Skapulafrakturen

Frakturen des Schulterblatts ohne Gelenkbeteiligung werden in der Mehrzahl der Fälle konservativ behandelt. Eine Übersichtsarbeit zeigte anhand von 22 Studien, dass 99 % der Scapulablattfrakturen und 83 % der Scapulahalsfrakturen konservativ therapiert wurden und mehrheitlich gute klinische Ergebnisse zeigten (Zlowodzki et al. 2006). Mittlerweile existieren morphologische Richtwerte, welche zwar nicht evidenzbasiert sind, jedoch als ungefähre Anhaltspunkte weitestgehend akzeptiert sind und als relative Indikationen gelten. Innerhalb einer Vergleichsstudie zwischen einem operativen und einem konservativen Kollektiv von Scapulablattfrakturen zeigte sich, dass konservativ behandelte Scapulablattfrakturen bis 20° Dislokation zu gleichen Ergebnissen führten wie die operierten Scapulafrakturen (Jones und Sietsema 2011). Weitere Indikationen für eine Operation werden bei Verschiebungen des Glenoids im Verhältnis zur lateralen Margo scapulae nach medial um bis zu 20 mm akzeptiert (Ada und Miller 1991; Herrera et al. 2009; Cole et al. 2012). Ferner spielt die Angulation des Scapulablatts im Verhältnis zur Kippung des Glenoids eine Rolle, dessen Ausmaß ungefähr zwischen 30–45° Angulation angegeben wird (Cole et al. 2012).

(Abb. 3, Tab. 3).

Frakturen des Scapulahalses sind deshalb von besonderer Relevanz, da eine Dislokation in diesem Bereich eine unmittelbare Auswirkung auf die Glenoidposition und damit auf die klinische Funktion des Patienten im weiteren Verlauf haben kann. Wenn keine ausgeprägte Dislokation vorliegt, werden die Scapulahalsfrakturen in ihrer Mehrzahl innerhalb der Literatur ebenfalls konservativ behandelt (Zlowodzki et al. 2006). Die Indikation zur Operation orientiert sich am sogenannten glenopolaren Winkel (GPA) und auch hier am Grad der Medialisierung der Glenoidebene. Der glenopolare Winkel ergibt sich aus den Linien der Glenoidhöhe und einer Verbindungslinie vom proximalen Pol des Glenoids und der inferioren Spitze der Scapula (Abb. 3). Diese Messung sollte im Falle einer Fraktur in der 3D-CT Darstellung der Scapula erfolgen. Dabei konnte innerhalb einer Studie eine Korrelation zwischen dem klinischen Endergebnis und dem Grad des glenopolaren Winkels dargestellt werden (Bozkurt et al. 2005). In weiteren Studien konnte gezeigt werden, dass ein glenopolarer Winkel ≤ 22° und eine Medialverschiebung des Glenoids um 10–20 mm eine Indikation für eine Operation darstellen, was idealerweise mittels 3D-Computertomographie bestimmt werden sollte (Cole et al. 2012, 2013; Romero et al. 2001). Hier ist auf eine exakte Einstellung der Scapula mit 0° Rotation zu achten, da Rotationsveränderungen der 3D Scapula „im Raum“ auch das Messergebnis wesentlich beeinflussen (Labronici et al. 2017) (Tab. 3).

