Verfasst von: Oliver Loose, Johannes Mayr und Francisco Fernandez Fernandez
Der Unterarm ist die am häufigsten verletzte Region bei Frakturen im Kindesalter. Hinsichtlich des Frakturtyps unterscheidet man komplette und inkomplette Frakturen (Wulst-, Grünholz-, und Biegungsbrüche) von Mischformen. Goldstandard der Diagnostik ist die Röntgenaufnahme des Unterarms in 2 Ebenen mit angrenzenden Gelenken, um Begleitverletzungen, insbesondere Gelenksluxationen und Kettenverletzungen, nicht zu übersehen. Das wesentliche Ziel der Therapie ist das Vermeiden von Achsfehlstellungen, welche nach Konsolidierung der Fraktur Einschränkungen in der Unterarmumwendbewegung zur Folge haben. Nicht dislozierte oder innerhalb der Toleranzgrenzen verschobene Frakturen können konservativ, komplett dislozierte und nach Reposition instabile Frakturen sollten operativ stabilisiert werden. Dies gilt insbesondere für alle Frakturen, die den interossären Raum einengen oder eine Fehlstellung nach volar aufzeigen. Goldstandard in der operativen Versorgung von dislozierten Unterarmschaftfrakturen ist die geschlossene Reposition der Fraktur und Osteosynthese mittels intramedullärer Stabilisierung. Unter Beachtung der oben genannten Kriterien sind Komplikationen in der Behandlung von Unterarmschaftfrakturen selten.
Der Unterarmschaft stellt mit einem Anteil von 38 % die am häufigsten betroffene Region für Frakturen im Kindesalter dar (Lieber und Sommerfeldt 2011). Zwei von drei Schaftfrakturen betreffen den distalen Unterarm (AO 23), diaphysäre Frakturen (Region: AO: 22) kommen in 29 % der Fälle vor. Eine isolierte Radiusfraktur findet sich in 9,1 %, eine isolierte Ulnafraktur in 8,4 %. Die meisten Frakturen betreffen beide Knochen (82,5 %). Rund 4 % der Unterarm-Frakturen betreffen den proximalen Unterarm (AO21) und hier vor allem Radiushals und Olecranon (Lieber et al. 2005).
Dieser paarig angelegte Bereich des Skelettes besteht aus Radius (Speiche) und Ulna (Elle). Der distale Unterarm wird in unterschiedliche Regionen eingeteilt und besteht aus Epiphyse, Physe und Metaphyse, welche die kolbige Aufweitung der Diaphyse darstellt, besteht (Abb. 1).
Abb. 1
Unterteilung des kindlichen Unterarms in distalen Unterarm, Diaphyse und proximalen Unterarm
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In der AO-Klassifikation wurde die Metaphyse als das Quadrat über der Epiphyse definiert. Nach proximal schließt der diametaphysäre Übergang an, der die Metaphyse von der Diaphyse trennt. Proximal schließt sich an die Diaphyse beim Radius der Radiushals mit Metaphyse, Physe und Epiphyse an, der Ulnaschaft geht in das Olecranon mit seiner Apophyse über (Abb. 1 und 2). Die Schaftmitte ist definiert als Überkreuzungsstelle von Radius und Ulna bei Pronation.
Abb. 2
Darstellung der Aufteilung des distalen Unterarms in Epiphyse, Wachstumsfuge und Metaphyse: Im Bereich der Wachstumsfuge wird ein Quadrat gezogen und dieses beschreibt den anatomischen Bereich der Metaphyse. Das Quadrat über beide Wachstumsfugen (Radius und Ulna) begrenzt den diametaphysären Übergang, an den sich nach proximal die Diaphyse anschließt
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Entwicklung und Wachstum
Spontankorrekturen
Der kindliche Unterarm ist im mittleren und proximalen Schaftbereich in der Fähigkeit des spontanen Remodellings begrenzt. Die Korrekturfähigkeit nimmt dabei von distal nach proximal ab: Je proximaler die Fraktur, desto weniger Fehlstellung kann toleriert werden. Der proximale Unterarmschaft (proximal der Überkreuzungsstelle von Radius und Ulna bei Pronation) verzeiht nahezu keine verbleibende Achsabweichung.
