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Die Highlights vom Kongress des American College of Cardiology 2024

Im April diskutierten die Herz-Kreislauf-Spezialisten aus der ganzen Welt auf dem  Kongress des American College of Cardiology (ACC) u.a. neue Therapieansätze bei akutem Myokardinfarkt, koronarer Herzerkrankung, kardiogenem Schock oder Aortenklappenstenose. In unserem Kongress-Dossier haben wir für Sie Berichte über die „Late-Breaking Trials“ und andere wichtige Studien zusammengestellt. 
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Orthopädie und Unfallchirurgie
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Publiziert am: 08.02.2022

Proximaler Radius (Radiuskopf und -hals)

Verfasst von: Anna K. Hell, Annelie M. Weinberg und Dirk Sommerfeldt
Frakturen des proximalen Radius, des Radiusköpfchens und Radiushalsfrakturen im Wachstumsalter sind selten und machen 1–2,5 % aller Extremitätenfrakturen bei Kindern aus. Ihre Inzidenz bei Kindern bezogen auf knöcherne Verletzungen des Ellbogengelenks liegt bei 5–10 %, im Gegensatz zu einer Inzidenz von 33 % beim Erwachsenen. In neueren epidemiologischen Untersuchungen bei Kindern finden sich tendenziell höhere Inzidenzen bis 12 %, was für eine relative Zunahme dieser Frakturlokalisation im Lauf der letzten Dekaden – entweder aufgrund der Zunahme an für den proximalen Unterarm gefährlicherer Sportarten oder Freizeitaktivitäten (Fahrrad, Trampolin, Bouldern), aber auch aufgrund einer sensitiverer Diagnostik (MRT) – sprechen könnte.

Allgemeines

Ursache und Häufigkeit

Frakturen des proximalen Radius, des Radiuskopfes und Radiushalsfrakturen im Wachstumsalter sind selten und machen 1–2,5 % aller Extremitätenfrakturen bei Kindern aus (v. Laer 2001; Kraus et al. 2005). Ihre Inzidenz bei Kindern bezogen auf knöcherne Verletzungen des Ellbogengelenks liegt bei 5–10 % (Boyd und Altenberg 1944; Fowles und Kassab 1986; Henrikson 1969; Jeffery 1950; Kay und Kurschner 1999; Landin und Danielsson 1986; Leung und Peterson 2000; Lindham und Hugosson 1979; O’Brien 1965), im Gegensatz zu einer Inzidenz von 33 % beim Erwachsenen (Kovar et al 2013).
In neueren epidemiologischen Untersuchungen bei Kindern finden sich tendenziell höhere Inzidenzen bis 12 %, (Grabala 2015), was für eine relative Zunahme dieser Frakturlokalisation im Lauf der letzten Dekaden – entweder aufgrund der Zunahme an für den proximalen Unterarm gefährlicherer Sportarten oder Freizeitaktivitäten (Fahrrad, Trampolin, Bouldern), aber auch aufgrund einer sensitiverer Diagnostik (Magnetresonanztomografie) – sprechen könnte.

Unfallmechanismus

Der Unfallmechanismus verläuft zumeist indirekt durch Sturz auf die dorsalflektierte Hand bei durchgestrecktem Ellbogen (Takagi et al. 1999; Weise et al. 1997). In Kombination mit einem Valgusstress kann eine Grünholzfraktur des Olekranons, entsprechend einer Typ-I-Monteggia-Läsion nach Bado (1967; Theodorou et al. 1988), oder ein Abriss des medialen Epicondylus hinzukommen. In der Untersuchung von Fowles und Kassab (1986) kam es in mehr als der Hälfte der Frakturen zu einer dieser Begleitverletzungen. Eine vollständige Dislokation des Radiusköpfchens kann mit einer Ellbogenluxation einhergehen (Papavasiliou und Kirkos 1991; Lindham und Hugosson 1979).
Für die Frakturentstehung ist bedeutsam, dass die Radiuskopfepiphyse bei jüngeren Kindern unter 6 Jahren vollständig und bei älteren Kindern noch teilweise aus Knorpel besteht und einwirkende Kräfte daher zu einem höheren Anteil absorbiert werden als beim Erwachsenen.
Meißel- und Trümmerfrakturen, wie sie beim Erwachsenen vorkommen, sind daher selten zu beobachten und finden sich erst im Jugendlichenalter bei nahezu oder vollständig verknöchertem Radiuskopf. Die Therapiekonzepte inklusive der Indikationsstellung zur operativen Versorgung und Techniken unterscheiden sich dann auch nicht mehr von denen des Erwachsenen.
Die Frakturen des proximalen Radiusendes sind aus den vorgenannten Gründen fast ausschließlich metaphysäre Frakturen. Die subkapitale Radiushalsfraktur, die oftmals als eine metaphysäre Stauchungsfraktur auftritt, macht nach v. Laer (2001) zwei Drittel aller Fälle, die Epiphysenlösungen mit oder ohne metaphysären Keil ein Drittel aller Verletzungen aus. Gelenkfrakturen mit oder ohne metaphysäre Beteiligung sind bei offenen Fugen eine Seltenheit (Leung und Peterson 2000). Eine Abgrenzung zur physiologischen Normvariante des gespaltenen Epiphysenkopfkerns (Nucleus bipartia) ist hier differenzialdiagnostisch oft schwierig (Abb. 1) (Brodeur et al. 1981; McCarthy und Odgen 1982; Silberstein et al. 1982).