Frakturen der Scapulafortsätze sind insgesamt seltene Verletzungen. Insbesondere Acromion- und Spinafrakturen kommen sehr selten als isolierte traumatische Frakturen vor und finden sich teilweise in Zusammenhang mit weiteren schweren Verletzungen des Schultergürtels (Hill et al. 2014). Häufiger finden sich die Acromionfrakturen jedoch in Zusammenhang mit der inversen Prothetik. Nach inverser Prothese kann es dabei im Verlauf aufgrund der vermehrten Zugkräfte der Deltoideusmuskulatur am Acromion bei einliegender Deltaprothese unter Belastung zu Stressfrakturen des Acromions oder der Spina scapulae kommen (Levy et al. 2013; Crosby et al. 2011). Dabei hat sich innerhalb einer Metaanalyse gezeigt, dass die Rate dieser Stressfrakturen bei 2,8 % aller implantierten inversen Prothesen lag (King et al. 2019). Die höchste Inzidenz zeigte sich bei der inversen Prothetik nach Primärarthrose (im Gegensatz zu Cuff tear-Arthropathien oder Frakturen). Ferner fand sich ein signifikant erhöhtes Vorkommen bei lateralisierten Prothesendesigns.

Spina- bzw. Acromionfrakturen werden im Fall einer Dislokation mittels Schrauben- bzw. Plattenosteosynthese therapiert, um ein Impingement mit dem Humeruskopf oder Pseudarthrosen zu vermeiden. Die Ergebnisse sind dabei sehr zufriedenstellend mit einer hohen Rate an knöchernen Konsolidierungen (Anavian et al. 2009).

Plötzliche starke Zugkräfte der kurzen Beuger können zu Frakturen des Proc. coracoideus führen. Dabei kommt es zu unterschiedlichen Frakturmorphologien, welche sich zum einen lediglich auf die Korakoidspitze beziehen und zum anderen die Korakoid-Basis betreffen. Die Basisfrakturen können dabei Frakturverläufe durch das kraniale Glenoid aufweisen. Im Fall einer Glenoidbeteiligung orientiert sich die Indikationsstellung an den Indikationen für Glenoidfrakturen (s. u). Bei Korakoidbasis- bzw. Spitzenfrakturen finden sich Indikationen innerhalb der Literatur, welche ab einer Dislokation von 10 mm eine Refixation empfehlen (Cole et al. 2013) und dabei überwiegend gute Ergebnisse liefern (Anavian et al. 2009). Auch existieren vereinfachte Unterscheidungen zwischen Korakoidfrakturen, welche distal bzw. proximal des Ansatzes der coracoclaviculären Bänder lokalisiert sind, wobei erstere großzügiger konservativ therapiert werden können (Ogawa et al. 1997).

Am Korakoid kann es in äußerst seltenen Fällen zu iatrogen induzierten Frakturen nach transkorakoidalen Bohrungen bei Schultereckgelenksstabilisierungen kommen (Shin et al. 2017). Diese sind im Fall ihres Auftretens ebenfalls gemäß oben genannter Indikationen zu behandeln.

Der „Superior shoulder suspensory complex“ (SSSC) stellt per Definition eine stabile Einheit des Schultergürtels dar. Diese stabile Einheit bezieht sich auf eine Art Ringverbindung in der Seitansicht des Glenoids, welche sich aus knöchernen Anteilen (Spina scapulae, Clavicula, Akromion, Proc. coracoideus) inklusive der dazwischen liegenden ligamentären Strukturen (acromio- und coracoclavikuläre Bänder) zusammensetzt. Die jeweiligen zusammenhängenden Verbindungen werden in insgesamt drei Streben eingeteilt. Vor dem Hintergrund der Stabilität des Schultergürtels wird eine Indikation für die operative Stabilisierung für den Fall gesehen, wenn zwei dieser Streben verletzt sind (Goss und Owens 2006), auch wenn einschränkend hinzugefügt werden muss, dass klinische Daten, welche diese Indikationsstellung ausreichend belegen, bisher fehlen. Sollten jedoch Zweifel an der Stabilität des „Rings“ bestehen, kann auch optional nur eine der betroffenen Streben einer Operation zugeführt werden.

