auch auf seine Bezugspersonen und das gesamte psychosoziale Umfeld. Ressourcenaktivierung umfasst vor allem sogenannte unspezifische Wirkfaktoren. Diese stehen häufig zu Beginn der Therapie im Vordergrund der Behandlung, weil sie Patienten und seine Bezugspersonen motivieren, aktiv in der Therapie mitzuarbeiten, indem sie die Erfolgserwartungen bezüglich der Therapie stärken und eine tragfähige therapeutische Arbeitsbeziehung aufbauen. Mittlerweile liegen auch Therapiemanuale zur Ressourcenaktivierung in der Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie vor (Perri et al. 2020).
Das Prinzip der Problemaktualisierung macht deutlich, dass das, was verändert werden soll, in der Therapie real erfahren werden muss und stellt damit einen Gegenpol zum Prinzip der Ressourcenaktivierung dar. Eine Therapie sollte daher so gestaltet werden, dass sich die Probleme des Patienten oder seiner Bezugspersonen (meist in graduierter Form) auch in der Therapiesitzung manifestieren. Die Problematik des Patienten kann sich in der therapeutischen Beziehung aktualisieren (Übertragung), sie kann aber auch gezielt im Gespräch, durch spielerische oder kreative Methoden thematisiert werden. Darüber hinaus kann der Therapeut die Therapiesituation so gestalten, dass Probleme real auftreten oder sie können durch imaginative Techniken auf der Vorstellungsebene in der Therapie aktualisiert werden. Mitunter lassen sich Probleme nicht in die Therapie „importieren“. Deshalb ist es durchaus notwendig, die Therapie in den Lebensbereich zu verlagern, in dem diese Probleme auftreten. Dies erleichtert auch den Transfer von Veränderungen aus der Therapie in den Alltag. Daher spielen therapeutische Hausaufgaben und therapeutische Interventionen vor Ort – beispielsweise in der Familie oder in der Schule – eine herausragende Rolle. Auch das Prinzip der Problemaktualisierung konzentriert sich nicht ausschließlich auf den Patienten, sondern bezieht seine Bezugspersonen mit ein.
Im Rahmen der kognitiv-affektiven Klärung hilft der Therapeut dem Patienten und seinen Bezugspersonen, die Bedeutung seines Erlebens und Verhaltens im Hinblick auf seine/ihre Ziele und Werte – in altersangemessener Form – zu klären und sie vor dem Hintergrund der eigenen Lebenserfahrungen zu verstehen. Grundlage ist dabei die Psychoedukation aller Beteiligten unter Berücksichtigung der individuellen Störungskonzepte (woher kommen die Probleme?) und der Therapieerwartungen (wer muss was tun, damit die Probleme gelöst werden können?). Außerdem werden im Rahmen der kognitiv-affektiven Klärung mögliche intrapsychische oder interpersonelle Konflikte, allgemeine Grundannahmen, spezifische Erwartungen, handlungsbegleitende Kognitionen und Befürchtungen beim Patienten in altersangemessener Form und bei seinen Bezugspersonen herausgearbeitet. Die Lösung von Konflikten, die Veränderung von Grundannahmen, Erwartungen, Kognitionen oder Befürchtungen kann ebenfalls über spielerische und imaginative Methoden erfolgen, aber auch verbal durch Ansprechen, sokratisches Hinterfragen, Überprüfen im Alltag, Interpretieren und durch die Entwicklung von Problemlösestrategien. Die kognitiven Methoden finden vor allem bei älteren Kindern und Jugendlichen sowie ihren Bezugspersonen Anwendung.
Das Prinzip der Hilfe zur Problembewältigung macht deutlich, dass der Therapeut den Patienten und seine Bezugspersonen aktiv bei der Bewältigung der Problematik des Patienten sowie der Probleme der Bezugspersonen und Bezugssysteme unterstützt, die zur Aufrechterhaltung der Problematik des Patienten beitragen. Diese Problembewältigung erfolgt vor dem Hintergrund der kognitiv-affektiven Klärung unter Einbeziehung aller für die Problembewältigung relevanten Personen. Auch jüngere Patienten werden soweit wie möglich in diese aktive Problembewältigung einbezogen. Die Hilfe zur Problembewältigung ist das zentrale Wirkprinzip der Multimodalen Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie, das aber auf den anderen genannten Prinzipien aufbaut.
Durch die konkrete Vermittlung von Bewältigungserfahrungen bislang nicht bewältigter Probleme beim Patienten und seinen Bezugspersonen in der realen Welt wird das Kompetenzvertrauen und die Erfolgserwartung des Patienten und seiner Bezugspersonen gestärkt und damit die Verhaltensänderung erleichtert.
