Frakturen der Klavikula beim Kind

Frakturen des Schlüsselbeins gehören mit 8–15 % zu den häufigsten Knochenbrüchen im Kindesalter (Iqbal 1974; Jonasch und Bertel 1981; Kubiak und Slongo 2002; Landin 1983; Nordquist und Petersson 1994; Cooper et al. 2004; Caird 2012; Larsen et al. 2020). Jungen sind mit > 66 % häufiger betroffen als Mädchen (Jonasch und Bertel 1981). Am meisten sind Frakturen im mittleren Drittel der Klavikula (> 90 %) vertreten. Laterale (5 %) oder mediale (3 %) Frakturen sind sehr viel seltener (v. Laer 2007; Nordquist und Petersson 1994). Bei der Hälfte der Schlüsselbeinbrüche handelt es sich um Grünholzfrakturen.

Eine besondere Stellung nehmen die geburtstraumatischen Klavikulafrakturen ein, die eine Inzidenz von etwa 1 % aufweisen (Hsu et al. 2002). Diese Zahl steigt bei makrosomen Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von > 4000 g auf > 13 % an (Jelic et al. 1992). Geburtstraumatische Frakturen können durch Druck der Schulter gegen die Symphyse oder durch iatrogene Einwirkungen durch die Hand des Geburtshelfers oder bei Zangengeburten entstehen (Madsen 1955).

Der indirekte Unfallmechanismus, z. B. Sturz auf die Hand oder Ellbogen, führt meist zu einer Fraktur des mittleren Drittels, da hier die Spannungsspitzen auftreten (Bartoli et al. 1989; Bostman et al. 1997; Pannike 1982; Schunk et al. 1988). Die relative Dünne des Knochens im mittleren Drittel und der Übergang zwischen medialer Konvexität und lateraler Konkavität bedingt dort eine Schwachstelle der Klavikula (Schunk et al. 1988).

Der mittlere Teil der Klavikula (Abb. 1) ist der erste Knochen, der beim Fetus in der 6. bis 7. Entwicklungswoche durch membranöse Ossifikation entsteht (Waldeyer und Mayet 1993). Die Klavikula des Neugeborenen hat bereits die typische S-Form des Erwachsenen mit den verbreiterten medialen und lateralen Enden und der größten Klavikulakrümmung im mittleren Drittel. Postnatal beruht das weitere Wachstum der Klavikula auf einer Kombination aus membranöser, appositioneller Ossifikation und enchondraler, longitudinaler Ossifikation. Beide Klavikulaenden werden zunächst knorpelig angelegt. Während sich am akromialen Ende kein Ossifikationszentrum bildet, tritt am sternalen Ende ein sekundäres Ossifikationszentrum zwischen dem 11. und 18. Lebensjahr auf. Dieses verschmilzt mit dem Mittelstück der Klavikula um das 21. bis 25. Lebensjahr. Zum Längenwachstum trägt mit 80 % überwiegend das sternale Ende bei (Ogden 1984; Ogden et al. 1979).

Wachstumsstörungen, im Sinne des vorzeitigen Fugenschlusses, sind mitunter nach medialen oder lateralen Frakturen möglich. Es resultiert eine Verkürzung der Klavikula. Ob Frakturen zu einer Stimulation der umgebenden Fuge mit konsekutiver Verlängerung der Klavikula führen können, ist nicht geklärt. Die Längendifferenzen führen meist nicht zu funktionellen Beeinträchtigungen (v. Laer 2007).

In Fehlstellung verheilte Klavikulafrakturen im mittleren Schaftdrittel von Kindern und Jugendlichen zeigten ein ausgeprägtes Remodelling von Achsenfehlstellungen und Verkürzungen bis ins junge Erwachsenenalter (Pennock et al. 2023). Jugendliche (mittleres Alter: 14,4 +/− 2,0 Jahre) mit dislozierten, konservativ behandelten Klavikulafrakturen zeigten in der FACTS-Studie ein Remodelling von Verkürzungen und Kranialverschiebungen von jeweils 61 %, und eine Reduktion der Angulation um 31 % im Rahmen der Nachuntersuchung nach 3,4 (+/− 2,3) Jahren (Pennock et al. 2023). Neben Verkürzungen bis zu einigen Zentimetern können Achsabweichungen von bis zu 60–90° bei kleineren Kindern im weiteren Wachstum ausgeglichen werden (v. Laer 2007; Rockwood et al. 1984). Allerdings kann es bei älteren Kindern zu kosmetischen Beeinträchtigungen kommen.