Entwicklung und Wachstum

Ossifikationskerne, Zeitpunkt des Fugenschlusses

Die embryologische Entwicklung des proximalen Radius mit Radiuskopf und -hals erfolgt etwa in der 9. Gestationswoche. Mit etwa 4 Jahren haben Radiuskopf und -hals die gleiche ovale Form wie im Erwachsenenalter (O’Brien 1965). Das Kernsystem des Radiuskopfes erscheint um das 5.–7. Lebensjahr. In dieser Zeit imponiert der Epiphysenkern als flaches Band (Abb. 2) und verknöchert zwischen dem 14. und 18. Lebensjahr. Bis zum Auftreten der Ossifikationskerne erscheint der Radiushals anguliert. In der a.-p.-Aufnahme variiert diese Angulation zwischen 0 und 15° und liegt im Durchschnitt bei 12,5° (Vahvanen und Gripenberg 1978). In der Seitaufnahme kann die Angulation von 10° anterior bis 5° posterior variieren, wobei der Durchschnitt bei 3,5° anterior liegt (Vahvanen und Gripenberg 1978).
Liegt eine Angulation des Radiushalses vor, muss beim Ausschluss einer Monteggia- oder Monteggia-äquivalenten Verletzung beachtet werden, dass bei einer Pronationsaufnahme die Angulation fälschlicherweise als eine Subluxation des Radiuskopfes interpretiert werden kann. In diesen Fällen ist es wichtig, die seitliche Aufnahme zur Diagnosesicherung heranzuziehen und ggf. – bei Unsicherheit – eine erneute Aufnahme in Supinationsstellung durchzuführen. Reicht dies zur Diagnosesicherung nicht aus, muss unter Bildwandlerkontrolle die Zentrierung des Radiuskopfes bei der Umwendbewegung beurteilt werden.

Anatomische Besonderheit

Eine Besonderheit der Frakturen des proximalen Radiusendes im Wachstumsalter liegt in der Blutversorgung. Die Blutversorgung über periostale Blutgefäße entspricht einer Endstrombahn, sodass es im Bereich des proximalen Radiusendes nach Frakturen im Wachstumsalter zu mehr oder weniger ausgeprägten Formveränderungen des Radiuskopfes aufgrund einer gestörten Blutversorgung mit nachfolgender Teil- oder Vollnekrose kommen kann (Abb. 3) (Häßle und Mellerowicz 1991; Jeffery 1950, 1972; v. Laer 1984; v. Laer et al. 1997; Ritter 1984; Stankovic et al. 1975; Vocke und v. Laer 1998a; Vocke und v Laer 1998b; Weber 1977). Diese Formveränderungen können derart ausgeprägt sein, dass Funktionsstörungen bei der Pro- und Supination auftreten können (Henrikson 1969; Wedge und Robertson 1982). Es gibt jedoch auch Autoren (Vocke und v. Laer 1998a, 1998b, 2000), die Radiuskopfdeformierungen und die eingeschränkte Funktion der Pro- und Supination nicht in einem direkten Zusammenhang sehen.
Ein relevanter Faktor bei der Entstehung einer Inkongruenz im proximalen Radioulnargelenk ist allerdings nicht nur die Nekrose mit konsekutivem Knochenaufbau, sondern auch der appositionelle Knochenaufbau im Rahmen der Frakturheilung. Dieser führt dann nicht selten zu einer Verbreiterung des Radiushalses mit Verlust der physiologischen Taillierung, sodass auch hierdurch die Umwendbewegung gestört sein kann.
Hiervon abzugrenzen ist der sogenannte Nockenwelleneffekt oder „cam effect“, der ein exzentrisches Heilen des Radiuskopfes in Lagebeziehung zum Schaft beschreibt. Klinisch führt dieses „Eiern“ des Radiuskopfes dann aber ebenfalls zu einer Einschränkung der Pro- oder Supination (Wedge und Robertson 1982).
Auslösende Faktoren für die Funktionseinschränkungen scheinen nicht nur das Unfalltrauma, sondern auch die Therapie – geschlossene Reposition, Operationen und Physiotherapie nach langer Ruhigstellung – zu sein (Bätz et al. 1986; v. Laer 1982, 1984; v. Laer et al. 1997; Pseudo et al. 1982). Zu einer bedeutenden Funktionseinschränkung kann es durch Weichteilvernarbungen kommen, die nach geschlossenen, aber vor allem nach offenen Repositionen auftreten können.

Wachstumsstörungen

Stimulative passagere Wachstumsstörungen sind am proximalen Radiusende klinisch nicht von Bedeutung. Dies kann darin begründet sein, dass die vorübergehende Stimulation durch die verkürzenden Effekte der Kopfumbaustörung kompensiert wird (v. Laer 1986). Zusätzlich beträgt der Wachstumsanteil der proximalen Radiusepiphyse am Längenwachstum des Radius nur etwa 20–30 % (Chambers und Wilkins 1996; v. Laer 1984; v. Laer et al. 1997).
Hingegen kann es im Rahmen der Frakturheilung zu einer dezenten Verkürzung des proximalen Radius mit einer Achsveränderung im Sinne eines Cubitus valgus kommen. Gleichzeitig treten durch die Durchblutungsstörung zumeist eine Verplumpung und Verbreiterung des Radiusköpfchens auf.
In der Literatur werden prämature Fugenschlüsse nach Frakturen des proximalen Radiusendes im Wachstumsalter mit einer Häufigkeit zwischen 14 % (Reidy und van Gorder 1963) und 50 % (Newman 1977) angegeben (Graff 1989; Guo-xun und Rong-ying 1984; Newman 1977; Reidy und van Gorder 1963; Steele und Graham 1992). Die Ursache und der Entstehungsmechanismus von sekundären Wachstumsstörungen sind ungeklärt, wobei aber eine starke Traumatisierung – durch das Initialtrauma oder durch traumatisierende Fixation (Bätz et al. 1986) – als ursächlicher Faktor angenommen wird.
Eigentliche Wachstumsstörungen des partiellen Fugenverschlusses sind möglich (Abb. 4), aber eher selten (Henrikson 1969; v. Laer 1982; Vocke und von Laer 2000; Weber 1977; Zimmermann 1978). Sie werden im Zusammenhang mit Läsionen des epiphysären ulnarseitigen Gefäßes beschrieben und enden in einer entsprechenden Deformierung und Einschränkungen der Umwendbewegung.
Die schwerwiegendste Komplikation und Wachstumsstörung nach Frakturen des proximalen Radius im Wachstumsalter stellt die Ausbildung einer radioulnaren Synostose dar. In der Literatur (Benz und Roth 1985; Fielding 1964; Guo-xun und Rong-ying 1984; Häßle und Mellerowicz 1991; Henrikson 1969; Newman 1977; Steele und Graham 1992; Vahvanen und Gripenberg 1978; van Vugt 1985) finden sich radioulnare Synostosen zu 2 % (Henrikson 1969) bis 10 % (Newman 1977). Im eigenen Krankengut fanden sich radioulnare Synostosen in 3 % der Fälle (Vocke und v. Laer 1998a, 1998b). Radioulnare Synostosen bilden sich gehäuft nach offener Reposition von proximalen Radiusfrakturen aus (Benz und Roth 1985; Guo-xun und Rong-ying 1984; Häßle und Mellerowicz 1991). Ursächlich werden aber auch schwerste Traumen, wie Ellbogenluxation, Band- und Kapselzerreißungen, Begleitverletzungen mit zweit- bis drittgradigen Weichteilschäden, und operative Eingriffe für die Entstehung einer radioulnaren Synostose verantwortlich gemacht. Einzelfälle nach rein konservativer Therapie sind jedoch ebenfalls beschrieben worden (Abb. 5) (Chambers und Wilkins 1996).
Diese Komplikation ist gefürchtet, da sie in der Regel bei knöcherner Brückenbildung mit einer vollständigen Aufhebung der Umwendbewegung einhergeht und chirurgisch vor allem im Bereich des proximalen Radioulnargelenks nur schwer, nämlich mit hohem Aufwand und Risiko, therapierbar ist und mit hohen Rezidivraten einhergeht. Insbesondere nach Komplextraumen des Ellbogens (z. B. „terrible triad“ mit zusätzlicher Olekranon- und Processus-coronoideus-Fraktur oder in Zusammenhang mit einer Luxationsfraktur) ist diese Komplikation mit Inzidenzen von 10 % und Rezidivraten nach chirurgischer Resektion von 35 % beschrieben (Abb. 6) (Dudda et al. 2014; Bergeron et al. 2012).
Besonders nach der transartikulären Fixierung nach Witt tritt der Drahtbruch (Benz und Roth 1985; Betz 1988; D’Souza et al. 1993; Engelhardt 1988; Fischer und Maroske 1976; Häßle und Mellerowicz 1991; Jones und Esah 1971; Merchan 1994; Mommsen et al. 1980; Newman 1977; Noodt 1981; Scullion und Miller 1985; Stankovic et al. 1975, 1987; Tibone und Stoltz 1981; van Vugt 1985) mit avaskulärer Nekrosenbildung und Pseudarthrose (Graff 1989; Häßle und Mellerowicz 1991; Rokito et al. 1995; Wadsworth und Haddad 1982; Waters und Stewart 2001) als häufige Komplikation auf (Abb. 7). Daher ist heute die Transfixation nach Witt zu vermeiden.