Abb. 2 zeigt die wesentlichen Ansatzpunkte der Hilfen zur Problembewältigung aus einer Mikroperspektive, die sich an der Mikro-Verhaltensanalyse (Abschn. 4) orientiert. Danach können therapeutische Hilfen an der konkreten Problemsituation ansetzen, indem diese Situation strukturiert oder in ihrem Schwierigkeitsgrad graduiert wird: Der Arbeitsplatz und die Arbeitszeit für die Hausaufgaben eines Kindes mit ADHS werden strukturiert; die ängstigende Situation für eine Jugendliche mit sozialen Ängsten wird graduiert, die Essensituation für eine magersüchtige Patientin wird hinsichtlich Kalorienzahl graduiert, um nur einige Beispiele zu nennen. Im nächsten Schritt können inkongruente Ziele, Bedürfnisse und Motive des Patienten und daraus folgende intrapsychische Konflikte herausgearbeitet und einer Klärung zugeführt werden – bei einer Patientin mit einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung werden beispielsweise sich widersprechende Bedürfnisse (z. B. nach Geborgenheit und nach Autonomie) herausgearbeitet und daraus folgend Verhaltensänderungen eingeleitet. Schließlich können durch kognitive Interventionen dysfunktionale Kognitionen überprüft werden und ineffiziente Problemlösestrategien verbessert werden – so überprüft beispielsweise das ängstliche Kind in einem Verhaltensexperiment, ob seine Angst, dass es von anderen ausgelacht wird, tatsächlich begründet ist; der depressive Jugendliche überprüft, ob sein Schwarz-Weiß-Denken tatsächlich zutreffend ist; das aggressiv auffällige Kind entwickelt sozial kompetente Lösungsalternativen für Konfliktsituationen. Schließlich können Interventionen zur Regulation dysfunktionaler Impulse, Emotionen und damit verbundener physiologischer Reaktionen durchgeführt werden – Entspannungstechniken oder gedankliche Umbenennungen (Reattributionen) können dabei beispielsweise hilfreich sein. Falls die Problematik durch mangelnde Verhaltenskompetenzen aufrechterhalten wird, kann kompetentes Verhalten – beispielsweise kompetentes Konfliktlöseverhalten oder effektives Arbeitsverhalten – eingeübt werden. Schließlich können angemessene Verhaltensweisen durch positive Konsequenzen (positive Verstärkung) oder durch die Minderung negativer Konsequenzen (negative Verstärkung) aufgebaut und unangemessenes Verhalten durch negative Konsequenzen (milde Bestrafung) oder den Wegfall positiver Konsequenzen (Löschung) vermindert werden.
Abb. 2
Interventionsmethoden zur Problembewältigung (Mikroperspektive)
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Auf einer Makroebene können diese unmittelbar wirkenden Interventionen (proximale Interventionen) durch distale Interventionen unterstützt oder indirekt ausgelöst werden, indem distale, d. h. indirekt wirkende aufrechterhaltende Bedingungen der Problematik des Kindes oder Jugendlichen verändert werden, die in der Makro-Verhaltensanalyse identifiziert wurden (Abschn. 4): Mit der psychisch belasteten Mutter wird erarbeitet, wie sie besser ihren eigenen Stress reduzieren kann oder sie wird motiviert, eine eigene Therapie aufzunehmen. Dadurch gelingt es ihr, in schwierigen Situationen mit ihrem Kind entspannter zu reagieren und eine positive Beziehung zu ihrem Kind aufzubauen. Häufig müssen proximale Interventionen mit distalen Interventionen kombiniert werden, um einen dauerhaften Interventionseffekt zu erzielen.
Abb. 3 zeigt zusammenfassend das Modell der Multimodalen Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie mit den Wirkprinzipien, die beim Patienten, aber auch bei seinen Bezugspersonen Anwendung finden.
Abb. 3
Wirkfaktoren und Interventionsbereiche der Multimodalen Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie. (Aus Döpfner 2007)
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Zentrales Ziel der Multimodalen Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie ist die erfolgreiche Bewältigung von bislang nicht bewältigten Problemen im Alltag, d. h. in der Familie, in der Schule, der Kindertagesstätte und bei Gleichaltrigen oder im Freizeitbereich.
Diese Problembewältigung wird vom Therapeuten aktiv unterstützt. Dem Ziel der aktiven Problembewältigung dienen die weiteren Wirkprinzipien der Ressourcenaktivierung, der Problemfokussierung und der kognitiv-affektiven Klärung beim Patienten und seinen Bezugspersonen. Diese Wirkfaktoren beeinflussen sich gegenseitig. In Abhängigkeit vom Lebensumfeld, in dem die Probleme auftreten, werden patientenzentrierte Interventionen durch Interventionen in der Familie, der Schule/Kindertagesstätte oder auch in der Gleichaltrigengruppe flankiert, indem die entsprechenden Bezugspersonen in die Therapie miteinbezogen werden.
Therapieablauf in der Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie
Kanfer et al. (2012) haben den typischen Therapieablauf für die Erwachsenenverhaltenstherapie beschrieben, der sich auch auf den psychotherapeutischen Prozess in der Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie übertragen lässt (vgl. Borg-Laufs und Döpfner 2020). Danach werden insgesamt sieben Therapiephasen vorgeschlagen, die sich sowohl auf den Patienten als auch die Bezugsperson(en) beziehen und aufeinander aufbauend zu verstehen sind:
1.
Zunächst steht der Beziehungsaufbau im Mittelpunkt der therapeutischen Bemühungen, denn eine gelingende therapeutische Beziehung ist die Voraussetzung dafür, dass die Ziele der folgenden Therapiephasen erreicht werden können.
2.
Danach erfolgt der Aufbau von Änderungsmotivation, d. h. der Bereitschaft, sich in und vor allem zwischen den Therapiesitzungen zu engagieren.
3.
Dann kann eine ausführliche Diagnostik der psychischen Probleme sowie der Funktionseinschränkungen und des subjektiven Leidensdrucks erfolgen, die allerdings bereits parallel zu den beiden ersten Phasen beginnt. Auch wenn von Anfang an auf verschiedenen Wegen Daten erhoben werden, wird die Diagnostik in manchen Fällen erst dann mit allen relevanten Informationen in den Mittelpunkt rücken können, wenn die therapeutische Beziehung aufgebaut und Änderungsmotivation hergestellt werden konnte.
4.