Eine der gebräuchlichsten Klassifikationen der Klavikulafrakturen ist die Einteilung nach Allman (1967):

Die Typ-II-Frakturen nach Allman können nach Neer (1963) weiter inunterteilt werden.

Bei den Typ-1-Frakturen nach Neer verbleiben die coracoklavikulären Bänder intakt. Bei den Typ-2-Frakturen sind die coracoklavikulären Bänder rupturiert. Es resultiert eine vermehrte Dislokation des proximalen Klavikulafragments nach kranial und dorsal (Allman 1967; Neer 1963; Post 1988; Abb. 3). Bei Kindern ist die Typ-2-Verletzung nach Neer sehr selten.

Die Typ-III-Frakturen nach Allman können weiter unterteilt werden in mediale diaphysäre, metaphysäre und epiphysäre Frakturen. Meist handelt es sich um epiphysäre Frakturen im Sinne einer Epiphysenlösung mit oder ohne metaphysären Anteil (Salter-Harris-Typ-I oder -Typ-II-Frakturen).

Das Schaftfragment disloziert normalerweise nach ventral.

Bei dorsaler Dislokation ist auf Begleitverletzungen der Lunge und der mediastinalen Strukturen zu achten (Sanders et al. 1996).

Von Laer (2007) schlägt vor, insgesamt nur 3 Typen zu differenzieren:

Mediale Frakturen werden wie fast alle Frakturen der Endsegmente in 15.1 A – extraartikulär, 15.1 B – partiell intraartikulär und 15.1 C – komplett artikulär, eingeteilt. Ebenso werden die Schaftfrakturen in 15.2 A – einfache Frakturen (nur 2 Frakturteile), 15.2 B – Fraktur mit Biegungskeil und 15.2 C – multifragmentäre Fraktur eingeteilt. Die Einteilung der lateralen Frakturen ist analog zu den medialen Frakturen 15.3 A bis C, zusätzlich kann der Zustand der korakoklavikulären Bänder als Qualifikator in runden Klammern angegeben werden. Also z. B. 15.3 C (c).

Die AO-Klassifikation der Klavikulafrakturen ist für Erwachsene entwickelt worden, eine Adaption für Kinder (an der Klavikula) ist nicht veröffentlicht. Für Jugendliche ist die Klassifikation jedoch anwendbar.

Spezielle Anatomie: Der Periostschlauch, an dem das Lig. coracoclaviculare ansetzt, ist bei Kindern dicker und robuster als bei Erwachsenen. Das laterale Klavikulaende verknöchert erst sehr spät. Bei Verletzungen der lateralen Klavikula im Kindesalter bleiben daher in aller Regel die coracoklavikulären und akromioklavikulären Bänder intakt. Somit handelt es sich bei Verletzungen der lateralen Klavikula im Kindesalter nicht um klassische Frakturen, sondern eher um Pseudoluxationen – auch als „banana peel lesion“ bezeichnet. Dabei zerreißt der Periostschlauch und das proximale Klavikulafragment tritt aus dem Periostschlauch nach oben heraus (Falstie-Jensen und Mikkelsen 1982; Schunk et al. 1988). Die Pseudoluxation im Kindesalter entspricht der eigentlichen AC-Gelenkverletzung im Erwachsenenalter.

Dameron und Rockwood (Rockwood et al. 1984) haben die Verletzungen des lateralen Klavikulaendes bei Kindern in 6 Typen eingeteilt (Abb. 5a-f):

Etwa ab dem 15. Lebensjahr können AC-Gelenkverletzungen vom Erwachsenentyp auftreten und werden dementsprechend nach Tossy oder Rockwood eingeteilt (Rockwood et al. 1984, s. auch den Band „Schulter, Oberarm“ aus der Reihe Tscherne Unfallchirurgie).

Der betroffene Arm wird typischerweise in Schonhaltung am Körper adduziert. Bewegungen in der Schulter werden als schmerzhaft empfunden (Post 1988). Besonders bei kleineren Kindern wird der Schmerz oft weiter distal angegeben, als die Verletzung tatsächlich ist.