Möglichkeiten und Grenzen der Spontankorrektur

Das Phänomen der Spontankorrektur nach Frakturen des proximalen Radiusendes im Wachstumsalter wird in der Literatur wiederholt beschrieben (Benz und Roth 1985; Graff 1989; v. Laer 1982, 1984; v. Laer et al. 1997; Reidy und van Gorder 1963; Vocke und v. Laer 1998a, 1998b). Hierbei handelt es sich um „spontane“ Aufrichtungen nichtreponierter Fragmentabkippungen. Spontankorrekturen nach konservativ behandelten Fällen von bis zu 45°- (Benz und Roth 1985; Reidy und van Gorder 1963) und sogar bis zu 60°-Abkippung (Graff 1989; Vocke und v. Laer 1998a, 1998b, 2000) sind dokumentiert und bekannt.
In eigenen Langzeituntersuchungen von Kindern mit dislozierten proximalen Radiusfrakturen konnte bei Kindern unter 10 Jahren eine vollständige Aufrichtung von Frakturabkippungen bis zu 60° beobachtet werden (Vocke und v. Laer 1998a, 1998b Laer 2000). Jenseits des 10. Lebensjahres wurden Fehlstellungen bis zu 20° korrigiert. Eine radiologisch dokumentierte Aufrichtung der Abkippungen konnte zwischen 4 und 24 Monaten – abhängig vom Zeitpunkt der Röntgenaufnahmen – festgestellt werden (Vocke und v. Laer 1998b). Dies ist umso erstaunlicher, als nur 20–30 % des Längenwachstums des Radius auf die proximale Radiusepiphyse entfallen (Chambers und Wilkins 1996; v. Laer 1984; v. Laer et al. 1997).
Bei nur geringem funktionellen Korrekturanreiz am Ellbogengelenk spricht die „spontane“ Aufrichtung innerhalb weniger Monate dafür, dass die Spontankorrektur nicht auf das Wachstum, sondern vielmehr auf einen mechanisch statischen Reiz – im Sinne einer mechanischen Aufrichtung – zurückzuführen ist (v. Laer 1982, 1984; v. Laer et al. 1997; Vocke und v. Laer 1998a, 1998b, 2000). Der vermutete mechanisch stimulative Effekt als ein wachstumsbedingter Korrekturmechanismus ist jedoch bisher nicht endgültig geklärt und bleibt spekulativ (Abb. 8). Dennoch wird aus diesem Grund von langen Ruhigstellungszeiten nach Radiushalsfraktur von über 10 Tagen abgeraten.
Im Gegensatz zu anderen Lokalisationen am Skelett werden Seit-zu-Seit-Verschiebungen am proximalen Radius nicht vollständig remodelliert (Ehrensperger 1990; Häßle und Mellerowicz 1991; v. Laer 1996, 1982, 1984; O’Brien 1965). Dies wird auf fehlende mechanische Stimuli in der seitlichen Bewegungsebene zurückgeführt. Dementsprechend findet sich ein Zusammenhang zwischen initial starker Seit-zu-Seit-Verschiebung und nachfolgender radiologischer Radiuskopfdeformität und -verplumpung (Abb. 9) (Vocke und v. Laer 1998a, 1998b, 2000). Funktionell führt diese posttraumatische Deformität ebenfalls zum oben beschriebenen Nockenwelleneffekt mit Funktionseinschränkung.