In der Literatur werden unterschiedliche Achsfehlstellungen als Korrekturgrenzen diskutiert: Bis zum zehnten Lebensjahr werden Angulationen im Schaftbereich bis zu 10°, vereinzelt sogar bis zu 30° aufgrund des propagierten spontanen Remodellierungspotentials toleriert (Fuller und McCullough 1982; Johari und Sinha 1999). Kadaverstudien aus den 1980er-Jahren zeigten, dass ab dem 10. Lebensjahr Achsfehlstellungen über 10° in Schaftmitte zu vermeiden sind, um keine funktionellen Defizite zu riskieren. Dies hat vor allem damit zu tun, dass bei der Unterarmumwendbewegung schon geringe Achsfehlstellungen ein Pro- und Supinationshindernis darstellen können, vor allem bei Frakturen, die den interossären Raum einengen (Tarr et al. 1984; Matthews et al. 1982). Aufgrund des Fehlens von prospektiven Studien wurde erstmals 1999 ein inzwischen mehrmals überarbeiteter Expertenkonsens publiziert, der für kindliche Unterarmfrakturen die tolerablen Achsabweichungen angab (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie 2016). In diesen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie wurden Achsabweichungen zwischen 10–15° bei Unterarmschaftfrakturen im mittleren Drittel bei unter 10 Jahre alten Kindern toleriert. Bei über 10-jährigen Kindern wurde man deutlich restriktiver, weil über 10° hinaus gehende Fehlstellungen zu Einschränkungen in der Pro- und Supination führen (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie 2016).
Diese Beobachtung wird als altersunabhängig bezeichnet und betrifft rund 13 % der Unterarmschaftfrakturen im Wachstumsalter (Colaris et al. 2014a; Colaris et al. 2014b; Shaer et al. 1999). 2020 wurden diese Expertenmeinungen von einer prospektiven randomisierten Untersuchung bei Kindern bestätigt, die gute funktionelle Ergebnisse zeigte bei einer durchschnittlichen Achsabweichung von 12° im Unterarmschaftbereich. Eine genaue Lokalisationsbeschreibung blieben sie allerdings schuldig (Barvelink et al. 2020).
Wichtig: Proximal der Schaftmitte sollten aus biomechanischen Gründen nach Möglichkeit keine Achsabweichungen toleriert werden.
Grundlage des Remodellierungspotenzials ist die Entfernung der Fraktur vom distalen Unterarmbereich (Nähe zur rasch wachsenden distalen Radiusepiphyse!). Die proximale Wachstumsfuge am Radius wächst hingegen vergleichbar langsam, was relativ wenig Korrekturpotenzial im proximalen Radiusschaftbereich zur Folge hat (Tarr et al. 1984; Matthews et al. 1982; Colaris et al. 2014a; Colaris et al. 2014b). Fehlstellungen im Bereich der distalen Radiusmetaphyse dagegen können in einem deutlich höheren Ausmaß im Verlauf des weiteren Wachstums korrigiert werden (vgl. Kap. „Knochenheilung im Wachstumsalter“).
Werden die oben genannten Grenzen des wachstumsabhängigen Remodellierungspotenzials zum Unfallzeitpunkt oder im Behandlungsverlauf überschritten, sollte eine Reposition und ggfs. Osteosynthese erfolgen (s. o.), um kein längerfristig störendes Defizit in der Pro- und Supinationsbewegung zu riskieren.
Wachstumsstörungen
Wachstumsstörungen sind bei Unterarmschaftfrakturen aufgrund ihrer Lokalisation in der Schaftmitte nicht beschrieben, ggfs. sind in Richtung distaler Unterarm diskrete stimulative Wachstumsstörungen mit passagerem Mehrwachstum möglich, die funktionell keine Auswirkungen haben (Shaer et al. 1999). Hemmende Wachstumsstörungen sind für den Unterarmschaft nicht beschrieben.
Klassifikation
Hinsichtlich der Frakturgeometrie kommt es vor allem zu kompletten Frakturen (Radius und Ulna), Kombinationen von kompletten Frakturen eines Knochens mit Grünholzfrakturen des Partnerknochens, isolierten Frakturen des Radius- oder Ulnaschafts und Monteggia-Verletzungen (Ulnafraktur mit Radiusköpfchenluxation, siehe Kap. „Monteggia-Verletzungen bei Kindern und Jugendlichen“). Weiterhin werden der Vollständigkeit und dem Grad der Dislokation nach unvollständige (Wulstfraktur, Bowing fracture oder Grünholzbruch; stabil oder semistabil) und vollständige Frakturen (instabil) unterschieden (Kertai und Reingruber 2015).