Bei Neugeborenen kann sich die Klavikulafraktur als sogenannte Pseudoparalyse präsentieren, die differenzialdiagnostisch gegenüber einer Armplexuslähmung abgegrenzt werden muss.

Nach etwa 10 Tagen kann bei Babys ein ausgeprägter kugelförmiger Kallus getastet werden, der oftmals das erste Zeichen einer stattgehabten Klavikulafraktur darstellt (Nordquist und Petersson 1994). Epiphysenlösungen des lateralen Klavikulaendes sind im Kindesalter schwer diagnostizierbar, da das epiphysäre, sekundäre Ossifikationszentrum erst spät verknöchert und damit auf dem Röntgenbild nicht erkennbar ist (Abb. 6a-c).

Auch wenn neurovaskuläre Begleitverletzungen sehr selten sind, sollte doch Sorgfalt auf die Untersuchung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität gelegt werden.

Auf eine drohende Hautdurchspießung durch die Fragmentenden sowie auf Begleitverletzungen ist zu achten. Es können begleitende Rippenfrakturen (Post 1988), Frakturen der Skapula, Verletzungen der A. und V. subclavia (Eberle 1972; Post 1988), des Plexus brachialis (ebd.) und der Lunge (Longo und Ruggiero 1982) auftreten.

Prinzipiell reicht meist eine Röntgenaufnahme der Klavikula in einer Ebene aus. Bei Kindern ist die Diagnostik der Klavikulafraktur mittels sonografischer Untersuchung ausreichend und meist sogar der konventionellen Röntgentechnik überlegen (Bartoli et al. 1989; Katz et al. 1988; Ackermann et al. 2023). Besonders mediale Klavikulafrakturen lassen sich mittels POCUS (Point Of Care UltraSound)-Sonografie gut und überlagerungsfrei darstellen im Gegensatz zu einer Röntgenbildgebung (Abb. 7).

Die Sonografie der Klavikula wird heute auch zunehmend bei älteren Kindern als Bildgebungsmethode der Wahl eingesetzt (Abb. 8a-g) (Ackermann 2020). Ist zusätzlich zur klinischen Untersuchung der Klavikula noch eine Bildgebung erforderlich, so sollte, wenn möglich, der Ultraschalluntersuchung gegenüber einer Röntgenbildgebung der Vorzug gegeben werden (Ackermann et al. 2023).

Zur Beurteilung lateraler Klavikulafrakturen, insbesondere zur Beurteilung der dorsoventralen Fragmentdislokation kann neben der Ultraschalluntersuchung eine axiale Schultergelenkaufnahme angefertigt werden. Röntgenaufnahmen unter Zug sollten Kindern und Jugendlichen nicht zugemutet werden.

Zur Erkennung ventraler oder dorsaler Verschiebungen bei medialen Klavikulafrakturen kann eine axiale Aufnahme durchgeführt werden – meist ist allerdings die MRT- oder CT-Bildgebung aussagekräftiger.

Sternoklavikulargelenkluxationen lassen sich durch das konventionelle Röntgen nur selten ausreichend darstellen. Bei Therapierelevanz sollte eine MRT oder CT durchgeführt werden. Eine CT sollte dabei Ausnahmefällen vorbehalten bleiben.

Das Therapieziel bei Verletzungen der Klavikula ist, in der Akutphase die Schmerzen zu reduzieren und auf lange Sicht eine uneingeschränkte Funktion der Schulter und Schmerzfreiheit zu ermöglichen.

Zwei Studien zeigten leichte Vorteile in der Schmerzreduktion innerhalb der ersten 2 Wochen nach dem Unfall bei Adoleszenten und Erwachsenen bei Verwendung einer Armschlinge im Vergleich zu einem Tornisterverband. Dabei sind die funktionellen und anderen Nachuntersuchungsergebnisse vergleichbar, wobei beide Studien allerdings methodische Schwächen aufwiesen (Lenza et al. 2014).

Bei der Therapieentscheidung sollte bedacht werden, dass eine verbleibende Fehlstellung im Klavikulafrakturbereich optisch zwar (anfangs) als Schulterasymmetrie oder Knochenvorsprung sichtbar bleiben kann, die Funktion dadurch aber meist nicht beeinträchtigt wird (Pennock et al. 2023). Andererseits ist bei einem operativen Vorgehen zu beachten, dass die Narben im Bereich der Klavikula zu Keloidbildung neigen und meistens deutlich sichtbar bleiben.