Klassifikation

Die unterschiedlichen Seit-zu-Seit-Verschiebungen und Abkippungen haben zu verschiedenen Einteilungen geführt. Die gebräuchlichste wurde von Judet eingeführt und umfasst 4 Grade (Judet et al. 1962). Metaizeau schlug 1993 eine Klassifikation ebenfalls in 4 Grade vor (Métaizeau et al. 1980). Diese ist aus seiner Behandlungsstrategie der Radiuskopffraktur mittels intramedullärer Markraumschienung entstanden (Abb. 10) (Métaizeau et al. 1980).
Im angloamerikanischen Sprachraum hat sich die Klassifikation nach Mason (1954) durchgesetzt. Diese orientiert sich vor allem an Erwachsenenfrakturen und ist für Kinder unspezifisch und ungeeignet, da intraartikuläre und Trümmerfrakturen im Kindesalter so gut wie nie zu finden sind. Chambers und Wilkins (1996) präferieren eine Einteilung, die zwischen einer Dislokation des Radiuskopfes, einer Dislokation des Radiushalses und einer Stressfraktur unterscheidet.
In der Praxis hat es sich auch aus therapeutischer Sicht als sinnvoll erwiesen, die Frakturen der Metaphyse von den Frakturen der Epiphyse entsprechend der allgemeinen Einteilung kindlicher Frakturen zu differenzieren, wobei epiphysäre Verletzungen, die eine Gelenkbeteiligung aufweisen (Salter III und IV), sehr selten sind und erst mit der Pubertät auftreten (Abb. 11 und 12).

Diagnostik

Klinik

Klinisch variieren die Symptome mit der Schwere der Verletzung. Teilweise erfolgt aufgrund der gering ausgeprägten klinischen Symptomatik erst eine sekundäre Vorstellung beim Arzt. Die stärksten Schmerzen finden sich bei der Pro- und Supinationsbewegung des Unterarms. In Ausnahmefällen kann es aber auch zu Paresen des N. radialis bei entsprechender Dislokationsrichtung kommen.

Radiologie

Radiologisch erfolgt die Diagnostik der Fraktur des proximalen Radius im a.p. und seitlichen Röntgenbild. Selbst wenn der Kern des proximalen Radiusendes radiologisch noch nicht sichtbar ist, können die Frakturen bei einer bestehenden Abkippung leicht erkannt werden. Das Ausmaß der Abkippung wird über den Epiphysenachsenwinkel ermittelt (Abb. 13).
Nur leicht dislozierte Frakturen können übersehen oder mit der Radiushalsangulation verwechselt werden. Eine metaphysäre Stauchungszone, die meist radial liegt, weist auf eine Fraktur hin. Indirekt können die Fettpolsterzeichen auf einen intraartikulären Erguss schließen lassen.
Mit einer Sonografie des Ellbogens kann die Diagnose bei noch nicht ossifiziertem Radiuskopf gestellt werden, insbesondere durch den Nachweis eines intraartikulären Ergusses (Kessler et al. 2002). Bei der Bildgebung muss jedoch berücksichtigt werden, dass nur der proximale Radiushals intraartikulär gelegen ist und somit ein Gelenkerguss bei weiter distal gelegen Frakturen fehlen kann.
In sehr seltenen Fällen kann eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder eine Arthrografie (Javed und Guichet 2001) hilfreich sein. Dies betrifft hauptsächlich Kinder, bei denen noch kein Epiphysenkern sichtbar ist. In dieser Altersgruppe finden sich jedoch vorwiegend Radiushalsfrakturen, die nicht das knorpelige Ende des Radius betreffen und somit auch konventionell-radiologisch sichtbar sind.
Prinzipiell sollte man Kinder mit Schmerzen im Ellbogengelenk ruhigstellen und bei anhaltenden Beschwerden und unklarer Diagnostik nach 7–12 Tagen erneut röntgen. Meist ist dann ein sekundärer Kallus verifizierbar, oder die Fraktur wird durch den gebildeten Resorptionssaum sichtbar.

Chirurgische und spezielle Anatomie

Der Radiuskopf artikuliert mit dem Capitulum des distalen Humerus, der beim Kind einen Epiphysen-Diaphysen-Winkel von 25–40° ventraler Flektion in der Sagittalebene aufweist, und taucht bei endgradiger Beugung in die ventrale Fossa radialis des distalen Humerus ein. Gesichert wird diese Beweglichkeit ligamentär im Wesentlichen durch den lateralen Kollateralbandkomplex, bestehend aus
  • dem Lig. anulare,
  • dem radialen Kollateralband,
  • dem lateralen ulnaren Kollateralband und
  • dem akzessorischen radialen Kollateralband (Bozkurt et al. 2005).
Das Lig. anulare sichert die Artikulation im proximalen Radioulnargelenk (PRUG) und ist strukturell nur durch eine dünne Lamelle mit dem Radiuskopf verbunden, um die Drehbewegung des Radius zu gewährleisten.
Knöchern bzw. knorpelig artikuliert der proximale Radius mit einer echten Gelenkfläche im sehr engen PRUG, das ulnar von der lateralen Begrenzung der Trochlea und der Incisura radialis der proximalen Ulna gebildet wird. Deshalb ist die Radiuskopfellipse (!) (Alolabi et al. 2013) auf einem 240°-Sektor mit Knorpel überzogen. Die restlichen 120° bilden die sogenannte „safe zone“, in der Implantate vorzugsweise fixiert werden sollten, um die Umwendbewegung im PRUG möglichst wenig zu kompromittieren.

Therapie

Therapieziel

Das Therapieziel ist ausschließlich die Erhaltung bzw. die Wiederherstellung der Funktion.
Um eine zusätzliche, sekundäre, durch die Behandlung herbeigeführte Traumatisierung zu vermeiden, sollte die Therapie so schonend wie möglich erfolgen und eine achsengerechte Stellung nicht um jeden Preis erzwungen werden.
Entsprechend dem Ausmaß der primären und sekundären Traumatisierung – ersichtlich an der primären Dislokation, die zur operativen Therapie zwingt – werden in der Literatur die operativen Ergebnisse als funktionell schlecht geschildert (Chambers und Wilkins 1996; Henrikson 1969; v. Laer 1982, 1984; v. Laer et al. 1997; Rang 1983; Reidy und van Gorder 1963; Wedge und Robertson 1982).