Die Klassifikation (Abb. 3) erfolgt nach der AO-Kinderklassifikation („Comprehensive Classification of Fractures in Children“ der AO-PAEG (Paediatric Expert Group)) oder der Li-La-Klassifikation (Slongo et al. 2006; Schneidmüller et al. 2011)
Im Rahmen der Diagnostik steht zunächst die klinische Untersuchung im Vordergrund: Neben der Dokumentation der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität sollte außerdem eine Beurteilung der Weichteilsituation stattfinden. Selbst bei sehr jungen Kindern kann mit dem „Schere, Stein, Papier“-Spieltest die Funktion der Unterarmhauptnerven orientierend überprüft werden.
In 7 % der Fälle finden sich offene Frakturen (Klassifikation nach Tscherne und Oestern (Tscherne und Oestern 1982)). Auch an ein Kompartmentsyndrom sowie weitere Begleitverletzungen (Gefäß-Nerven-Verletzungen) muss gedacht werden. Zu bedenken ist, dass bei Vorliegen einer offenen Fraktur das Risiko für die Entwicklung eines Kompartmentsyndrom erhöht ist.
Cave: Eine Monteggialäsion oder deren Äquivalent muss trotz bestätigter Unterarmschaftfraktur aktiv ausgeschlossen werden (Röntgenbild mit Abbildung von angrenzenden Gelenken).
Primärer Notfall
Die primäre Notfallversorgung einer frischen Verletzung mit Verdacht auf eine knöcherne Verletzung des Unterarms besteht in einer suffizienten Ruhigstellung und Analgesie. Weichteilverletzungen sollten dabei steril bedeckt werden. Zur Ruhigstellung eignet sich zum Beispiel eine Oberarmgipsschale oder eine vorgefertigte Oberarmschiene, die temporär bis zur endgültigen Versorgung angepasst wird.
Um eine zeitgerechte Schmerzmittelverabreichung zu gewährleisten, sollten auf Notfallstation, die Kinder mit Frakturen versorgen, eine Standing Order implementiert werden, die bei Erreichung oder Überschreitung eines Schmerzscores von 4 auf der 10-teiligen Visual Analog Skala (VAS – Schmerzskala mit Werten von 0–10) obligat eine unverzügliche Verabreichung eines geeignet dosierten Schmerzmittels vorsieht. Die medikamentöse Analgesie ist immer an die jeweilige Situation anzupassen. Es eignen sich als Schmerzbehandlung neben der Ruhigstellung der Fraktur orale Medikamente wie Paracetamol und Ibuprofen, während Metamizol-Tropfen wegen der extrem selten beobachteten Agranolozytose nur mit Zurückhaltung verwendet werden sollten. Auch nasal applizierbare Medikamente wie Ketamin in Kombination mit Midazolam stehen zur Verfügung. Die Gabe von nasal applizierbaren, stark wirksamen Medikamenten, wie Fentanyl-Nasalspray, hat sich bei starken Schmerzen bewährt. Im Falle einer intravenösen Medikamentengabe können bei Bedarf auch Opiate wie Nalbuphin oder Tramadol verabreicht werden. Eine Kreislaufüberwachung bei atemdepressiven Medikamenten ist dann obligat.
Bei Unterarmschaftfrakturen wird in Abhängigkeit von der Schmerzsituation nach Durchführung einer adäquaten Ruhigstellung und Schmerzbehandlung in der Regel eine elektive Versorgung angestrebt (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie 2016).
Radiologie
Der Goldstandard für die radiologische Diagnostik ist die Röntgenaufnahme des Unterarms in 2 Ebenen mit exakter Einstellung und Mitabbildung der angrenzenden Gelenke, um begleitende Gelenksluxationen oder Kettenverletzungen auszuschließen. Falls in der Röntgenaufnahme in der ersten Ebene bereits eine eindeutige Operationsindikation erkennbar ist, kann auf die Röntgenaufnahme in der zweiten Ebene vorerst verzichtet werden, um dem Kind eine zusätzliche schmerzhafte Untersuchung zu ersparen. Bei allen Unterarmfrakturen in Schaftmitte muss zwingend auch eine Aufnahme des Ellenbogens in 2 Ebenen durchgeführt werden, um eine Monteggia-Verletzung nicht zu übersehen – diese muss spätestens im Operationssaal durchgeführt werden. Das nur bei isolierten Ulnaschaftfrakturen zu tun, kann zu einer übersehenen Monteggialäsion führen.