Klavikulafrakturen im Wachstumsalter werden in der Regel konservativ behandelt (Abb. 9a, b und 10a-c). Die Operationsindikation ist äußerst zurückhaltend zu stellen (Pandya et al. 2012; Heyworth et al. 2022; Pennock et al. 2023).

Klavikulafrakturen bei Kindern < 2 Jahren heilen ohne Therapie binnen 1–2 Wochen folgenlos aus (Abb. 9) (Hsu et al. 2002; Post 1988). Selten kann die kurzfristige Ruhigstellung mit einer Schlinge oder einem passenden Desaultverband bei starker Beeinträchtigung, oder eine kurzfristige Schmerzmittelgabe notwendig werden.

Ab einem Alter von 2 Jahren kann bei wenig dislozierten Frakturen ein Dreiecktuch oder alternativ ein Rucksackverband zur Schmerzreduktion angelegt werden (v. Laer 2007; Abb. 9 und 10). Repositionsmanöver von Klavikulaschaftfrakturen in Lokalanästhesie, wie sie von einigen Autoren empfohlen werden (Sanders et al. 1996), sind aus unserer Sicht nicht indiziert. Der Rucksackverband oder Gilchristverband dient der Schmerztherapie, nicht der Retention der Fraktur! Wenn der Patient schmerzfrei ist, kann daher auch der Verband abgenommen werden. Aufgrund von möglichen Komplikationen durch zu eng angelegte Rucksackverbände wird eine Ruhigstellung eher mittels Armtragetuch, Mitellaschlinge oder Gilchristverband empfohlen. Der Gilchristverband ergibt in der Folge die suffizienteste Ruhigstellung zur Schmerzvermeidung, erfordert jedoch eine kindgerechte Analgesie oder Analgosedation bei der Verbandanlage. Ein Vorschlag zur Ruhigstellungsdauer findet sich in Tab. 2.

Ab welchem Dislokationsausmaß die operative Therapie erfolgen sollte, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Wilkes und Hoffer (1987) beschreiben exzellente funktionelle Ergebnisse und Remodelling bei Klavikulafrakturen mit initialem Achsknick von > 90° und einer Verkürzung > 4 cm ohne jegliche Therapie. Andererseits wird in der rezenten Literatur davon berichtet, dass bei Erwachsenen eine Verkürzung der Klavikula von 2 cm oder mehr mit einer verminderten maximalen Kraft und Ausdauer einhergeht (McKee et al. 2006).

Eine randomisierte Studie der Kanadischen Gesellschaft für Orthopaedic Trauma 2007 zeigte ein besseres Ergebnis für dislozierte Klavikulafrakturen des mittleren Drittels für die Gruppe der operierten Patienten gegenüber der Gruppe konservativ behandelter Patienten (Canadian Orthopaedic Trauma Society 2007).

In den letzten Jahren ist eine Zunahme der operativen Therapie von dislozierten Klavikulafrakturen – vor allem bei Frakturen im mittleren Drittel – bei adoleszenten Patienten zu beobachten (Hubbard und Riccio 2018).

Ein systematischer Review von Gao (2019) konnte zwölf Arbeiten identifizieren, die die konservative mit der operativen Therapie von Klavikulafrakturen bei Kindern und Jugendlichen beschreiben. Die Gruppe der operierten Patienten konnte das frühere Aktivitätslevel schneller erreichen und hatte einen besseren Constant Score. Der quickDASH Score unterschied sich aber nicht. Die Komplikationsraten bei den operierten Patienten waren höher, wobei auch ungeplante Materialentfernungen zu den Komplikationen gezählt wurden.

Die prospektive FACTS-Multicenterstudie zum funktionellen Outcome nach operativer und konservativer Behandlung von Klavikulafrakturen im mittleren Schaftdrittel bei Jugendlichen zeigte keine Vorteile der operativen Therapie hinsichtlich Schulterfunktion, Komplikationen und Patientenzufriedenheit 2 Jahre nach dem Unfall (Heyworth et al. 2022). Konservativ behandelte dislozierte Klavikulafrakturen im mittleren Schaftdrittel zeigten ein ausgeprägtes Remodelling bis ins junge Erwachsenenalter (Pennock et al. 2023). Jugendliche haben unterschiedlich hohe funktionelle Ansprüche, und die Konsensfindung hinsichtlich der Wahl des Behandlungsverfahrens sollte daher individuell erfolgen (Pandya et al. 2012).