Indikation

Für die Therapieentscheidung sind das Alter des Patienten sowie die vorliegende Achsabweichung und die Seit-zu-Seit-Verschiebung zu berücksichtigen (v. Laer et al. 1997; Vocke und v. Laer 1998a, 1998b). Primäre Abkippungen von 45–60° (Benz und Roth 1985; Graff 1989; Reidy und van Gorder 1963; Vocke und v. Laer 1998a, 1998b, 2000) zeigen bis zum 10. Lebensjahr und bis zu 20° im Alter jenseits des 10. Lebensjahres unter frühzeitiger Selbstmobilisation des Ellbogens ohne Physiotherapie eine Spontankorrektur und gute funktionelle Endergebnisse (Liow et al. 2002; Ostermann et al. 1999). Dagegen sollten Seit-zu-Seit-Verschiebungen um mehr als die Hälfte der Schaftbreite nicht belassen werden.
Cave: Offene Repositionen gehen mit einem hohen Risiko für nachfolgende funktionelle Einschränkungen, die durch Weichteilvernarbungen entstehen können, einher.
Aber auch multiple geschlossene Repositionsmanöver, besonders unter Zuhilfenahme von Steinmann-Nägeln oder Kirschner-Drähten, die von außen perkutan eingebracht werden, können einen erheblichen Weichteilschaden bzw. eine Gefäßläsion provozieren, die ebenfalls mit einem schlechten Endergebnis einhergehen (Fasol und Schedl 1976; Hilgert et al. 2002; Kaufman et al. 1989).
In den meisten Fällen wird nach 3 geschlossenen Versuchen auf ein offenes Verfahren übergegangen. Wichtig erscheint nochmals zu erwähnen, dass eine anatomische Stellung nicht um jeden Preis erzwungen werden sollte.
Klinischer Hinweis: Grundsätzlich ist eine therapiebedürftige Radiusköpfchenfraktur eine Notfallindikation in der Kindertraumatologie.

Indikation und Vorgehen bei verschiedenen Ausgangsbefunden

Bei Kindern unter 6 Jahren mit einer Frakturabkippung von bis zu 45° und bei Kindern bis 10 Jahren bis zu 20° kann aufgrund der beobachteten Spontankorrekturen konservativ therapiert werden, wobei die konservative Therapie hier durchaus auch zusätzlich zur Ruhigstellung in einer Oberarmgipsschiene die geschlossene Reposition in Narkose ohne Durchführung einer ESIN (elastisch-stabile intramedulläre Nagelung) beinhalten kann. Allerdings wird durch die Weiterentwicklung der eleganten und minimalinvasiven Technik der intramedullären Nagelung die Grenze zur operativen Therapie auch bei den 6- bis 10-Jährigen zunehmend bereits bei Abkippungen über 20° gezogen, also ab Metaizeau Typ II (Tab. 1).
Tab. 1
Tolerables Dislokationsausmaß bei konservativer Therapie der proximalen Radiuskopffraktur in Abhängigkeit vom Alter
Akzeptable Dislokationen
Kind bis 5 Jahre
Schulkind 5–10 Jahre
Schulkind 11–14 Jahre
Adoleszent >14 Jahre
Abkippung
45°
20–30°
20°
10°
Schaftbreite
1/2 Schaftbreite
1/3 Schaftbreite
1/3 Schaftbreite
1/5 Schaftbreite
Verkürzung
Keine
Keine
Keine
Keine
Bei der konservativen Therapie erfolgt eine kurzzeitige Ruhigstellung von maximal 10–14 Tagen im gespaltenen Oberarmgips bzw. in einer Gipsschale. Anschließend wird funktionell ohne zusätzliche Krankengymnastik behandelt (Vocke und v. Laer 1998a, 1998b); dies zum einen um eine mechanische Aufrichtung des Radiuskopfes durch dessen Anpassung an das Capitulum bei der Umwendbewegung zu ermöglichen, aber auch um einer Synostosenbildung vorzubeugen.
Bei höhergradigen Abkippungen und älteren Kindern sollte die Indikation zur Reposition in Anästhesie in ESIN-Bereitschaft gestellt werden. Ein entsprechend differenziertes Vorgehen ist vom radiologischen Befund abhängig.
Inkomplett dislozierte Frakturen können meist geschlossen aufgerichtet werden, wobei in folgenden Einzelschritten vorgegangen werden kann:
  • Zunächst sollte vorsichtig versucht werden, das proximale Fragment geschlossen wieder aufzurichten (Kaufman et al. 1989). Nach geschlossener Reposition werden Funktionsstörungen zwischen 0 % (Jeffery 1950, 1972; Wedge und Robertson 1982) und 50 % (van Vugt 1985) angegeben. Erreichen Supination und Pronation bei der klinischen Prüfung 60°, kann eine Fraktur trotz nicht immer achsengerechter Stellung konservativ behandelt werden (Rockwood und Green 1995). Ebenso ist die Spontankorrektur in das Therapiekonzept durchaus mit einzubeziehen.
  • Gelingt die geschlossene manuelle Reposition nicht, ist die Aufrichtung über einen intramedullären Nagel in aufsteigender Richtung angezeigt, um eine weitere Traumatisierung der Blutversorgung zu vermeiden (Keller et al. 1993; v. Laer et al. 1997; Vocke und v. Laer 1998a, 1998b; Richter et al. 1998; Salai et al. 1998). Nach Aufrichtung der Fraktur kann der intramedulläre Nagel zurückgezogen und die Pro- und Supination des Arms geprüft werden. Bleibt das Radiuskopffragment in der erreichten Stellung stabil, kann der Nagel wieder entfernt werden. Dieses Verfahren hat den Vorteil, dass die sonst notwendige zweite Narkose zur Entfernung des Implantats entfällt. Nach v. Laer (2001) sind die Frakturen nach Aufrichtung des Köpfchens ohne metaphysäre Trümmerzone bewegungsstabil – auch ohne intramedullären Federnagel (Métaizeau et al. 1980). Alle intramedullär versorgten Frakturen, deren ESIN intramedullär belassen wurde, können gipsfrei frühfunktionell nachbehandelt werden.
Empfohlene Therapie: Die meisten Autoren (Chambers und Wilkins 1996; Métaizeau et al. 1980) plädieren dafür, den Federnagel zu belassen und diesen sekundär in einer zweiten Narkose zu entfernen. Der belassene ESIN hat den Vorteil, dass man die Bewegung sofort freigeben kann (gipsfreie Behandlung!) und nicht um eine sekundäre Dislokation fürchten muss – auch wenn dies scheinbar intraoperativ ausgeschlossen wurde.
Vollständig dislozierte Frakturen müssen oft offen reponiert werden, trotz der in der Literatur geschilderten schlechten funktionellen Ergebnisse (Chambers und Wilkins 1996; Chotel et al. 2004; Henrikson 1969; v. Laer 1982, 1984; v. Laer et al. 1997; Rang 1983; Reidy und van Gorder 1963; Wedge und Robertson 1982). Bei der alleinigen offenen Reposition finden sich Funktionseinschränkungen zwischen 15 % (Wirth und Keyl 1977, 1981) und 56 % (Jeffery 1950, 1972). Über einen dorsoradialen Zugang wird der vollständig dislozierte Kopf aufgesucht und auf den Radiusschaft gesetzt. Bleibt nun bei der Pro- und Supinationsbewegung das Köpfchen – geschient durch das Lig. anulare – an Ort und Stelle, kann auf ein Implantat verzichtet werden (Blount 1955; Newman 1977; Reidy und van Gorder 1963; Wedge und Robertson 1982). Ist dies nicht der Fall, kann die Stabilisation mit einem intramedullären Draht (Dormans und Rang 1990; Fowles und Kassab 1986; Jones und Esah 1971; Wirth und Keyl 1981) oder besser mit einem intramedullären Federnagel (ESIN), wie weiter unten beschrieben, erfolgen.
Ein randständig eingebrachter Kirschner-Draht scheint ebenso wie die transartikuläre Fixation nach Witt die Durchblutung des Radiuskopfes zusätzlich zu beeinträchtigen. Nach offener Reposition mit Kirschner-Draht-Fixation werden Einschränkungen der Pro- und Supination von bis zu 100 % (Wedge und Robertson 1982) berichtet. Besonders nach der transartikulären Fixation nach Witt tritt der Drahtbruch mit avaskulärer Nekrosenbildung und Pseudarthrose als häufige Komplikation auf (Benz und Roth 1985; Betz 1988; D’Souza et al. 1993; Engelhardt 1988; Fischer und Maroske 1976; Graff 1989; Häßle und Mellerowicz 1991; Jones und Esah 1971; Merchan 1994; Mommsen et al. 1980; Newman 1977; Noodt 1981; Scullion und Miller 1985; Stankovic et al. 1975, 1987; Tibone und Stoltz 1981; van Vugt 1985; Wadsworth und Haddad 1982). Daher ist unserer Meinung nach diese Fixationsmethode bei proximalen Radiusfrakturen im Kindesalter heutzutage obsolet.
Die Ergebnisse nach Platten- und Schraubenosteosynthese im Kindesalter sind nicht zufriedenstellend (v. Laer et al. 1997). Handelt es sich um Adoleszente mit bereits geschlossenen Fugen, kann entsprechend den Richtlinien der Traumaversorgung im Erwachsenenalter mit Schrauben oder gelegentlich mit Platten die Fraktur stabilisiert werden.