Daran schließt sich die Zielklärung an, in der sowohl mit dem Patienten als auch mit seinen Bezugspersonen die spezifischen Therapieziele herausgearbeitet werden, wobei der Patient und seine Bezugspersonen durchaus unterschiedliche Ziele verfolgen können.
5.
Danach können spezifische therapeutische Interventionen ausgewählt, geplant und durchgeführt werden.
6.
Im Verlauf der Intervention gilt es, die therapeutischen Fortschritte kontinuierlich zu evaluieren.
7.
Zum Ende des therapeutischen Prozesses wird eine Erfolgsoptimierung durchgeführt, in der Rückfallprävention erfolgt, die therapeutische Beziehung aufgelöst wird und förderliche Entwicklungsbedingungen gestärkt werden.
Es ist nicht sinnvoll, diese Therapiephasen als wirklich getrennte Einheiten zu verstehen. Vielmehr stehen zu jedem Zeitpunkt der Therapie die Ziele einer bestimmten Therapiephase im Vordergrund, während die Ziele aus anderen Therapiephasen im Hintergrund mitlaufen.
Verhaltensanalyse als wesentliche Komponente einer Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie
Die Verhaltensanalyse ist ein Kernstück der kognitiven Verhaltenstherapie, weil durch sie die therapeutischen Ansatzpunkte bestimmt werden. Es ist hilfreich, zwischen einer Makro-Verhaltensanalyse und einer Mikro-Verhaltensanalyse zu unterscheiden.
In der Makro-Verhaltensanalyse werden die übergeordneten Rahmenbedingungen, der soziale Kontext und die intra- bzw. interpersonelle Funktionalität für die Auslösung und die Aufrechterhaltung von Problemverhalten analysiert.
Die Mikro-Verhaltensanalyse baut auf der Makro-Verhaltensanalyse auf und beschreibt die konkreten Problemverhaltensweisen auf kognitiver, emotionaler und aktionaler Ebene in Verbindung zu den aktuell auslösenden und den nachfolgenden Bedingungen.
In der Makro-Verhaltensanalyse lassen sich vier Teilanalysen identifizieren, die in eine Gesamtanalyse integriert werden (vgl. Döpfner 2020c):
Die Analyse der Genese der Störung (Entwicklungsanalyse) untersucht die prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen eines Problemverhaltens. Sie basiert vor dem Hintergrund des störungsspezifischen Wissens über prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren einer psychischen Störung auf einer ausführlichen Exploration zur allgemeinen Entwicklung des Patienten und zur Entwicklung der Verhaltensproblematik im Rahmen der Diagnostik.
Die Analyse sozialer Systeme (Systemanalyse) stellt Verbindungen zwischen den identifizierten psychosozialen Bedingungen und den Interaktionen sowie Beziehungen einerseits und den Verhaltensauffälligkeiten des Patienten andererseits her. Zur Systemperspektive zählt auch eine Verhaltensanalyse aus der Perspektive der relevanten Bezugspersonen, die das (möglicherweise störungsaufrechterhaltende) Verhalten der Bezugsperson verständlich macht. In der Regel müssen bei der Analyse die Familie, die Kindertagesstätte/Schule und die Gleichaltrigengruppe/der Freizeitbereich als wichtige soziale Systeme beachtet werden.
Die Analyse individueller kognitiver, emotionaler und motivationaler Schemata (Schema-Analyse) untersucht den Einfluss übergeordneter persönlicher Motive, Ziele und Denkmuster des Kindes oder Jugendlichen auf das konkrete Denken, Erleben und Verhalten in einer spezifischen Problemsituation. Diese Schemata bilden sich durch wiederholte Erfahrungen, die ein Kind oder ein Jugendlicher im Hinblick auf seine zentralen Grundbedürfnisse macht. Sie prägen zudem die Wahrnehmung und Verarbeitung neuer Erfahrungen und kodeterminieren damit auch das Entstehen psychischer Probleme.
Die Ressourcenanalyse identifiziert externe, interpersonelle und intrapersonelle Ressourcen des Patienten und seines Umfeldes, die möglicherweise dazu beitragen, dass die Ausprägung der Symptomatik begrenzt ist und sich koexistierende Störungen nicht noch weiterentwickeln, und die auch in der Therapie aktiviert werden können und zur Verminderung des Problemverhaltens genutzt werden können.
Die Mikro-Verhaltensanalyse beschreibt die konkreten Problemverhaltensweisen auf der kognitiven, der emotionalen, der physiologischen und der Verhaltensebene und sie identifiziert die aktuell auslösenden Bedingungen, die Häufigkeit, Dauer und Intensität des Problemverhaltens sowie dessen Konsequenzen. Tab. 1 gibt eine Übersicht über die Elemente einer Mikro-Verhaltensanalyse, die nach ihren einzelnen Komponenten auch SORKC-Analyse genannt wird (Kanfer und Saslow 1965). Die ein Problem auslösenden Stimuli können interne (Gedanken) oder auch äußere Reize sein. Die Organismusvariable beschreibt relativ überdauernde psychische Merkmale (z. B. Grundüberzeugungen, Temperaments- oder Persönlichkeitsmerkmale, Intelligenz) oder biologische Merkmale (z. B. genetisch bedingte Vulnerabilität) der Person, welche die Reaktion der Person auf den Stimulus beeinflussen. Die Reaktion auf den Stimulus lässt sich auf kognitiver, emotionaler, physiologischer und motorischer Ebene (d. h. im offen sichtbaren Verhalten) beschreiben, wobei die kognitive Reaktion in der Regel die anderen Ebenen beeinflusst, welche allerdings auch wiederum auf die kognitive Reaktion einwirken. Die Kontingenz beschreibt die Regelmäßigkeit, mit der das Verhalten auf die vorausgehenden Bedingungen erfolgt und mit der die Verhaltenskonsequenzen eintreten (z. B. kontinuierlich, intermittierend). Die Verhaltenskonsequenzen werden als positive und negative kurz- und langfristige Konsequenzen eines Verhaltens beschrieben.