Chirurgische und spezielle Anatomie
Der Unterarmschaft ist Teil eines komplexen Bewegungssystems am Unterarm, welches die Pro- und Supination ermöglicht. Beteiligte ossäre Strukturen sind neben Radius und Ulna der distale Humerus mit dem humeroradialen- und humeroulnaren Gelenk als auch das proximale und distale Radioulnargelenk. Die Supinationsbewegung wird muskulär geführt vom M. supinator und M. biceps brachii sowie dem M. brachioradialis, die Pronation vollführt der M. pronator teres und quadratus.
Das Bewegungsausmaß erstreckt sich dabei von der maximalen Supinationsstellung, bei der beide Knochen parallel zueinander entlang der Armachse liegen, bis hin zur maximalen Pronationsstellung. Hierbei dreht sich der Radius um die Ulna, wobei auch die Ulna eine Abduktionsbewegung von 7,1° aufweist. Dies resultiert aus einem zusätzlichen Freiheitsgrad an der Articulatio humeroulnaris (Weinberg et al. 2001a).
Im Falle einer Fraktur kann eine Fehlstellung von Radius und/oder Ulna zu einem blockierenden Hindernis bei der Unterarmumwendbewegung führen. Jede Deformität, welche den interossären Raum im Bereich der Überkreuzungsstelle der beiden Unterarmknochen einengt, führt dabei zu einem Funktionsverlust. Auch Fehlstellungen des Radius nach ulnar und palmar, und Achsfehlstellungen der Ulna nach palmar und radial resultieren in Einschränkungen der Pro- und Supination (Weinberg et al. 2001b).
Therapie
Therapieziel und Therapieempfehlung
Ziel der Therapie von Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter ist eine möglichst schonende Versorgung der Frakturen unter Einbeziehung der physiologischen und anatomischen Besonderheiten von Kindern und Jugendlichen. Die Stellung von Radius- zu Ulnaschaft im Bereich der Überkreuzungsstelle am Unterarmschaft ist essenziell, um eine vollständige Unterarmumwendbewegung zu ermöglichen.
Proximal der Überkreuzungsstelle von Radius und Ulna führen Achsabweichungen zu einer Einschränkung der Pro- und Supination und sollten reponiert und ggf. nach Prüfung der Stabilität osteosynthetisch versorgt werden.
Dabei ist eine gewebsschonende Osteosynthese zu wählen, welche eine frühfunktionelle Nachbehandlung ermöglicht. Diese Bedingungen werden durch die elastisch stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) in der Regel erfüllt.
Wichtig: Da für eine Unterarmumwendbewegung der gesamte Unterarmrahmen aus Radius und Ulna stabil zu versorgen ist, müssen bei Vorliegen einer kompletten Unterarmschaftfraktur beide Schäfte intramedullär stabilisiert werden. Von einer isolierten Versorgung nur einer der frakturierten Röhrenknochen ist abzuraten.
Eine Übersicht für die Therapieplanung von kompletten Unterarmschaftfrakturen liefert Abb. 4.
Abb. 4
Therapievorschlag bei kompletten Unterarmschaftfrakturen im Bereich der Diaphyse im Kindesalter: Die tolerablen Achsabweichungen beziehen sich auf den Bereich von der Überkreuzungsstelle des Radius und der Ulna bei der Unterarmumwendbewegung bis zum Übergang der Diaphyse zur Diametaphyse. Frakturen proximal der Überkreuzungsstelle sollten bei Dislokation operativ versorgt werden
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Offene Frakturen
Ca. 2 % bis 9 % aller Frakturen im Wachstumsalter, die an Zentrumsspitälern vorgestellt werden, sind offene Frakturen (Pace et al. 2012; Pace 2016). Davon treten 32 % bis 80 % im Unterarmbereich auf (Elia et al. 2020).
Erstgradig offene Unterarmfrakturen im Kindesalter sollten entsprechend den Empfehlungen von Elia et al. mittels frühzeitiger Antibiotikagabe, Wundspülung und Frakturstabilisation mittels Oberarmgipsschiene an der Notfallstation behandelt werden (Elia et al. 2020). Es werden dabei keine erhöhten Infektionsraten beobachtet (Mencio und Swiontkowski 2015).
Als Antibiotikum bei offenen Frakturen des Unterarmes im Wachstumsalter, bei denen in erster Linie mit einer Besiedelung mit Staphylococcus aureus im Wundbereich gerechnet werden muss, sollte eine gewichtsadaptierte intravenöse Gabe von Cefazolin oder Clindamycin erfolgen (Pace et al. 2012; Godfrey et al. 2019; Doak und Ferrick 2009; Iobst et al. 2014).