Operative Therapie

Geschlossene Reposition

Wird eine geschlossene Reposition durchgeführt, drückt der Daumen des Arztes je nach Fehlstellung bei leicht gebeugtem Ellbogen unter Pro- und Supinationsbewegung der Radiuskopf in seine ursprüngliche Position zurück (Abb. 14). Auf geschlossene Repositionen mithilfe von perkutan eingebrachten Repositionshilfen sollte wegen der zusätzlichen Traumatisierung der versorgenden Periostgefäße möglichst verzichtet werden (Abb. 15).
Intramedulläre Markraumschienung
Vorteil: Die intramedulläre Markraumschienung und indirekte Aufrichtung der Abkippung ist besonders für Frakturen des proximalen Radiusendes geeignet, da es sich um ein indirektes geschlossenes Verfahren handelt und zusätzliche Störungen der Blutversorgung von außen minimiert werden. Diese Versorgung gewährleistet eine funktionelle Nachbehandlung (Hahn et al. 1996).
Patientenaufklärung
Grundsätzlich muss über die Alteration der Blutversorgung des Radiuskopfes durch das Trauma und operative Manöver aufgeklärt werden. Hieraus ergeben sich mögliche funktionelle Einschränkungen der Pro- und Supination und eine Verplumpung des Radiuskopfes. Das Ausmaß der primären Dislokation und das Alter des Kindes bestimmen das therapeutische Vorgehen und damit die Prognose. Selbst bei schonender operativer Technik kommt es häufig, bedingt durch Durchblutungsstörungen (Endarterien) oder avaskuläre Nekrosen, zu Deformierungen. Bei offenem, aber auch geschlossenem Manöver kann der N. radialis geschädigt werden. Wachstumsstörungen sind ebenfalls zu erwähnen. Die allgemeinen Operationsrisiken müssen wie immer Beachtung finden.
Instrumentarium
Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN).
Anästhesie und Lagerung
Rückenlagerung mit frei beweglich abgedecktem Arm. Meist wird ein Handtisch verwendet. Vollnarkose ist bei kleinen Kindern obligat, bei Jugendlichen kann eventuell eine Plexusanästhesie in Erwägung gezogen werden.
Zugang
Über dem distalen Radius 2 cm proximal der Radiusepiphyse unter Schonung des R. superficialis des N. radialis. Die Verwendung der Markraumschiene eignet sich besonders gut zur geschlossenen Reposition und Fixierung von Radiushalsfrakturen.
Operationstechnik
Folgende Abweichungen zur Standardanwendung von intramedullären Nägeln sind zu berücksichtigen (Abb. 16):
  • Nageldicke bestimmen: Für die Reposition einer Radiushalsfraktur verwendet man einen intramedullären Nagel oder notfalls einen Kirschner-Draht der Dicke 2,0 bzw. 2,5 mm entsprechend dem intramedullären Radiusdurchmesser.
  • Bei Verwendung eines Kirschner-Drahts sollte dieser – entsprechend des Marknagels – am spitzen Ende leicht abgewinkelt werden, um die Manövrierfähigkeit zu verbessern. Auch der Marknagel kann bei Bedarf mit dem Seitenschneider angespitzt werden, um das Verankern im Radiuskopffragment oder die Perforation der Fuge mit Verankerung epiphysär zu erleichtern (Abb. 17).
  • Der Zugang wird 2 cm proximal der distalen Radiusepiphyse gewählt. Nach stumpfem Spreizen der Schere bis zum Periost des Knochens (zur Schonung des R. superficialis des N. radialis) wird die Kortikalis mit einem Pfriem durchbrochen und der Draht mit dem stumpfen gebogenen Ende in den Markraum unter Drehbewegungen bis zur Fraktur vorgeschoben.
  • Das gebogene Nagelende wird in entsprechender Rotation bis an die Fraktur und das abgekippte Fragment herangeführt. Die Fraktur wird dann so gut wie möglich vorreponiert, sodass es zu einer ausreichenden Überlappung der Epiphysenlösungszone kommt. Gelingt dies geschlossen nicht, sollte vor der offenen Reposition (siehe unten) auf jeden Fall der Versuch unternommen werden, das proximale Fragment in Joystick-Technik über einen dorsolateralen Minizugang zur reponieren. Hierbei kann durch ein Raspatorium oder einen dicken Kirschner-Draht das Fragment direkt manipuliert werden, wobei darauf zu achten ist, die ohnehin kompromittierte periostale Durchblutung nicht zusätzlich zu schädigen (Yarar et al. 2007). Nach Auffädelung der Fraktur wird das Radiusköpfchen bei gleichzeitigem Druck auf das Radiusköpfchen unter Rotation des Prevot-Nagels auf den Radiushals gehoben und ist somit im Erfolgsfall reponiert (Abb. 18). Nun wird der Marknagel etwas zurückgezogen und die Pro- und Supination des Arms ausgeführt. Bleibt der Radiuskopf reponiert, kann der Nagel unter Umständen wieder entfernt werden (v. Laer et al. 1997). Zur besseren Stabilität wird dieser aber in der Mehrzahl der Fälle belassen, zumal dann eine gipsfreie Nachbehandlung möglich wird.
  • Der Draht wird an der Einbringungsstelle abgewinkelt, sodass eine Rotationsstabilität der Markschienung gewährleistet ist.
  • Handelt es sich um ein rein epiphysäres Fragment, muss die Epiphysenfuge mit dem Implantat gekreuzt werden. Hier kann das Anspitzen des stumpfen Marknagels mit dem Seitenschneider hilfreich sein. Oft ist statt eines stärker dimensionierten Marknagels das Einbringen von 2 dünneren Marknägeln (z. B. 2 × 2,0 mm) die stabilere Osteosynthese und ermöglicht die in diesem Fall so wichtige frühfunktionelle Nachbehandlung ohne postoperative Gips- oder Cast-Ruhigstellung.