Die sogenannte „Floating shoulder“ definiert ein kombiniertes Auftreten einer Fraktur der Clavicula und einer Fraktur des Scapulahalses (Herscovici Jr. et al. 1992), was aufgrund der fehlenden knöchernen Verbindung zum Schultergürtel eine Instabilität des gelenktragenden Anteils zur Folge hat. Allerdings ist diese Instabilität auch von der Lokalisation der Clavicula-Fraktur abhängig und auch davon, ob die coracoclaviculären Bänder noch intakt sind, da diese dann noch eine Verbindung zwischen Clavicula und Scapulacorpus herstellen können (Williams Jr. et al. 2001). Die bisherigen Studien zeigen, dass leicht bis mäßig-gradig dislozierte Frakturen mit guten Ergebnissen konservativ therapiert werden können und somit das nicht-operative Vorgehen einen Stellenwert auch bei vermeintlich als „instabil“ geltenden Fraktursituationen hat (Edwards et al. 2000). Die operative Therapie zeigte jedoch bei dislozierten Frakturen die besseren Ergebnisse. In diesem Zusammenhang gelten wiederum die oben genannten Indikationen hinsichtlich des Scapulahalses mit der Berücksichtigung des glenopolaren Winkels. Auch die alleinige Versorgung eine der beiden Frakturen beispielsweise der Clavicula ist eine gangbare Option und führt zu guten funktionellen Resultaten, vorausgesetzt, die korrespondierende Fraktur ist nicht deutlich disloziert (Dombrowsky et al. 2019). Letztlich muss jedoch die Entscheidung auch bei diesen kombiniert auftretenden Frakturen individuell vor dem Hintergrund der Patientensituation und des funktionellen Anspruchs getroffen werden, da die Evidenzlage im Hinblick auf das operative und das konservative Vorgehen in der Literatur gering ist.

Bei den Frakturen mit Glenoidbeteiligung ist bis dato ebenfalls nicht eindeutig geklärt, wo die Grenzen zwischen konservativer und operativer Therapie liegen, da prospektive Studien mit großen Fallzahlen fehlen. Bei den Frakturen der Fossa glenoidalis konnte anhand einer retrospektiven Fallserie festgestellt werden, dass moderat bis deutlich dislozierte konservativ therapierte Glenoidfrakturen (≥ 5 Millimeter [mm]) im mittel- bis langfristigen Follow-up mit signifikant schlechteren Ergebnissen einhergingen als nicht bzw. gering dislozierte Frakturen (≤ 3 mm). Auch scheint neben der Gelenkstufe die Dehiszenz von frakturierten Gelenkflächen (fracture gap) im Fall einer deutlichen Dislokation (auf Gelenkniveau) einen negativen Effekt zu haben (Königshausen et al. 2016). Exakte Angaben sind jedoch aufgrund des retrospektiven Studiendesigns und den dennoch niedrigen Fallzahlen bei diesen eher seltenen Frakturen nicht möglich. Für die Praxis wurde bereits vor vielen Jahren ein Dislokationswert von 5 mm Gelenkstufe vorgeschlagen, wobei diese Angabe jedoch rein hypothetisch ist und sich nicht an klinischen Studien orientiert (Goss und Owens 2006; Goss 1995). Die Autoren dieses Artikels definieren für die eigene Praxis nach derzeitigem Kenntnisstand den Wert bei den Fossa glenoidalis-Frakturen bei 4 mm Gelenkstufe bzw. 4 mm Gelenkflächendehiszenz, wobei natürlich auch wichtige sekundäre Faktoren wie Alter und funktioneller Anspruch des Patienten, operationsrelevante Komorbiditäten und Begleitverletzungen zusätzlich berücksichtigt gehören (Tab. 3).

Mit den therapeutischen Indikationen bei Glenoidrandfrakturen (Bankart-Frakturen) verhält es sich ähnlich wie mit den Fossa glenoidalis-Frakturen. Auch hier fehlt es an wissenschaftlicher Evidenz, wo die Grenzen zwischen operativem und konservativem Vorgehen liegen. Dies bezieht sich sowohl auf die anterioren als auch auf die posterioren Glenoidrandfrakturen, wobei die posterioren Glenoidrandfrakturen häufig nur kleine Abscherfragmente zeigen und aufgrund ihres äußerst seltenen Auftretens nur wenig Literatur vorliegt (Baxter et al. 2017).

