Grundlagen affektiver Störungen

Im Rahmen der antiken Viersäftelehre begegnet uns der Begriff „Melancholie“ = Schwarzgalligkeit im Corpus Hippocraticum (5. Jh. v. Chr.). Hiermit wurde ein mutlos-trauriger Geistes- oder Gemütszustand beschrieben, dessen Ursache als körperlich bedingt angesehen wurde (schwarze Galle). Der Ausdruck „Melancholie“ spielte auch im außermedizinischen Schrifttum eine beachtliche Rolle. Bei Aristoteles erfahren „die Melancholiker“ eine besondere Aufwertung in Richtung des Außergewöhnlichen und Genialen. Der Begriff „Melancholie“ bringt den Gedanken der Prädisposition in Form eines relativen Exzesses an schwarzer Galle ein. Galen beschrieb im 2. Jh. v. Chr. die Melancholie als chronische, wiederkehrende Kondition.

Manie meinte ursprünglich alles „Außersichsein“ – d. h. Ekstase, Entrückung, Raserei – und wurde von Hippokrates als fieberhafte Geistesstörung angesehen. Die Begriffe Manie und Melancholie bezeichneten im Altertum keine gegensätzlichen Gemütszustände wie heute, sondern eher verschiedene Aspekte auffälliger Geistesverfassung.

Der Begriff Melancholie hat außerhalb der Psychiatrie, allgemein-literarisch verwendet, unsere Kultur- und Geistesgeschichte stark mitgeprägt. Nahezu alle großen Geister aus Philosophie, Kunst und Religion haben sich mit der Melancholie auseinandergesetzt.

Neben dem rein Pathologischen wurde damit eine konstitutionelle Beschaffenheit, eine Veranlagung, ein Temperament meist in Richtung von „Schwermut, Weltschmerz, Trübsinn“ bezeichnet. Immer wieder findet sich der Hinweis, dass viele außergewöhnliche Menschen die Charaktereigenschaft des Melancholikers aufwiesen, der alles hinterfragt und darunter leidet, dass es keine letzten Antworten gibt. So war für den Arzt Rufus von Ephesus (2. Jh. n. Chr.) ein großer Geist geradezu die Folge eines melancholischen Temperaments. Der englische Schriftsteller Richard Steele beschrieb 1697 die Melancholie als „die besondere Freude gebildeter und tugendhafter Menschen“. Victor Hugo formulierte das bekannt gewordene Paradoxon: „Die Melancholie ist das Glück, traurig zu sein“. Im Jahr 1621 erschien Robert Burtons „Anatomie der Melancholie“. Dieses Werk, in dem Burton die Allgegenwart der Schwermut beschreibt, gilt als der Klassiker der Melancholieliteratur (Burton 1621). Auch in der darstellenden Kunst wurde das Thema aufgegriffen, so z. B. von Edvard Munch Ende des 19. Jahrhunderts (Abb. 1).

Zu den zahlreichen Definitionsversuchen gehört der von Jaspers (1913, 2011), der als Kern der Depression eine „tiefe Traurigkeit“ und eine „Hemmung allen seelischen Geschehens“ beschreibt.

Bleuler (1916) nannte wegweisend „Drei-Gruppen-Symptome“ (depressive Trias), nämlich

Als akzessorische Symptome ordnete er Wahnideen, Halluzinationen und „nervöse“ (gemeint sind körperliche) Erscheinungen zu.

Im letzten Jahrhundert setzte sich mehr und mehr die Bezeichnung „manisch-depressive Psychose“ oder „manisch-depressive Krankheit“ durch. Von K. Schneider und seiner Schule wurde synonym der Begriff Zyklothymie verwandt (Schneider 1921).

Im Gegensatz zu den Vertretern des Einheitskonzepts der manisch-depressiven Krankheit (Kraepelin, Bleuler, K. Schneider; Weitbrecht 1972) unterschieden die skandinavische Psychiatrie und K. Leonhard (1957) bipolare und monopolare Psychosen. Angst (1966) und Perris (1966) haben aufgrund von genetischen Befunden und klinischen Verlaufsuntersuchungen die Einheitlichkeit der manisch-depressiven Psychosen widerlegt und die inzwischen etablierte Einteilung in bipolare (zyklische) vs. uni-/monopolare (periodisch-phasisch depressive) Verlaufsformen postuliert.