Offene Reposition

Lagerung
Die Operation wird in Rückenlage durchgeführt. Der Arm ist auf einem Armtisch ausgelagert. Unter Drehung der Hand lassen sich das proximale Radiusende und das Radiusköpfchen meist gut tasten.
Zugang
Zur offenen Reposition wird ein dorsoradialer Längsschnitt (Abb. 19 und 20) gewählt. Es erfolgt eine kurze gerade Inzision. Nach Spaltung der Muskulatur zwischen dem M. extensor carpi ulnaris und dem M. extensor digitorum können die Gelenkkapsel und das Lig. anulare radii eingesehen und bei Bedarf vorsichtig durchtrennt werden.
Zur Verlängerung nach distal wird der M. supinator an seinem ulnaren Ansatz abgelöst (cave: R. profundus des N. radialis) und die Gelenkkapsel weiter inzidiert.
Kippt der Kopf nach der offenen Reposition wie meist aufgrund der nahezu immer vorhandenen zusätzlichen Läsionen des Ligaments oder im Falle einer metaphysären Trümmerzone erneut ab, genügt die Retention mit einem aufsteigenden intramedullären Draht entsprechend der oben beschriebenen Technik ohne weitere Alteration der eigentliche Gelenkfläche. Wie bereits erwähnt sollten die transartikuläre Fixation und der von radial in den Kopf eingebrachte Kirschner-Draht nach Möglichkeit vermieden werden.

Komplikationen

Nach Frakturen des proximalen Radius im Wachstumsalter kommt es zu mehr oder weniger ausgeprägten Formveränderungen des Radiuskopfes, die auf eine gestörte Blutversorgung mit nachfolgender Teil- oder Vollnekrose zurückzuführen sind (Häßle und Mellerowicz 1991; Jeffery 1950, 1972; v. Laer 1984; v. Laer et al. 1997; Ritter 1984; Stankovic et al. 1975; Vocke und v. Laer 1998a, 1998b; Weber 1977). In der Literatur (Graff 1989; Guo-xun und Rong-ying 1984; Häßle und Mellerowicz 1991; Jones und Esah 1971; Merchan 1994; Newman 1977; Reidy und van Gorder 1963; Tibone und Stoltz 1981; Vahvanen und Gripenberg 1978) werden unabhängig von der Behandlungsmethode Deformitäten des Radiuskopfes nach proximalen Radiusfrakturen im Kindesalter mit einer Häufigkeit zwischen 12 % (Jones und Esah 1971) und 100 % (Graff 1989) angegeben. Die meisten Autoren (Fasol und Schedl 1976; Graff 1989; Guo-xun und Rong-ying 1984; Jones und Esah 1971; Lindham und Hugosson 1979; Newman 1977; Reidy und van Gorder 1963; Vocke und v. Laer 1998a, 1998b; Weber 1977) fanden bei Deformierung des Radiuskopf keinerlei oder nur minimale (Vahvanen und Gripenberg 1978) funktionelle Einschränkungen. Die klinische stumme Radiuskopfdeformität nach proximalen Radiusfrakturen im Kindesalter scheint somit ein sehr häufiges und für die Funktion irrelevantes Phänomen darzustellen.
Schwerwiegendere Komplikationen wie die radioulnare Synostose (Benz und Roth 1985; Fielding 1964; Guo-xun und Rong-ying 1984; Häßle und Mellerowicz 1991; Henrikson 1969; Newman 1977; Steele und Graham 1992; Vahvanen und Gripenberg 1978; van Vugt 1985) oder die chronische Pseudarthrose und Nekrosenbildung (Graff 1989; Häßle und Mellerowicz 1991; Rokito et al. 1995; Wadsworth und Haddad 1982; Waters und Stewart 2001) gehen mit einer massiven Einschränkung oder Aufhebung der Pro- und Supination einher. Die Therapie der radioulnaren Synostose ist frustran und hat eine hohe Rezidivrate (v. Laer 1996; v. Laer et al. 1997). Eingenähte Silastikmembranen können das Rezidiv minimieren, zeigen jedoch gleichzeitig Verplumpungen des Radiusköpfchens. Entsprechend wird die Funktion trotz erfolgreicher Resektion nicht immer verbessert. Neuere Arbeiten wählen Muskelinterpositionen zur Rezidivprophylaxe, wobei längerfristige Ergebnisse noch ausstehen. (Tonkin 2007). Bei sehr proximaler Synostose ist jedoch für ein solches Interponat nicht ausreichend Platz im proximalen Radioulnargelenk, und es kann nur unter minutiöser Blutstillung (Rezidiv!) und Nachfräsen der Resektionsflächen mit anschließendem Verschluss der Knochenkanäle durch Knochenwachs die Synostose anatomiegerecht reseziert werden (Sommerfeldt 2019). Oftmals bleibt bei lange bestehender Synostose oder bei Zustand nach Rezidiv nur noch die Akzeptanz der Bewegungseinschränkung oder die Resektion des Radiusköpfchens im Adoleszentenalter mit Muskel-/Kapselinterponat und ggf. Rekonstruktion des Lig. collaterale laterale (LCL) bzw. dessen Ersatz als Alternative (Nishida et al. 2012; Flipsen et al. 2017).
Cave: Eine primäre Radiuskopfresektion sollte im Kindesalter vermieden werden, da es im Verlauf zu einem überschießenden Wachstum des proximalen Endes mit Instabilität im Ellbogen und distalen Radioulnargelenk kommen kann. Sekundär notwendige Radiuskopfresektionen sollten immer erst nach Wachstumsabschluss durchgeführt werden.
Eine sehr seltene Komplikation nach Frakturen des proximalen Radiusendes im Wachstumsalter ist das Kompartmentsyndrom mit der entsprechenden Problematik bei Verpassen der Diagnose. Weiterhin kann es zu einer Myositis ossificans bei der operativen Versorgung kommen, die wiederum die Funktion beeinträchtigen kann.