Als Spüllösung bei offenen Frakturen wird in den meisten Fällen isotone Kochsalzlösung oder mit isotoner Kochsalzlösung verdünnte Betadine-Lösung bei der oberflächlichen Wundreinigung oder beim Débridement verwendet (Godfrey et al. 2019).
Kinder mit Tetanusgrundimmunisierung, die während der letzten 5 Jahre vor der offenen Fraktur keine Tetanusauffrischungsimpfung erhalten haben, sollten an der Notfallstation eine Tetanustoxoid-Gabe erhalten (Mencio und Swiontkowski 2015).
Bei kindlichen offenen Frakturen kann durch das dicke, gut vaskularisierte Periost mit einer Reduktion des Infektionsrisikos gegenüber Erwachsenenfrakturen gerechnet werden, weil das gut durchblutete Periost die Frakturheilung stimuliert (Kim und Leopold 2012).
Die Verzögerung des Débridements über 6 h mit Durchführung des Débridements am Folgetag ergibt keine höheren Infektionsraten (Skaggs et al. 2005; Gupta et al. 2004).
Gegebenenfalls kann sauberer, nicht kontaminierter avitaler Knochen wieder eingebaut und damit erhalten werden (Trionfo et al. 2016; Bartlett 3rd et al. 1997). Nach konservativer Behandlung von offenen Frakturen kommt es allerdings zu einer erhöhten Rate von Fehlstellungen gegenüber operativ stabilisierten Frakturen (Luhmann et al. 2004). In einer Studie von 65 Kindern im Alter zwischen 3 und 17 Jahren mit offenen Unterarmbrüchen traten nach operativer Stabilisation keine Redislokationen auf, während bei 5 von 27 konservativ behandelten Kindern eine Redislokation auftrat (18,5 %) (Luhmann et al. 2004).
Bei offenen Unterarmfrakturen wird die Rate eines Kompartmentsyndroms mit 11 %, von begleitenden Nerven Verletzungen mit 11 %, und von Gefäßverletzungen mit 2 % angegeben (Haasbeek und Cole 1995).
Die gefürchtete Gasgangrän ist eine extrem seltene Komplikation und tritt vor allem nach offenen Frakturen, die sich auf Bauernhöfen (Stallbereich) oder auf frisch gedüngten Wiesen ereignen oder bei Verletzungen mit Abwasserkontakt ausbilden (Godfrey et al. 2019).
Konservative Therapie
Die konservative Behandlung von Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter stellt immer noch eine probate Methode dar, die bei einer adäquaten Indikation sehr gute Ergebnisse liefert.
Die Indikation für einen primären konservativen Therapieversuch besteht in folgenden Situationen:
1.
Unvollständige, stabile, achsgerecht stehende oder nicht dislozierte Frakturen
2.
Grünholzfrakturen mit achsgerechter Stellung oder Dislokation innerhalb tolerabler Grenzen (bis 10°) mit Frakturlokalisation im Bereich von Schaftmitte bis zu distalem diaphysären Unterarmschaft. Besonders proximal der Überkreuzungsstelle von Radius und Ulna ist auf die Richtung der Achsabweichung zu achten. Fehlstellungen nach volar und Fehlstellungen, die den interossären Raum bei Unterarmumwendbewegungen verringern, können auch bei geringeren Fehlstellungen zu Einschränkungen der Unterarm-Umwendbewegungen führen und dürfen daher nicht toleriert werden.
3.
Vollständige, aber achsgerecht stehende, undislozierte isolierte Radius- oder Ulnaschaftfrakturen (CAVE: erhöhtes Dislokationsrisiko!) die nach der Reposition eine stabile Position zeigen.
4.
Erst- oder zweitgradig offene Fraktur, die nach Wundreinigung und Antibiotikagabe stabil im Oberarmgipsverband retiniert werden kann.
Die adäquate Ruhigstellung (Oberarmgips, Oberarmschiene) in Neutral- oder Supinationsstellung des Unterarms und 90°-Flexion im Ellenbogengelenk ist dabei das Mittel der Wahl. Diese sollte den Oberarm miteinschließen, um die anschließenden Gelenke des Unterarmes ruhig zu stellen. Durch die Supinationsstellung kann die Membrana interossea aufgespannt und so eine höhere Stabilität erreicht werden. Nach 7–10 Tagen ist eine radiologische Verlaufskontrolle erforderlich, um eine sekundäre Dislokation auszuschließen. Sollte die Stellung hier identisch zum Ausgangsbefund sein, ist weiterhin eine konservative Therapie mit Gipsruhigstellung möglich.