Tab. 1
Komponenten der Mikro-Verhaltensanalyse
S
O
R
K
C
Auslöser, Situation
Organismus
Reaktion, Verhalten
Kontingenz
Verhaltenskonsequenzen
Interne oder externe Stimuli
Überdauernde, für die Analyse des Problems relevante psychische oder biologische Merkmale der Person
Verhaltensweisen auf kognitiver, emotionaler, physiologischer und motorischer Ebene
Regelmäßigkeit, mit der das Verhalten auf die vorausgehenden Bedingungen erfolgt und mit der die Verhaltenskonsequenzen erfolgen
Positive und negative kurz- und langfristige Konsequenzen eines Verhaltens
Die Konsequenzen können die Auftretenshäufigkeit eines Verhaltens nach den Gesetzen des operanten Konditionierens erhöhen oder vermindern. Eine positive Verstärkung liegt vor, wenn eine positive Konsequenz als Folge eines Verhaltens auftritt und dadurch die Auftretenswahrscheinlichkeit dieses Verhaltens erhöht wird; eine negative Verstärkung tritt ein, wenn ein negativer Zustand als Folge eines Verhaltens beendet (z. B. die Angst lässt nach) und dadurch die Auftretenswahrscheinlichkeit dieses Verhaltens erhöht wird. Wird als Konsequenz eines Verhaltens ein positiver Zustand beendet, dann spricht man von Löschung oder Verstärkerentzug; erfolgt eine negative Konsequenz, dann wird dies als Bestrafung bezeichnet. Beide Ereignisse führen dazu, dass sich die Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens vermindert.
Auf der Grundlage der Mikro- und der Makro-Verhaltensanalyse werden die therapeutischen Interventionen geplant
Besonderheiten der Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie: Kognitiv-behaviorale Spieltherapie
Die Behandlung durch das Medium Spiel gilt als Domäne von Spieltherapien analytischer oder nondirektiver Prägung und ist mit den Werken von Anna Freud und Virginia Axline verbunden. Das Medium Spiel wird jedoch auch im Rahmen der Multimodalen Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie eingesetzt. Spielen ist das zentrale Ausdrucksmittel von Kindern und unterstützt die Entwicklung der Fantasie- und Denktätigkeit, die emotionale Differenzierung sowie soziale Fähigkeiten; Problemlösungen können durchgespielt werden. Im Spiel können psychische Auffälligkeiten realisiert und psychische Belastungen ausgedrückt werden. Spieltherapeutische Interventionen werden meist im Einzelsetting mit dem Therapeuten durchgeführt; es können aber auch bedeutsame Bezugspersonen – Eltern, Geschwister oder Erzieher – in Behandlungen durch das Medium Spiel miteinbezogen werden. Das Spiel ist eine wichtige Grundlage für den Aufbau einer therapeutischen Beziehung zum Kind und zur Stärkung seiner Therapiemotivation. Das Spiel kann zudem zur Verstärkung von Verhaltensänderungen beim Kind eingesetzt werden. Häufig ist jedoch auch die Modifikation von psychischen Auffälligkeiten und problemaufrechterhaltenden Faktoren unmittelbares Ziel der spieltherapeutischen Intervention. Zu diesem Zweck müssen die Auffälligkeiten oder problemaufrechterhaltenden Faktoren entsprechend den Grundkonzepten der Multimodalen Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie in der Spielsituation aktualisiert werden. Wenn Bezugspersonen in Behandlungen durch das Medium Spiel einbezogen werden, ergeben sich neue Möglichkeiten der Bearbeitung von Interaktionen und Beziehungen zwischen Bezugsperson und Kind, beispielsweise im Rahmen von Elterntrainings. Die Kognitiv-behaviorale Spieltherapie lässt sich entlang folgender fünf Dimensionen variieren (Döpfner 1993; Döpfner und Wolff Metternich-Kaizman 2020):
1.
Grad der Vorstrukturierung der Spielsituation durch die Auswahl von Spielmaterialien und Spielinhalten. Die Spielsituation kann weitgehend unstrukturiert sein, wenn das Kind aus einer Vielfalt an Spielmaterialien auswählen und Spielinhalte frei bestimmen kann. Der Strukturierungsgrad kann mit zunehmender Begrenzung der bereitgestellten Spielmaterialien und der Spielinhalte ansteigen, bis schließlich Spielmaterialien und Spielinhalte vorgegeben sind.
2.
Der Grad der Vorstrukturierung der Spielsituation durch die Formulierung von Verhaltensregeln und Spielzielen kann ebenfalls von völliger Handlungsfreiheit bis hin zu nahezu vollständiger Determination des Zielverhaltens variieren.
3.