Für laterale Klavikulafrakturen postulierte Liebs 2019, dass die Erfolge durch die konservative Therapie so überzeugend sind, dass auch durch eine Operation keine Verbesserung erreicht werden kann. Bei den sehr selten auftretenden Pseudarthrosen von Klavikulafrakturen bei Kindern und Jugendlichen muss auch an eine kongenitale Klavikula-Pseudarthrose als Differenzialdiagnose gedacht werden. Während posttraumatische Pseudarthrosen laut eines systematischen Reviews (Hughes et al. 2018) gut operativ therapiert werden können, wird die Operation einer asymptomatischen kongenitalen Pseudarthrose nicht empfohlen (O’Leary et al. 2008).

Bei einer „Banana peeling“-Verletzung der lateralen Klavikula ist eine operative Versorgung aus Sicht der Autoren in Übereinstimmung mit Wilfinger und Höllwarth (2002) nur in Ausnahmefällen zu befürworten. Dabei ist es ausreichend, das laterale Klavikulafragment zu reponieren und das Periost über dem proximalen Klavikulafragment mit kräftigen, resorbierbaren Fäden (z. B. Polidioxanon-Kordel) zu verschließen. Eine Osteosynthese ist meistens nicht notwendig (Wilfinger und Höllwarth 2002).

Im angloamerikanischen Raum wird die konservative Therapie dieser Verletzung propagiert, was zu einer zumindest vorübergehenden Y-Form der Klavikula führt. Das nach oben dislozierte proximale Frakturende der Klavikula bleibt vorerst erhalten und eine „neue“ Klavikula bildet sich im verletzten Periostschlauch durch Kallusanlagerung und Remodellingvorgänge. Das vorstehende, proximale Fragmentende rundet sich zunehmend ab und resorbiert sich allmählich.

Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt.

Die Lagerung erfolgt in Beach-Chair-Position mit freier Lagerung von Arm und Schulter der betroffenen Seite (Abb. 11a). Es ist darauf zu achten, dass keine Metallteile des Operationstischs die Sicht mit dem Bildwandler beeinträchtigen.

Der Operateur steht auf der verletzten Seite, der Bildwandler wird am Kopfende positioniert. Der Hautschnitt erfolgt über der Fraktur entweder in der Sagittalebene (Säbelhiebschnitt) oder entlang der Klavikula. Bei der subkutanen Präparation müssen die Hautnerven (N. supraclaviculares) geschont werden. Nach Durchtrennung der Sehnenplatte zwischen M. trapezius und pectoralis major bzw. deltoideus können die Klavikula und die Fraktur dargestellt werden. Danach wird die Fraktur von interponierten Weichteilen befreit und gereinigt, um die anatomische Reposition der Fraktur zu ermöglichen. Zur Reposition eignet sich eine zarte Knochenfasszange. In manchen Fällen kann eine Zugschraube hilfreich sein, um eine schräge Fraktur zu stabilisieren oder einen ausgebrochenen Keil an ein Hauptfragment zu fixieren. Die Platte wird angelegt und ausgerichtet, ein Anmodellieren der Platte ist manchmal nötig. Heute werden vor allem dünne, anatomisch vorgeformte Platten mit verminderter Kontaktfläche zum Periost und winkelstabile Schrauben verwendet.

Je nach Implantat wird die Platte an der Oberseite, der Vorderseite oder geschwungen von medial anterior zu lateral superior angelegt. Die Länge der Platte sollte beidseits der Fraktur jeweils mindestens drei bikortikale Schrauben ermöglichen. Im Fall einer Querfraktur kann eine Kompressionsosteosynthese über die Platte durchgeführt werden. Bei den Bohrungen muss verhindert werden, dass der Bohrer die unter der Klavikula gelegenen Strukturen verletzt. Das kann durch die richtige Bohrtechnik, beispielsweise durch oszillierende Bohrtechnik, ein schützendes Instrument oder beides gewährleistet werden. Bei all diesen Manövern muss ein Kompromiss zwischen Visualisierung der Fraktur und Weichteilschonung eingegangen werden. Für den Erfolg des Eingriffs ist ein vorsichtiger Umgang mit den Weichteilen essenziell.

Beim Wundverschluss muss darauf geachtet werden, dass eine ausreichend dicke Verschiebeschicht zwischen Osteosynthesematerial und Haut vorhanden ist.