Aus den wenigen vorliegenden Arbeiten über die konservative Therapie der anterioren Glenoidrandfrakturen bzw. Bankart-Frakturen können hinsichtlich der Größe der Frakturen als Indikations-Kriterium keine exakten Angaben gemacht werden, wobei die Ergebnisse in einem mittel-alten Patientengut als überwiegend gut bis sehr gut auch bei initialer Fragmentdislokation beschrieben werden (Maquieira et al. 2007; Ideberg 1984; Kraus et al. 2010; Königshausen et al. 2022; Wieser et al. 2020). Einigkeit besteht darin, dass die Voraussetzungen für ein konservatives Vorgehen ein zentrierter Humeruskopf gegenüber dem Glenoid in der a.-p. Aufnahme ist und dass weitere Verletzungen ausgeschlossen werden sollten, die ggf. eine Operation indizieren würden. Aus diesem Grund sind Patienten, die einen dezentrierten Humeruskopf in der a.p.-Röntgenaufnahme (nach der Reposition) aufweisen, eher einer Operation zuzuführen, um im Verlauf eine Reluxation oder eine Dislokationsarthropathie zu vermeiden. Ferner ist bei allen konservativ therapierten Patienten ein MRT durchzuführen, um weitere Verletzungen wie zum Beispiel Rotatorenmanschettenrupturen auszuschließen.

Die Rezidivinstabilitätsrate nach konservativer Therapie ist innerhalb der wenigen Studien trotz der teilweise großen Frakturanteile äußerst gering (Maquieira et al. 2007; Kraus et al. 2010; Königshausen et al. 2022; Wieser et al. 2020). Es konnte innerhalb des mittelalten Patientenguts gezeigt werden, dass die Größe und auch die Dislokation der Fragmente in keinem Zusammenhang mit einer Rezidivinstabilität stehen und auch keine signifikanten Unterschiede in den jeweiligen klinischen scores aufwiesen. Im seltenen Falle einer Rezidivinstabilität zeigte sich diese ausschließlich in den ersten Wochen nach dem Trauma (Königshausen et al. 2022). Welche Rolle die Größe und der Dislokationsgrad der Fraktur für die Entwicklung einer Omarthrose spielen ist bis dato nicht hinreichend geklärt. In diesem Zusammenhang findet sich überraschenderweise eine ähnliche Rate an radiologisch nachweisbaren Omarthrosen innerhalb der Studien des konservativen wie auch des operativen Vorgehens (Maquieira et al. 2007; Raiss et al. 2009; Kraus et al. 2010; Königshausen et al. 2022; Wieser et al. 2020; Scheibel et al. 2016; Plath et al. 2015; Osti et al. 2009; Maier et al. 2017), welches vermuten lässt, dass, ähnlich wie bei den primärtraumatischen Luxationen des jungen Patienten ohne Fraktur, das Primärtrauma unabhängig der Therapie bereits prädisponierend für eine Arthroseentwicklung sein könnte. Abschließend ist noch darauf hinzuweisen, dass bei jüngeren Patienten (< 35–40 Jahre) mit einem generell höheren Reluxationsrisiko und einer längeren zu erwartenden Lebensspanne die Indikation für eine Operation im Fall einer Fragmentdislokation großzügiger gestellt werden sollte. Bei unverschobenen oder minimal verschobenen Frakturen besteht nach eigener Meinung bei zentriertem Humeruskopf und Ausschluss von Begleitverletzungen allerdings auch altersunabhängig keine eindeutige Operations-Indikation. Abb. 4 zeigt den eigenen Behandlungsalgorithmus bei anterioren Glenoidrandfrakturen.