Der Grad der Hilfestellung kann sich sowohl auf Prozesse der sozialen und nichtsozialen Informationsverarbeitung als auch auf die emotionalen Reaktionen sowie auf die Ausführung von Handlungen beziehen. Eine minimale Hilfestellung wird gegeben, wenn Handlungs- und Informationsverarbeitungsprozesse (Handlungen, Probleme, Gefühle, Denkprozesse oder Einstellungen) im Spiel angesprochen, erfragt oder verbalisiert werden, ohne selbst dazu Stellung zu nehmen oder weiterführende Interventionen durchzuführen. Auf der nächsten Stufe können zusätzlich Handlungs- und Informationsverarbeitungsprozesse problematisiert werden, z. B. indem man nach den Ursachen oder Folgen einer Handlung fragt. Das Kind kann angeregt werden, die Handlung oder den Denkprozess zu bewerten, Alternativen zu entwickeln und die Konsequenzen zu antizipieren. Noch intensivere Hilfestellungen stellen gezielte Informationen dar, beispielsweise über alternative Problemlösungen oder Handlungen („Probiere doch das … aus“). Die stärkste Form der Hilfestellung ist schließlich erreicht, wenn die Ausführungen alternativer Handlungs- und Informationsverarbeitungsprozesse direkt unterstützt und eingeübt und bei der Einübung Rückmeldungen und Korrekturen gegeben werden.
4.
Grad der Lenkung durch positive Zuwendung und Verstärkung. Keine Lenkung findet statt, wenn der Therapeut auf alle Verhaltensweisen gleichermaßen freundlich und positiv reagiert. Mit zunehmendem Einsatz von Verstärkertechniken wächst der Grad der Lenkung bis hin zur ausschließlichen und kontinuierlichen Reaktion des Therapeuten auf bestimmte Verhaltensweisen mit positiver Verstärkung einschließlich materieller oder Tokenverstärkung.
5.
Grad der Lenkung durch Reaktionen auf unangemessene Verhaltensweisen. Diese können variieren zwischen Nichtbeachtung und dem kontinuierlichen Reagieren auf ein Problemverhalten mit deutlich negativen Konsequenzen, z. B. in Form von natürlichen negativen Konsequenzen (das zerstörte Spiel wiederaufbauen), Verstärker-Entzug und Auszeitverfahren.
Durch die Variation dieser fünf Dimensionen der Behandlung durch das Medium Spiel ergibt sich eine Vielzahl an Variations- und Anwendungsmöglichkeiten. Dabei können nahezu alle Spielmaterialien verwendet werden, wobei sich je nach Zielsetzung manche Spielmaterialien eher anbieten. So sind Regelspiele eher bei höher strukturierten Spieltherapien indiziert, während sich Rollenspielmaterial gut für geringer strukturierte Interventionen eignet und auch für Interventionen, in denen emotionaler Ausdruck oder soziales Verhalten fokussiert werden soll. Kompetitive Spiele eignen sich unter anderem für die Bearbeitung von Frustrationstoleranz.
Empirische Evidenzen
In den letzten Jahren haben sich international drei Verfahrensweisen etabliert, mit denen die Evidenzbasierung einer Psychotherapie dokumentiert werden kann:
Durch Metaanalysen werden die Ergebnisse verschiedener empirischer Studien statistisch integriert.
Die Evidenzbasierung von Therapien lässt sich anhand von Kriterien über die Anzahl, die Art der und die Ergebnisse von empirischen Studien zur Wirksamkeit einer Therapie bestimmen.
In evidenz- und konsensbasierten Leitlinien zur Durchführung von Psychotherapie in der Praxis werden auf der Grundlage von empirischen Evidenzen und im Konsens von Experten Empfehlungen für die Durchführung von Interventionen entwickelt.
Metaanalysen
Gegen Ende des letzten Jahrhunderts wurden mehrere Metaanalysen zur allgemeinen Wirksamkeit von Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie vorgelegt, wobei die überwiegende Mehrzahl der Studien, die in die Metaanalysen aufgenommen wurden, sich mit verhaltenstherapeutischen Interventionen beschäftigt haben (vgl. Döpfner 2003, 2009). Die jüngste und umfassendste Metaanalyse wurde von der Arbeitsgruppe um Weisz (Weisz et al. 2017, 2019) publiziert, in die 443 bzw. 454 randomisierte Kontrollgruppenstudien mit mehr als 30.000 Patienten eingingen. Die Therapien wurden in durchschnittlich 16,5 Sitzungen durchgeführt und für 140 Studien lag auch eine Katamnese über durchschnittlich 11 Monate vor. Abb. 4 gibt die Ergebnisse der Metaanalyse sowohl für die unmittelbaren Therapieeffekte (post treatment) als auch für die Stabilität der Effekte (follow-up) wieder. Danach wurde insgesamt eine Effektstärke (Hedges g) von 0,46 bzw. von 0,50 für die unmittelbaren Therapieeffekte und von 0,36 für die Stabilität der Effekte gefunden. Dies entspricht einem annähernd moderaten Therapieeffekt, der etwas geringer ausfällt als bei früheren Metaanalysen, in denen die Stichprobengrößen der einzelnen Studien bei der Berechnung nicht berücksichtigt wurden.
Abb. 4
Metaanalyse zur Wirksamkeit von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. (Nach Weisz et al. 2017)
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Ein Vergleich der verschiedenen Störungsbilder zeigt, dass sowohl bei Angststörungen als auch bei Störungen des Sozialverhaltens, bei ADHS und bei Depressionen signifikante Therapieeffekte identifiziert werden konnten und dass die Effekte bei Angststörungen größer waren als die Effekte bei den anderen genannten Störungen. Die Effekte bei Störungen des Sozialverhaltens waren wiederum größer als die bei Depression und bei multiplen Problemen. Effekte, erfasst im Eltern- und Patientenurteil, waren größer als die Effekte im Lehrerurteil. Die Minderung der Effektstärke im Verlauf der Nachuntersuchung war statistisch nicht signifikant. Die Effekte bei Jugendlichen entsprachen den Effekten bei Kindern, und Effekte patientenzentrierter Interventionen waren ähnlich hoch wie die von elternzentrierten Interventionen. Im Eltern- und Lehrerurteil waren die patientenzentrierten verhaltenstherapeutischen Interventionen den nicht-verhaltenstherapeutischen Interventionen deutlich überlegen, nicht jedoch im Selbsturteil. Die Autoren weisen darauf hin, dass mit einer Gesamt-Effektstärke von 0,46 die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient von der Therapie profitiert, bei 63 % liegt, was zeigt, dass – obwohl die Therapien wirksam sind – noch sehr viel Raum zur Verbesserung der Therapieeffekte vorhanden ist.