Der Operateur steht auf der unverletzten, der Assistent auf der verletzten Körperseite. Der Nagel wird von medial nach lateral eingebracht. Zunächst erfolgt die Hautinzision knapp unter dem sternalen Klavikulaende, etwa 1 cm distal und 1 cm caudal des Sternoklavikulargelenks (Abb. 11b). Die ventrale Kortikalis wird vorsichtig mit einem Bohrer oder mittels Pfriems eröffnet (Abb. 11c). Ein Abrutschen mit dem Bohrer oder Pfriem kann zu Verletzungen der großen Gefäße, der Lunge oder des Plexus brachialis führen. Nun erfolgt das Einbringen des elastischen Titannagels per Hand bis zum Frakturspalt mit dem T-Handgriff unter hin- und herdrehenden Bewegungen des Titanmarknagels. Unter Bildwandlerkontrolle wird die Fraktur reponiert und der intramedullär liegende Nagel weiter nach lateral vorgeschoben (Abb. 11d). Das proximale Drahtende wird anschließend etwas abgebogen und unter die Haut gekürzt.

Gelingt die geschlossene Reposition nicht, können perkutane spitze Repositionszangen zu Hilfe genommen werden. Scheitert auch dieses Verfahren, so wird eine kleine Säbelhieb-Inzision (in sagittaler Richtung) direkt über der Fraktur angelegt und die Fraktur offen eingerichtet (Jubel et al. 2002b; Abb. 12a-h). Besteht eine deutliche Verkürzung mit einem ausgesprengten Biegungskeil oder durch ein längsgespaltenes Zwischenfragment, kann eine Cerclage mit einer resorbierbaren Polyglactin-Kordel angelegt werden. In diesem Fall sollte aber alternativ die Durchführung einer Plattenosteosynthese erwogen werden, weil bei offener Reposition die Vorteile der Plattenosteosynthese überwiegen (Fuglesang et al. 2018).

Durch die Anatomie der lateralen Klavikula kommt es leicht zur Perforation der Titanschiene am lateralen Ende der Klavikula. Prinzipiell ist die Perforation lateral weniger gefährlich als dorsal medial, trotzdem sollte sie nach Möglichkeit vermieden werden. Wenn die Frakturanatomie es zulässt, kann man sich damit begnügen, den Draht nur bis zur Mitte des lateralen Klavikuladrittels vorzuschieben, um die Kortikalisperforation durch das distale Markdrahtende zu verhindern.

Posteriore Dislokationen sind sehr selten und können häufig nur mit CT oder MRT eindeutig diagnostiziert werden. Eine Operationsindikation besteht lediglich bei Beeinträchtigung der mediastinalen Strukturen, wie z. B. eine Kompression der V. brachiocephalica oder der Trachea. Unter Vollnarkose wird bei dem in Rückenlage befindlichen Patienten zwischen den Schulterblättern unterpolstert. Der um 90° abduzierte Arm wird unter Zug nach hinten geführt und die Klavikula mit der Hand oder mittels Tuchklemme reponiert (Sanders et al. 1996).

Gelingt dies nicht, muss offen vorgegangen werden. Zur Schmerzstillung wird auch hier anschließend ein Gilchrist-Verband angelegt.

Stark dislozierte laterale Klavikulafrakturen vom Typ Dameron und Rockwood IV bis VI stellen eine relative Indikation zur Operation dar. Es erfolgt die offene Reposition der Klavikula in den Periostschlauch, der anschließend über dem medialen Schlüsselbeinfragment mit resorbierbaren Fäden rekonstruiert wird. Nur in Ausnahmefällen ist die zusätzliche Fixierung mittels coracoklavikulärer Schraube, Zuggurtung, transakromialer Kirschner-Draht-Spickung oder Platte notwendig (Krüger-Franke et al. 2000; Ogden 1984; Sanders et al. 1996; Wilfinger und Höllwarth 2002; Abb. 13a-d). Als wichtige Komplikation sind vor allem bei der Kirschnerdraht-Spickung die Implantatdislokation und Drahtmigration zu nennen.