Wenn die Entscheidung zum konservativen Vorgehen bei Bankart-Frakturen getroffen wurde, sind radiologische Verlaufskontrollen zwingend notwendig, um unbemerkte Subluxationen auszuschließen und im Verlauf die knöcherne Ausheilung zu dokumentieren (Abb. 5).

Die kombiniert auftretenden Frakturen von Glenoid und Humeruskopf sind insgesamt sehr seltene Verletzungen, welche entweder traumatische Schulterluxationen oder Anpralltraumata als Ursache haben. Innerhalb der glenohumeralen Kombinationsfrakturen lassen sich verschiedene kombinierte Frakturen unterscheiden, die sich auf der glenoidalen Seite auf Glenoidrandfrakturen und Frakturen der Fossa glenoidalis und auf der humeralen Seite auf Tuberculum majus-Frakturen und proximale Humerusfrakturen beziehen (s. Tab. 2).

Die Indikationen für die Operation dieser kombinierten Frakturen sind jeweils einzeln zu beurteilen und orientieren sich an den oben genannten Indikationen für Glenoidfrakturen und an den Indikationen der Frakturen des proximalen Humerus. Eine Besonderheit besteht jedoch bei den Kombinationsfrakturen Typ II (und eingeschränkt Typ IV) im Fall einer Dislokation der proximalen Humerusfraktur, da in diesen Fällen das Kriterium der Zentrierung des proximalen Humerus gegenüber der Gelenkpfanne nicht valide herangezogen werden kann. In diesen Fällen gelten die übrigen genannten Indikationskriterien für Humeruskopf und Glenoid (Königshausen et al. 2019).

Die Frakturen der Fossa glenoidalis werden zum überwiegenden Teil von dorsal offen operiert. Eine generelle Ausnahme besteht bei Trümmerfrakturen der Fossa glenoidalis mit multiplen kleineren Fragmenten (D2,d Euler/Rüedi). In diesen Fällen muss individuell entschieden werden, ob eine Rekonstruktion überhaupt technisch soweit möglich ist, dass eine Verbesserung der Stellung der Hauptfragmente erreicht werden kann. Ist dies eher nicht aussichtsreich, so werden solche Trümmerfrakturen besser konservativ therapiert.

Für die unterschiedlichen Frakturen der Fossa glenoidalis können unterschiedliche Herangehensweisen gewählt werden:

Generell gilt, dass im Grunde alle Fossa glenoidalis-Frakturen von dorsal versorgt oder aber ggf. in Ausnahmefällen in kombinierten Zugängen unter anderem von dorsal operiert werden können. Diese dorsalen Versorgungen werden im eigenen Vorgehen in Seitenlage mit komplett abgewaschenem und frei beweglichem Arm durchgeführt, um bei Einnahme von Flexion/Abduktion durch Elevation der Deltoideus-Muskulatur das Intervall zwischen M. infraspinatus und Teres minor zugänglich zu machen. Eine Ausnahme sind die anterioren kranialen Fossa glenoidalis-Frakturen mit glenoidaler Blockbildung unter Einbeziehung des Proc. coracoideus (korakoglenoidaler Blockbildung, D2,c Euler Rüedi), welche – im Fall einer Dislokation – eine anteriore Fixation über einen deltopectoralen Zugang (oder in seltenen Fällen einen superioren Zugang) erfordern.

Die Fossa glenoidalis-Frakturen mit Ausläufer in die laterale Margo scapulae oder nach superior in die Fossa supraspinata (Ideberg 2 und 3) können in der Regel relativ einfach über einen Brodzky- bzw. Tubiana-Zugang erreicht werden, wobei sich der Tubiana-Zugang nicht für die sehr weit kranialen Frakturen der Fossa glenoidalis eignet (Abb. 6 und 7).