In jüngerer Zeit setzte sich für die ganze Gruppe der manisch-depressiven Psychosen die Bezeichnung „affektive Psychosen“ („affective disorders“) durch. Mit Einführung der neuen, operationalisierten Diagnose- und Klassifikationssysteme ICD-10 (International Classification of Diseases) und DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders); Abschn. 3 „Einteilung und Klassifikation“ wurde das zuvor bestehende, ätiopathogenetisch orientierte triadische Einteilungssystem (organische, endogene Psychosen vs. Neurosen, Persönlichkeitsstörungen und andere nichtpsychische Störungen; ICD-9, DSM-III; 1980) aufgehoben.

An Stelle der klassischen Unterscheidung zwischen endogenen und neurotischen Depressionen trat der atheoretische, rein deskriptive Begriff der „depressiven Episode“ (Major Depression) bzw. „dysthymen Störung“ (Dilling et al. 2015). Für die ganze Gruppe der oben skizzierten Krankheiten wurde der Begriff „affektive Störungen“ eingeführt. In DSM-5 wurden bipolare und verwandte Störungen sowie depressive Störungen zu separaten diagnostischen Kategorien. Bei den depressiven Störungen wurde für Kinder bis zum Alter von 18 Jahren die neue Diagnose „disruptive Affektregulationsstörung“ eingeführt, um die überdiagnostizierten bipolaren Störungen bei Jugendlichen zu limitieren. Neu eingefügt wurde die Diagnose „prämenstruelle dysphorische Störung“ (Falkai und Wittchen 2015).

Aus dem Streit über die Stellung der „neurotischen Depression“ wurde im DSM-III der Kompromissvorschlag „dysthyme Störung“ (oder neurotische Depression) beschlossen. Da sich diese Kategorie als zu breit und zu unspezifisch erwies, erfolgten im DSM-IV-TR und in der ICD-10 engere Operationalisierungskriterien (Kap. Traditionelle Klassifikationssysteme psychischer Störungen; Kap. Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme psychischer Störungen sowie Kap. Depression, Abschn. „Diagnosekriterien“).

Im DSM-5 heißt die neue Diagnosebezeichnung „persistierende depressive Störung“ (Dysthymie). Sie ist eine Kombination der DSM-5-Diagnosen Dysthymie und chronische Major Depression.

Die historische Entwicklung des Dysthymiekonzepts reicht bis in die Antike zurück. Bei Sokrates bedeutete der Begriff „Verstimmtheit, schlechte Laune“; Flemming benutzte ihn als Synonym für „Gemüthsstörungen“; Kahlbaum unterschied die zwar chronisch, aber mit guter Prognose verlaufende Dysthymie von der Melancholie. Weitbrecht prägte schließlich den Begriff der „endoreaktiven Dysthymie“ als Mischform zwischen endogener und reaktiver Depression, Leonhard den Begriff der „dysthymen Wesensart“, charakterisiert durch eine missmutige Stimmung. Schließlich schlug Akiskal in den 1980er-Jahren vor, die Diagnose „neurotische Depression“ wegen ihrer diagnostischen und prognostischen Heterogenität durch 4 Dysthymiesubtypen zu ersetzen (Übersicht: Brieger und Marneros 1995).

Der Unterteilung nach drei Gesichtspunkten liegen ätiopathogenetisch unterschiedliche Modellvorstellungen zugrunde, nämlich genetisch-biologische vs. psychogene Ursachen. Diese Modelle implizierten lange Zeit verschiedene, ja gegensätzliche Therapieschwerpunkte wie Somato-/Pharmakotherapie vs. Psychotherapie. Forschungsergebnisse konnten jedoch inzwischen belegen, dass die drei oben genannten Faktoren bei fast allen Depressionsformen – in unterschiedlicher Gewichtung – eine Rolle spielen und einzeln für das therapeutische Vorgehen nicht von primärer Bedeutung sind. Die traditionelle Dreiteilung depressiver Erkrankungen nach Ursachen wird deshalb heute nicht mehr aufrechterhalten.

Anstelle der Unterteilung „endogen vs. nichtendogen“ wurde von der St.-Louis-Gruppe eine Unterteilung in „primäre vs. sekundäre Depression“ vorgeschlagen (Feighner et al. 1972). Hierbei werden sekundäre Depressionen beschrieben „… as mood disorder which occurs in the context of prior or current non-affective disorders, which included incapacitating physical illness and 12 non-affective psychiatric conditions.“ Primäre Depressionen wurden definiert „… as first appearance of a mental disorder in the patient’s lifetime, which is not comorbid with another mental disorder.“ Ziel dieses neuen Konzepts war die möglichst reine Definition einer Population depressiver Patienten zu Forschungszwecken.