Infektionen und Wundheilungsstörungen sind allgemeine Operationsrisiken, wobei abhängig von der Größe des Zugangs und der OP-Technik ein geringeres Risiko bei der intramedullären Nagelung zu erwarten ist. Auf der einen Seite gibt es Arbeiten, die von geringeren Schmerzen und besseren funktionellen Ergebnissen nach intramedullärer Schienung berichten (Tarng et al. 2012), andererseits gibt es Arbeiten, die keinen Unterschied zwischen Nagel und Platte sehen (Liu et al. 2010). Ein Unterschied zwischen den zwei Methoden hinsichtlich der Komplikationen bei Kindern ist in der Literatur bisher nicht beschrieben. Wichtig zu erwähnen ist, dass gerade im Klavikulabereich eine ausgeprägte Neigung zur Keloidbildung besteht. Verletzungen der A. und V. subclavia, des Plexus brachialis, der mediastinalen Strukturen und der Lunge können intraoperativ bei offenen und geschlossenen Repositionsmanövern oder durch Implantatdislokation, insbesondere bei Kirschner-Drähten und Steinmann-Nägeln (Lyons und Rockwood 1990), die auch fatalem Ausgang haben können, verursacht werden (Grauthoff und Klammer 1978; Leonhard und Gifford 1965; Lyons und Rockwood 1990; Rey-Baltar und Errazu 1964). Die genannte Komplikation wurde bisher bei Einsatz intramedullärer Titannägel nicht beschrieben. Refrakturen nach der Metallentfernung werden in der Literatur ebenfalls als wichtige Komplikationen erwähnt (Bostman et al. 1997). Bei beiden Therapieformen kann es zu einer Verheilung in Achsabweichung – vor allem im Adolezentenalter – kommen. Verbleibende funktionelle Beeinträchtigungen sind dabei äußerst selten.

Ein bis zwei Tage nach Verletzung sollte der ruhigstellende Verband kontrolliert werden, periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität müssen erfasst werden. Der Verband kann ein Armtragetuch, eine Schlinge oder auch ein Gilchristverband sein. Früher verwendete Rucksackverbände werden kaum noch verwendet, weil die Schmerzen dabei in den ersten 2 Wochen grösser sind (Lenza et al. 2014).

Als Richtlinien für die durchschnittlichen Konsolidierungszeiten gelten:

Bei medialen Klavikulafrakturen, welche reponiert wurden, sollte eine Armschlinge oder ein Gilchristverband für 3–4 Wochen belassen werden.

Die Kontrolle der Heilung erfolgt klinisch. Röntgenologische Routinekontrollen sind bei Kindern entbehrlich. Bei Adoleszenten hilft eine Ultraschalluntersuchung oder ein Röntgenbild bei der Beurteilung der Rückkehrmöglichkeit zum (Kontakt-)Sport.

Bei jungen Kindern kann bei freier Schulterbeweglichkeit wieder mit Sport begonnen und die Behandlung abgeschlossen werden. Radiologische Kontrollen sind nur bei persistierenden Beschwerden erforderlich (v. Laer 2007).

Nach Plattenosteosynthese ist eine postoperative Ruhigstellung nicht unbedingt erforderlich. Zur Schmerzreduktion kann für einige Tage eine Schlinge getragen werden. Der Patient darf schmerzabhängig frei bewegen.

Nach Markdrahtosteosynthese ist eine Ruhigstellung mit Armtragetuch bis zur Schmerzfreiheit empfohlen. Kontrollierte Bewegungsübungen aus dem Verband heraus bis zur Horizontalen können nach den ersten Tagen durchgeführt werden.

Bei lateralen Klavikulafrakturen sollte die Abduktion des Armes bis zur Konsolidierung auf 90° limitiert werden. Eine Physiotherapie ist bei Kindern im Allgemeinen nicht notwendig (Jubel et al. 2002b). Allerdings kann bei Jugendlichen zur rascheren Erlangung einer freien Schulterfunktion eine physiotherapeutische Behandlung hilfreich sein.

Röntgenaufnahmen sind postoperativ nur als Konsolidationsnachweis zur Planung der Metallentfernung und bei Jugendlichen zur Beurteilung der Rückkehr zum (Kontakt-)Sport zu empfehlen, sowie ggf. zur Beurteilung der Vollständigkeit der Metallentfernung nach Metallentfernung indiziert. Die Metallentfernung erfolgt bei radiologisch nachgewiesener Frakturkonsolidierung (elastischer Nagel nach 3–4 Monaten, Platte nach 6–9 Monaten).