Im Falle einer sekundären Dislokation kann eine Gipskeilung zu diesem Zeitpunkt schmerzarm durchgeführt werden (Freislederer et al. 2020).
Von manchen Autoren, besonders im deutschen Sprachraum, wird für residuale Achsabweichungen in einer Ebene zur Erzielung einer besseren Kompression bei Grünholzfrakturen eine Gipskeilung zwischen dem 7. und 10. Tag empfohlen. Dabei sollte die Fragmentverschiebung auf weniger als 10 Grad korrigiert werden (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie 2016). Der Therapieerfolg einer Gipskeilung stellt sich allerdings erst innerhalb einer weiteren Woche ein, sodass eine unmittelbar darauf durchgeführte Rx-Kontrolle meist nur einen geringen Effekt zeigt (Freislederer et al. 2020).
Im Falle einer Restfehlstellung im Unterarmschaftbereich kann im Rahmen der ersten Nachkontrolle nach rund 7 Tagen im Zweifelsfall die Pro- und Supinationsfähigkeit nach Gipsabnahme schmerzarm überprüft werden. Dabei sollte idealerweise eine Pro- und Supination von 45°/0°/45° erreichbar sein. Eine vollständige Blockade der Pro- oder Supination ist ein Warnzeichen, das auf eine bleibende Funktionseinschränkung hinweist, und sollte Anlass sein, das Behandlungsverfahren kritisch zu überdenken und ggf. korrigierend einzugreifen.
Die Dauer der Ruhigstellung hängt vom Alter der Patienten und der Konsolidierung der Fraktur ab (vgl. Tab. 1). Idealerweise ist eine Kallusbildung zum Zeitpunkt der Gipsabnahme an jedem Knochen an allen „4 Kortikales“ im Röntgenbild nachweisbar. Findet sich lediglich eine Durchbauung der Fraktur an jeweils 2 oder 3 Seiten am Röntgenbild, muss nach der Gipsabnahme von einer entsprechend erhöhten Refrakturgefahr ausgegangen werden. Die Refrakturgefahr ist im Schaftbereich höher als im diametaphysären Bereich. Die an die Gipsabnahme anschließende Verwendung einer Unterarmgipsschale bei Spiel und Sport im Freien, sowie eine Teildispensation für Freizeit- und Schulsport kann zwar die Refrakturgefahr möglicherweise anfangs etwas mindern, das Refrakturrisiko besteht jedoch meist über einen Zeitraum von bis zu 12 Monaten fort. Mitunter ist die empirische Gabe von Vitamin D3 und des Nahrungsergänzungsmittels Vitamin K2 (Osteocalzin) über zwei Monate besonders in der sonnenarmen Jahreszeit hilfreich, die Frakturkonsolidation zu unterstützen, prospektive Studien dazu fehlen jedoch bisher.
Tab. 1
Nachbehandlungsempfehlung für die konservative Behandlung von Unterarmschaftfrakturen: Die Art der Ruhigstellung ist ortsabhängig
Tag
Maßnahme
Röntgengrund
0
Ruhigstellung (Ellenbogen 90°, Unterarm neutral) ggf. mit Gipszirkularisation nur bei Gewährleistung einer Nachkontrolle am Folgetag
Diagnostik
7–10
Gipszirkulation ggf. vorsichtige Prüfung der Pro- und Supination nach Gipsabnahme mit anschließender Gipsneuanlage
Stellungskontrolle, ggf. Keilung oder Therapiewechsel bei zunehmender Dislokation
21–42 altersabhängig
Gipsabnahme, klinische Kontrolle
Konsolidationsröntgen gipsfrei
42
Klinische Kontrolle, Sportfreigabe (ggf. durch Kinderarzt oder Hausarzt)
Abb. 5 und 6 zeigen die Behandlungsverläufe von 2 Kindern mit Unterarmschaftfrakturen.