Glenoidfrakturen, deren Ausläufer bis durch die mediale Margo der Scapula ziehen, werden aufgrund vermeintlicher Instabilität medial und lateral im kombinierten Vorgehen aus lateraler Versorgung und zusätzlich kleinem medialen Zugang versorgt. Somit wird der Gelenkblock zunächst lateral gestellt und anschließend der mediale Frakturausläufer über einen kurzen vertikalen posteromedialen Zugang mittels (in der Regel) einer Mini-Kleinfragmentplatte anatomisch fixiert (Abb. 10).

Die intraoperative Visualisierung der Stellung der Fragmente zueinander ist nicht immer einfach zu realisieren. Wenn es sich bei dem Gelenkfragment mit entsprechendem Ausläufer in das Scapulablatt um einen Block handelt, so ist die anatomische Reposition beispielsweise der lateralen Margo scapulae mittels Plattenosteosynthese ausreichend, da in diesen Fällen dann auch die Gelenkfläche normalerweise anatomisch steht. Bei mehrfragmentären Situationen oder in Fällen, in denen eine anatomische Reposition nicht adäquat hergestellt werden kann, kann über denselben lateralen Zugang das Gelenk mittels Arthroskop von dorsal visualisiert werden. Bei Unsicherheit kann intraoperativ eine Bildwandler-Kontrolle erfolgen, was jedoch in der Seitenlagerung manchmal schwierig einzustellen sein kann. Eine Alternative sind intraoperative sterile Röntgenaufnahmen in der a.p.-Richtung, welche bereits einen ersten Eindruck über die Gesamtstellung (und auch Plattenlage etc.) geben können.

Mittlerweile sind kleinere Studien und Fallberichte auch über die arthroskopische Versorgung von Fossa glenoidalis-Frakturen publiziert worden. Insbesondere die Ideberg 3-Frakturen mit kranialem Frakturausläufer sind der arthroskopischen Therapie zugänglich. Erste Fallserien konnten sehr gute Ergebnisse nach arthroskopischem Verfahren darstellen mit lediglich einer Schultersteife im Verlauf (Yang et al. 2011; Qu et al. 2015). Aufgrund der insgesamt guten funktionellen Ergebnisse nach offenem Vorgehen über die genannten posterioren Zugänge bleibt allerdings das offene Vorgehen der Goldstandard in der Versorgung von Fossa glenoidalis-Frakturen. Das arthroskopische/arthroskopisch-gestützte Verfahren kann jedoch bei großen Stückfrakturen eine Option zur besseren Visualisierung sein.

Die Glenoidrandfrakturen werden im Fall einer Operationsindikation zunehmend arthroskopisch versorgt. Zwar zeigen offen operierte Frakturen in der Regel gute Ergebnisse (Raiss et al. 2009; Osti et al. 2009; Scheibel et al. 2004), es bleibt jedoch der Nachteil, dass beim offenen Vorgehen (über den klassischen deltopectoralen Zugang) der M. subscapularis entweder abgesetzt oder gespalten werden muss, was nicht selten mit endgradigen Außenrotationseinschränkungen oder einer Schwächung des M. subscapularis einhergehen oder sogar zu einer fehlenden Einheilung nach Refixation kommen kann. Auch sind dislozierte kleinere Fragmente, welche nach dorsal oder inferior eingeschlagen sind, beim offenen Vorgehen insbesondere bei muskelkräftigen Patienten nicht immer adäquat erreichbar. Insofern vereint das arthroskopische Vorgehen neben dem kosmetischen Aspekt vor allem den Vorteil der gesamten Gelenkvisualisierung (auch in Bezug auf die übrigen Schulterbinnenstrukturen [lange Bizepssehne, Rotatorenmanschette]) inklusive der Schonung des M. subscapularis (Abb. 11 und 12). Gute Ergebnisse konnten nach arthroskopischem Vorgehen bereits in verschiedenen Studien nachgewiesen werden (Scheibel et al. 2016; Porcellini et al. 2002; Plath et al. 2015; Kim et al. 2014).