Zusammen mit den früheren Metaanalysen lässt sich insgesamt jedoch feststellen (vgl. Döpfner. 2009, 2013),
dass Psychotherapie (überwiegend Verhaltenstherapie) von Kindern und Jugendlichen wirkungsvoll ist und moderate Effekte erzielt;
dass Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen ähnlich wirkungsvoll ist wie die Psychotherapie mit Erwachsenen;
dass sich die Therapieeffekte zumindest über einen Zeitraum von etwa einem Jahr stabilisieren;
dass Therapieeffekte spezifisch sind und dass damit die Effekte bei jenen Problemen, deren Veränderung Hauptziel der Behandlungen war, etwa doppelt so hoch wie bei anderen Problemen sind, auf die sich die Therapie nicht fokussierte (Weisz et al. 2015);
dass Angststörungen besser zu behandeln sind als andere Störungen.
Weitere Erkenntnisse, die über die globalen Feststellungen zur Wirksamkeit von psychotherapeutischen Verfahren hinausgehen, können in Metaanalysen gewonnen werden, bei denen Patientenpopulationen besser vergleichbar sind oder einzelne Methoden genauer analysiert werden, wie folgende Beispiele zeigen:
Die Metaanalyse von Durlak et al. (1991) an 64 Studien zur Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen zeigt, dass diese Methode vor allem bei Jugendlichen wirkungsvoll ist und dass bei jüngeren Kindern (vermutlich aufgrund des niedrigeren kognitiven Entwicklungsniveaus) deutlich geringere Effekte erzielt werden. Dieses Ergebnis wurde durch eine Metaanalyse von McCart et al. (2006) bestätigt, welche die Effekte von Elterntraining und patientenzentrierten kognitiven Interventionen bei aggressiv auffälligen Kindern und Jugendlichen verglichen. Danach sind Elterntrainings bei Kindern wirkungsvoller als kognitiv-behaviorale patientenzentrierte Interventionen. Letztere zeigten jedoch bei Jugendlichen stärkere Effekte als bei Kindern.
McCarty und Weisz (2007) konnten in einer Profilanalyse zeigen, dass besonders wirkungsvolle Depressionstherapien vor allem folgende Therapiekomponenten einsetzten: Interventionen zur Steigerung der sozialen Kompetenzen, zur Verbesserung von Beziehungs- und Kommunikationsfähigkeiten, Problemlösetechniken, Modifikation unrealistischer Kognitionen und Verhaltensaktivierungstechniken.
Weisz et al. (2006) konnten in einer Metaanalyse von 32 randomisierten Studien zeigen, dass durch evidenzbasierte Interventionen höhere Effekte zu erzielen sind als durch die übliche klinische Routinebehandlung.
Shirk und Karver (2003) belegen anhand von 23 Studien, dass der Behandlungserfolg mit der therapeutischen Beziehung im mittleren Bereich korreliert. Dieser Zusammenhang war in Therapiestudien mit expansiv auffälligen Kindern stärker ausgeprägt als in Studien mit internal auffälligen Kindern. Der Zusammenhang zwischen Therapiebeziehung und Therapieerfolg war sowohl bei behavioralen als auch nicht-behavioralen Verfahren in gleicher Weise vorhanden.
Die Wirksamkeit von digital unterstützten Psychotherapien (z. B. über Computerspiele, Smartphone Apps) bzw. von Selbsthilfeinterventionen mit digitaler Unterstützung (z. B. telefon- oder internetgestützte Selbsthilfe) ist nach mehreren Metaanalysen bestätigt (Bennett et al. 2019; Döpfner 2020b). Diese technologischen Unterstützungen haben das Potenzial, die Durchführung von Psychotherapie in der Zukunft erheblich zu verändern (Kazdin und Blase 2011; Kazdin 2019).
Evidenzbasierte Therapien
Metaanalysen können inhaltliche Übersichten und Zusammenfassungen von Therapiestudien nicht ersetzen, in denen Gewichtungen vorgenommen und klinische Aspekte besser herausgearbeitet werden können. Daher wurden im anglo-amerikanischen Sprachraum Kriterien für die empirische Evidenz von Psychotherapien entwickelt und nach der Jahrtausendwende weiter verfeinert. Nach den aktuellen Kriterien für den Grad der empirischen Evidenz von Therapien (Southam-Gerow und Prinstein 2014) wird einer Therapie eine sehr gute Evidenz bescheinigt, wenn sie sich im Vergleich zu einer Placebo- oder Alternativtherapie in von mindestens zwei unabhängigen Forschungsgruppen und in zwei verschiedenen Forschungseinrichtungen durchgeführten randomisierten Kontrollgruppenstudien als überlegen oder im Vergleich zu einer bereits etablierten Alternativtherapie als äquivalent erwiesen hat. Eine gute Evidenz wird einer Therapie dann bescheinigt, wenn dies nur durch eine Studie belegt ist oder wenn die Therapie sich in mindestens zwei Studien besser als eine Wartelisten-Kontrollgruppe erwiesen hat. Im Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology werden regelmäßig systematische Übersichtsarbeiten zu evidenzbasierten Therapien bei verschiedenen psychischen Störungen publiziert.