Nachbehandlung

Konservativ

Nach einer Ruhigstellung in einer Oberarmgipsschiene 10 bis maximal 14 Tage lang erfolgt die Gipsabnahme. Die Patienten können und sollen ab diesem Zeitpunkt je nach Schmerzen spontan bewegen. Eine physiotherapeutische Nachbehandlung ist zu diesem Zeitpunkt nicht notwendig und kann sogar bei unsachgemäßer Ausführung zu Komplikationen wie eine erneute Epiphysenlösung führen (v. Laer et al. 1997).

Postoperativ

Bei guter Stabilität kann der Patient entsprechend seiner Schmerzen den Arm bewegen. Nach offener Reposition ohne Fixierung und bei Schmerzen erfolgt analog der konservativen Therapie eine kurzzeitige Gipsruhigstellung. Ein perkutan eingebrachter Kirschner-Draht ist nach 10 Tagen zu entfernen, eine belassene intramedulläre Schienung wird gipsfrei nachbehandelt. Der intramedulläre Draht kann nach 12 Wochen entfernt werden.
Nach Erlangen der freien Funktion und Schmerzfreiheit können sportliche Aktivitäten wieder aufgenommen werden.

Nachkontrollen

Klinik

Eine Nachkontrolle empfiehlt sich zur Gipsabnahme, anschließend sind Funktionskontrollen in 3- bis 4-wöchentlichen Abständen bis zur freien Funktion notwendig. Üblicherweise sollten die Pro- und Supination etwa 3–4 Monate nach Trauma seitengleich frei sein (v. Laer 2001). Ist dies nicht der Fall, sollte eine radiologische Kontrolle erfolgen. Klinisch sind die Kinder mindestens bis 2 Jahre nach dem Trauma nachzukontrollieren, damit eventuell auftretende Wachstumsstörungen erfasst werden können.

Radiologie

Operativ: Grundsätzlich wird intraoperativ bzw. während des stationären Aufenthalts eine radiologische Kontrolle durchgeführt. Anschließend nach 3–4 Wochen zur Durchbauungskontrolle.
Konservativ: Eine radiologische Kontrolle ist bei dislozierten reponierten Frakturen, die keinen intramedullären Draht zur Aufrichtung erhielten, zwischen dem 5.–8. Tag vorgesehen. Unverschobene Frakturen (Stauchungsfrakturen) werden nur klinisch kontrolliert. Frakturen mit einer Achsenfehlstellung, bei denen eine Spontankorrektur zu erwarten ist, werden nach 3–4 Wochen zur Gipsabnahme und im weiteren Verlauf nur bei persistierenden Funktionseinschränkungen zwingend geröntgt.

Wachstumskontrollen

In allen Fällen sollten Wachstumskontrollen in halbjährlichen Abständen über einen Zeitraum von 2 Jahren erfolgen. Radiologische Kontrollen sind nur bei zunehmendem Funktionsverlust oder bei nicht freier Funktion notwendig.

Spätkomplikation: Posttraumatische Deformitäten

Geht eine persistierende oder sekundäre Fehlstellung bei vorzeitigem Fugenschluss mit einem massiven Funktionsdefizit einher, kann nach Abschluss des Wachstums eine subkapitale Korrekturosteotomie (v. Laer et al. 1997) mit dem Ziel der Beweglichkeitsverbesserung durchgeführt werden. Größere Studien über die Ergebnisse hierzu liegen jedoch nicht vor.
Bei einer Radiuskopfverplumpung mit konsekutiver persistierender erheblicher Bewegungseinschränkung kann nach Wachstumsabschluss die Resektion des Radiuskopfes notwendig werden. Zu beachten ist, dass dieses Procedere erst nach Verschluss der distalen Fuge durchgeführt werden darf, da es sonst zu erheblichen Alterationen des Ellbogengelenks durch den weiterwachsenden proximalen Radius kommen kann (Herndon et al. 1990; Keyl et al. 1982; Mikic und Vukadinovic 1983). Alternativ kann eine Radiusprothese implantiert werden. Diese verhindert auch sekundäre Probleme wie Valgisierung des Ellbogengelenks oder Zunahme der Instabilität. Leider sind die Langzeitergebnisse und das Auftreten von Komplikationen bei Verwendung des künstlichen Radiuskopfersatzes bisher noch unbefriedigend (Abb. 21).
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