Abb. 5
Unterarmschaft-Grünholzfraktur bei einem 5-jährigen Jungen: (a, b): Initial dislozierte Fraktur mit etwa 40° Achsabweichung; (c, d): Zustand nach Reposition unter Analogsedierung mit tolerabler Achsabweichung; (e, f): Stellungskontrolle nach 7 Tagen ohne sekundäre Dislokation; (g, h): Konsolidationskontrolle nach 4 Wochen ohne Repositionsverlust; (i, j): klinisch-radiologische Verlaufskontrolle nach 4 Monaten mit achsgerechten Verhältnissen und ohne Einschränkungen bei Pro- und Supination. Allerdings sollte auf eine radiologische Nachkontrolle zu diesem Zeitpunkt bei intakter Armfunktion aus Strahlenschutzgründen verzichtet werden
Abb. 6
(a, b): Unfallbilder einer proximalen Radiusschaftfraktur mit diskreter Achsdeviation bei einem 8 jährigen Jungen; (c, d): In der Verlaufskontrolle nach 10 Tagen zeigte sich keine sekundäre Dislokation; (e, f): Konsolidation in etwa 15° Fehlstellung am proximalen Radius; (g, h): Aufgrund von Einschränkungen in der Unterarm-Umwendbewegung wurde eine Korrekturosteotomie 8 Wochen nach dem Unfall vorgenommen
×
×
Operative Therapie
Seit der Einführung der ESIN-Osteosynthese ist es bei der Versorgung von diaphysären Unterarmschaftfrakturen zu einem Paradigmenwechsel gekommen: Während in der „Vor-ESIN-Zeit“ die Indikation zur offenen Reposition und Plattenosteosynthese eher selten gestellt wurde, ist es durch die Möglichkeit der geschlossenen Reposition und intramedullären Stabilisierung zu einer erheblichen Ausweitung der Indikationsstellung zur Osteosynthese gekommen (Helenius et al. 2009). Dies ist nicht zuletzt auch auf den Anspruch der Patienten auf eine optimale Wiederherstellung von Unterarmform und -funktion zurückzuführen. Reichte es früher, dass die Schulter fehlende Pro- und Supinationsbewegungen kompensieren konnte, ist dies im Zeitalter der überwiegend sitzenden und computerbasierten Arbeitsweise nicht mehr zu tolerieren. Sobald die Grenzen für eine konservative Therapie bei der Primärdiagnostik überschritten sind oder im Rahmen der Stellungskontrolle eine sekundäre Dislokation auffällt, ist eine operative Intervention indiziert.
Methode der Wahl ist die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN). Hierbei wird der Unterarm als funktionelle Einheit aus Radius, Ulna und Membrana interossea angesehen. Durch das Einbringen zweier intramedullärer Nägel wird eine Drei-Punkt-Verspannung beider Unterarmknochen im Frakturbereich unter Ausspannung der Membrana interossea erreicht. Scherkräfte werden dabei an der Frakturstelle in Kompressions- und Zugkräfte umgewandelt. Außerdem lässt diese Art der Versorgung Mikrobewegungen im Frakturbereich zu, die die Kallusbildung fördern (Métaizeau 1988; Schmittenbecher 2005; Fernandez et al. 2005). In bestimmten Fällen – wie dem Übergang zum Erwachsenenalter oder bei Frakturen im diametaphysären Übergang – können weiterhin fallbezogen Indikationen für alternative Osteosynthesevarianten (z. B. Plattenosteosynthese, S-ESIN, K-ESIN) gegeben sein.
Indikationen zur Reposition mit Osteosynthese bestehen in folgenden Situationen:
1.
instabile Unterarmschaftfrakturen, d. h. bei vollständigen Frakturen von Radius und Ulna auf gleicher Höhe, mit schrägen Frakturflächen und Frakturen im proximalen Unterarmschaft
2.
dislozierte komplette Unterarmschaftfrakturen, die einer primären Reposition bedürfen (Abb. 7)
3.
vollständige Schaftfraktur einer der beiden Knochen in Kombination mit einer Grünholzfraktur des paarigen Partnerknochens
4.
Grünholzfrakturen mit Überschreiten der tolerablen Achsabweichung
5.
offene Frakturen
6.
Frakturen im Rahmen von Mehrfachverletzungen, Polytraumen
7.
Kettenverletzungen
8.
Monteggia-Frakturen, wenn die Radiusköpfchenluxation nicht mit Sicherheit mittels Gipsruhigstellung retiniert werden kann.