Tab. 2 gibt eine Übersicht über die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeiten, die zwischen 2015 und 2019 publiziert wurden. Danach erzielen für nahezu alle der untersuchten Störungsbilder Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie eine sehr gute empirische Evidenz, und nur bei wenigen Störungen erreichen andere Psychotherapieverfahren eine gute oder sehr gute empirische Evidenz, wie beispielsweise die Interpersonelle Psychotherapie bei depressiven Störungen, die jedoch sehr stark an verhaltenstherapeutische Konzepte angelehnt ist. Neben den patientenzentrierten Interventionen erreichen häufig auch behavioral orientierte eltern- und familienfokussierte Interventionen, einschließlich Elterntrainings entweder eine gute oder sehr gute empirische Evidenz.
Tab. 2
Evidenzbasierte Therapien für verschiedene Störungsbilder
Neben der Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie hat sich die Pharmakotherapie als weiteres evidenzbasiertes Verfahren für viele psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter etabliert (Kap. „Psychopharmakologie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie“). Für verschiedene große Störungsbilder im Kindes- und Jugendalter wurden in den USA in den letzten drei Jahrzehnten große multizentrische Studien durchgeführt, welche die Wirksamkeit von Pharmakotherapie, kognitiver Verhaltenstherapie und der Kombinationstherapie untersuchten:
Die MTA-Studie (Multimodal Treatment Study of ADHD) überprüfte die Wirksamkeit von 14-monatigen Therapien bei 579 Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Alter von 7 bis 11 Jahren (MTA Study Group 1999; Conners et al. 2001).
Die TADS-Studie (Treatment of Adolescent Depression Study) untersuchte die Wirksamkeit von 12 bis 24 Wochen andauernden Therapien von 439 Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren mit einer depressiven Störung (March et al. 2004).
Die CAMS-Studie (Child and Adolescent Anxiety Multimodal Study) überprüfte die Wirksamkeit von 12-wöchigen Therapien bei 488 Kindern und Jugendlichen mit einer Trennungsangststörung, einer generalisierten Angststörung oder einer sozialen Angststörung im Alter von 7 bis 17 Jahren (Ginsburg et al. 2011; Piacentini et al. 2014).
Die POTS-Studie (Pediatric OCD Treatment Study) analysierte die Wirksamkeit von 12-wöchigen Therapien bei 112 Kindern und Jugendlichen mit einer Zwangsstörung im Alter von 7 bis 17 Jahren (Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team 2004).
Abb. 5 fasst die Ergebnisse dieser Studien zusammen und gibt die unmittelbaren Remissions- bzw. Responder-Raten der einzelnen Interventionen wieder. Danach war in allen vier Studien die Kombinationsbehandlung von Pharmako- und Verhaltenstherapie rein numerisch den jeweiligen Monotherapien überlegen, wenngleich der Vorsprung der Kombinationstherapien teilweise gering ist. Während bei Zwangsstörungen und bei Angststörungen die kognitive Verhaltenstherapie der Pharmakotherapie überlegen oder ihr zumindest gleichwertig ist, erweist sich die Pharmakotherapie bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) und auch bei Depressionen der Verhaltenstherapie zumindest in der Behandlung der Kernsymptomatik als überlegen. Solche Studien sagen allerdings noch nichts darüber aus, welche Therapien oder Therapiekombinationen bei welchen Patienten am erfolgreichsten sind.
Abb. 5
Ergebnisse multizentrischer Vergleichsstudien zur Wirksamkeit von Pharmako- und Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen: Remissions- bzw. Responder-Raten
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Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie im klinischen Alltag
Sowohl Metaanalysen als auch systematische Übersichten über evidenzbasierte Therapien beziehen sich häufig auf hochgradig kontrollierte randomisierte Kontrollgruppenstudien, die auf eine hohe interne Validität ausgerichtet sind, um aus der Studie hinreichend sicher schlussfolgern zu können, dass die beobachteten Veränderungen tatsächlich auf die Behandlung zurückzuführen sind. Die hohe experimentelle Kontrolle, die dazu notwendig ist, hat jedoch zur Folge, dass die externe Validität solcher Studien, also die Möglichkeit, die Studienergebnisse auf den therapeutischen Alltag zu übertragen, eingeschränkt ist. Patienten, die an einer randomisierten Kontrollgruppenstudie teilnehmen, müssen beispielsweise Zufallszuteilungen zu den verschiedenen Therapiegruppen akzeptieren, sie müssen eine Vielzahl von Messungen über sich ergehen lassen, sie werden in der Regel von spezifisch trainierten Therapeuten behandelt und selten finden die Studien in Einrichtungen der Routinebehandlung statt (Weisz et al. 2013). Aufgrund der eingeschränkten Übertragbarkeit dieser Studienergebnisse sind daher in einem zweiten Schritt Untersuchungen zur Alltagswirksamkeit notwendig, welche die Wirksamkeit von Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie unter alltagsnahen Bedingungen überprüft. So wurde beispielsweise die Wirksamkeit des Präventionsprogramms für Expansives Problemverhalten (PEP; Plück et al. 2006) zunächst in einer randomisierten Kontrollgruppenstudie untersucht (Hanisch et al. 2010), bei der festgestellt wurde, dass durch die Intervention expansives Problemverhalten bei einer durch Ein- und Ausschlusskriterien klar definierten Gruppe von Kindern im Alter von 3–6 Jahren im Vergleich zu einer Nichtbehandlung wirkungsvoll vermindert werden kann. In einer nachfolgenden Studie zur Alltagswirksamkeit wurde dann belegt, dass das Präventionsprogramm auch unter den Alltagsbedingungen von Erziehungsberatungsstellen bei einer nicht weiter selektierten Gruppe von Kindern mit expansiven Verhaltensproblemen effektiv ist (Hautmann et al. 2008).