Der Ansatz erbrachte als einziges für primäre Depressionen typisches Symptom lediglich die psychomotorische Retardierung , für sekundäre Depressionen einen eher chronischen Verlauf. Er mündete in die Entwicklung der Forschungsdiagnosekriterien (RDC), die die Basis für DSM-III/IV und die ICD-10-Klassifikation wurden.

Zu den wichtigen Depressionssubtypen zählen aus heutiger Sicht

Insgesamt haben Depressionen bei somatischen Erkrankungen im Rahmen des Komorbiditätsmodells (z. B. Diabetes, koronare Herzkrankheit [KHK]) mehr Beachtung erlangt (Kap. Depression und Kap. Psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen).

Sowohl die simplifizierende „unitarisch“-monistische ICD-/DSM-Klassifikation depressiver „Störungen“ als auch eine „dual“-dichotome Klassifikation wurde immer wieder kritisch hinterfragt. Stattdessen wurde eine differenzierte, an spezifischen klinischen Manifestationen orientierte Einteilung vorgeschlagen (Parker 2000).

Seit den Studien von K. Leonhard und von Angst, Perris und Winokur hat sich die Unterscheidung unipolar vs. bipolar etabliert (Angst 1966; Perris 1966; Winokur et al. 1969). Vor allem bipolare Depressionen lassen sich aufgrund genetischer, biochemischer und pharmakologischer Unterschiede definieren und charakterisieren (Kap. Bipolare affektive Störungen).

In jüngerer Zeit wird das Konzept eines dimensionalen Kontinuums affektiver Störungen („spectrum of mood disorders“) favorisiert (Cassano et al. 2004; Benazzi 2006). Für Angst (2006) sind kategoriale und dimensionale Klassifikation kompatibel, wobei er die Schwierigkeit betont, normale und pathologische Zustände von Stimmung und Antrieb zu unterscheiden (z. B. Bedeutung sog. minorer und subsyndromaler Depressionen). Neuerdings wird auch die Separierung von schizophrenen und affektiven Psychosen u. a. aufgrund von genetischen Befunden und klinischen Verlaufsuntersuchungen infrage gestellt (Maier 2008; Häfner et al. 2008). Für Möller (2008) ist es voreilig, die Kraepelin-Dichotomie aufzugeben. Im Lichte neuer Forschungsergebnisse sieht er aber die Notwendigkeit einer Revision, was sich aktuell auch im Revisionsprozess von DSM-5 bzw. ICD-11 abzeichnet (Kap. Standardisierte Befunddiagnostik in der Psychiatrie). Das Dilemma ist in Abb. 3 dargestellt.

Die heutigen Diagnose- und Klassifikationssysteme gehen von einer möglichst exakten (operationalisierten), reinen Beschreibung der Krankheitssymptome aus. In Abb. 4a–c ist die Einteilung affektiver Störungen nach ICD-10 und DSM-5 dargestellt, in Abb. 5 die Klassifikation nach Schweregrad und Verlauf und in Abb. 6 eine schematische Übersicht zur differenzierten Einteilung der affektiven Störungen.

Angesichts der heute favorisierten Sichtweise einer multifaktoriellen Ursache und Bedingtheit psychischer Störungen wird hier auf einseitige unbewiesene oder unbeweisbare Hypothesen und Modellannahmen (z. B. verdrängte, unbewusste Komplexe, Kindheitstraumen, Serotoninmangel) verzichtet und eine Einteilung nach klinischen und psychosozialen Kriterien (Schweregrad, Verlauf, Auslöser) vorgenommen. Diese Sichtweise wurde u. a. durch die klinisch-empirische Erfahrung unterstrichen, dass antidepressiv wirksame Medikamente auch bei nichtendogenen Depressionen (psychogenen Depressionen) stärkeren Ausprägungsgrades wirksam sind.

Neuerdings werden z. T. auch Angsterkrankungen zu den affektiven Störungen gezählt. Dies liegt zum einen darin begründet, dass

Antidepressiva (SSRI) sind auch bei Angststörungen (insbesondere Panikstörung) die Medikamente der Wahl (Bandelow et al. 2014, 2015).