Die Wirksamkeit von ambulanter Verhaltenstherapie in der Routineversorgung wurde im deutschen Sprachraum in großen Stichproben aus der Perspektive der Eltern, der Lehrer und ab dem Jugendalter auch der Patienten selbst durch Verlaufsanalysen mit Prä-Post-Effektstärken im moderaten bis hohen Bereich belegt. Der Anteil der bei Behandlungsende in ihrer Gesamtauffälligkeit deutlich gebesserten Patienten variierte dabei je nach Beurteiler und Stichprobe zwischen 41 % (Kinder und Jugendliche, Elternurteil), 60 % (Jugendliche, Selbsturteil) und 65 % (Kinder und Jugendliche, Lehrerurteil). Dennoch blieb bei Behandlungsende ein substanzieller Anteil der Patienten weiterhin auffällig (Walter et al. 2015, 2018a, b). Die Zufriedenheit mit der Behandlung war bei 64 % der Therapeuten, bei 88 % der jugendlichen Patienten und bei 92 % der Eltern hoch (Viefhaus et al. 2018). Die Alltagswirksamkeit ambulanter kognitiver Verhaltenstherapie in der Routineversorgung konnte auch bei Angststörungen (Goletz et al. 2013) und bei Zwangsstörungen (Beig et al. 2017) hinsichtlich der jeweils spezifischen sowie der komorbiden Symptomatik durch Verlaufsanalysen belegt werden. Die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Interventionen wurde zudem im teilstationären Setting einer Eltern-Kind-Station (Ise et al. 2015) und im stationären Setting für Jugendliche mit Schulverweigerung (Walter et al. 2010, 2013) nachgewiesen.
Kognitive Verhaltenstherapie in Behandlungsleitlinien
Metaanalysen und Klassifikationen von Evidenzgraden von psychotherapeutischen Verfahren für spezifische Störungen fassen den Stand der empirischen Therapieforschung übersichtlich zusammen und sind damit eine gute Grundlage für die Entwicklung von Behandlungsleitlinien. Solche evidenzbasierten Behandlungsleitlinien für einzelne Störungen transformieren empirisches Wissen und klinische Erfahrungen in konkrete Handlungsempfehlungen für die klinische Praxis. Diese Handlungsempfehlungen orientieren sich an den Problemstellungen der klinischen Praxis und können abhängig vom Stand des empirischen Wissens im Grad ihrer empirischen Evidenz variieren von Empfehlungen für empirisch gut bewährte Strategien bis hin zu Empfehlungen auf der Basis klinischer Erfahrungen, über die unter Experten mehr oder weniger Konsens hergestellt werden konnte. Die jeweils aktuellen Behandlungsleitlinien, die im Auftrag der deutschen Fachgesellschaften unter dem Dach der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) entwickelt wurden, können auf der Homepage der AWMF (https://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html) eingesehen werden. Die vorliegenden Leitlinien nennen bei allen psychischen Störungen Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie unter den Psychotherapieverfahren fast durchweg als Methode der ersten Wahl. Außerdem wurden für verschiedene Störungsbilder umfassendere Leitfäden für die Kinder- und Jugendpsychotherapie auf der Grundlage dieser nationalen wie auch von internationalen Behandlungsleitlinien publiziert, die diese Leitlinienempfehlungen aufgreifen und Hilfestellungen für die Umsetzung verhaltenstherapeutischer Interventionen in die Praxis geben. Solche Leitfäden liegen für rund 30 Störungsbilder vor, beispielsweise für Autismus-Spektrum-Störungen (Freitag et al. 2017), Zwangsstörungen (Goletz et al. 2018) oder Störungen der Affektregulation (Holtmann et al. 2017).
Fazit
Die kognitive Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen hat in den letzten 60 Jahren eine rasante Entwicklung genommen. Das Konzept der Multimodalen Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie berücksichtigt die Vielschichtigkeit der psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter und ist offen für weitere Entwicklungen, die notwendig sind, da trotz der guten Erfolge, vielen Patienten noch nicht in einem hinreichenden Maße geholfen werden kann. Neuere Entwicklungen, die moderne digitale Technologien in die Therapie integrieren, haben das Potenzial, die Wirksamkeit der Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie zu verbessern, weil sie die Therapiemotivation der Patienten verbessern und weil sie helfen können, das Prinzip der Problemaktualisierung durch den Einsatz von Medien besser umzusetzen und den Transfer von Verhaltensänderungen in den Alltag zu stärken. Zudem können neue Formen digital unterstützter Interventionen den Wirkungsgrad erhöhen, weil für manche Indikationen der Anteil klassischer Direkttherapie möglicherweise vermindert werden kann. Einzelne Studien weisen darauf hin, dass durch technologiegestützte Interventionen mit minimaler Beteiligung von Therapeuten ähnliche Effekte wie durch Direkttherapien erzielt werden können (Ghaderi et al. 2018; Spence et al. 2011) und dass durch sie Effekte von Pharmakotherapie verbessert werden können (Dose et al. 2017).
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