Abb. 7
Beispiel einer kompletten Unterarmschaftfraktur: (a, b): Unfallbilder; (c, d): Postoperative Dokumentation der intramedullären Stabilisierung in der Morote-Technik. Die als intramedulläre Implantate gewählten Kirschner-Drähte der Dicke 2,2 mm sind 180° umgebogen an ihrem Eintritt in den Knochen, um die Metallentfernung zu erleichtern. Alternativ kann die intramedulläre Stabilisierung auch mit ESINs durchgeführt werden. Diese werden an der Eintrittsstelle unter Hautniveau gekürzt; (e, f): Konsolidationskontrolle nach 6 Wochen; (g, h): Dokumentation der vollständigen Durchbauung vor Metallentfernung 6 Monate postoperativ
×
In der Regel gelingt eine geschlossene Reposition, sie sollte aber nicht erzwungen werden, weil dabei die Strahlenbelastung zunimmt (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie 2016).
Eine Plattenosteosynthese wird nur in Ausnahme-Indikationen angewandt, wie bei den seltenen distalen Schaftfrakturen im Adoleszentenalter und bei Korrekturosteotomien (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie 2016).
Ein Fixateur externe wird bei Mehrfragmentfrakturen, Frakturen mit schwerem Weichteilschaden, bei Kompartmentsyndrom und bei Frakturen im distalen Schaftdrittel mit nahezu geschlossenen Wachstumsfugen angewandt (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie 2016). Der Behandlungsplan ist in Tab. 2 dargestellt.
Tab. 2
Behandlungsplan für operativ zu versorgende Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter
Tag
Maßnahme
Röntgengrund
0
Operative Versorgung, ggfs. Ruhigstellung in Schiene zur Analgesie und verzögert elektive Versorgung
Diagnostik
12–14
Wundkontrolle, ggf. Fadenzug falls kein resorbierbares Hautnahtmaterial verwendet wurde
-
42
Klinisch-radiologische Verlaufskontrolle
Konsolidationskontrolle und ggf. Sportfreigabe
Sportfreigabe individuell in Abhängigkeit vom Alter, Geschlecht, und klinischer Armfunktion
-
6–9 Monate
Metallentfernung
Kontrolle der Metalllage und Dokumentation der vollständigen knöchernen Durchbauung
Die Nachbehandlung bei operativ stabil versorgten Frakturen bedarf in der Regel keiner zusätzlichen Gipsruhigstellung. Zur postoperativen Analgesie oder bei erheblicher Schwellung kann eine Schienenbehandlung zur Schmerzstillung und Abschwellung für ca. 10 Tage erfolgen. Da die elastisch stabile intramedulläre Schienung (ESIN) eine bewegungsstabile Osteosynthese darstellt, ist eine zusätzliche Ruhigstellung des Unterarms nicht zwingend notwendig. Eine Röntgenkontrolle ist unmittelbar nach Osteosynthese zur Verlaufsbeobachtung ebenso nicht notwendig. Nach rund 6 Wochen wird eine Verlaufskontrolle durchgeführt, um die Frakturkonsolidation festzustellen – meist auch, um die Sportausübung wieder zu erlauben (Abb. 8 und 9). Dabei wird bei knöcherner Konsolidation von 2 der 4 „Kortikales“ jedes Unterarmknochens „vorsichtiger“ Sport erlaubt, bei gesicherter Heilung von 3 oder 4 „Kortikales“ und guter und schmerzfreier Armfunktion wird die komplette Sportfreigabe erteilt. Zu bedenken ist, dass bei Teilnahme an Risikosportarten, wie Skateboarden, Parcourlauf, BMX-, oder Mountainbikefahren sowie bei Benützung elektrisch unterstützter Zweiradsportgeräte eine erhöhte Frakturgefahr besteht.
Abb. 8
Komplette Radiusfraktur und Grünholzfraktur der Ulna bei einem 8,8 Jahre alten Mädchen. Unfall beim Schulsport: (a, b): Unfallbilder; (c, d): Intraoperative Dokumentation während der intramedullären Stabilisierung mit ESIN; (e, f): Röntgenaufnahmen 4 Wochen nach dem Unfall zeigen beginnende Konsolidation der Frakturen von Radius und Ulna; (g, h): Konsolidation der Schaftfrakturen an Radius und Ulna 5,5 Monate nach dem Unfall, unmittelbar vor Metallentfernung. Klinisch bestand zu diesem Zeitpunkt eine freie Pro- und Supination
Abb. 9
(a-d): 17-jähriger Patient mir nahezu geschlossenen Wachstumsfugen. Hier liegen Verhältnisse wie bei Erwachsenen vor und eine Plattenosteosynthese ist bei Adoleszenten in Abwägung mit dem Patienten individuell zu entscheiden (z. B. Verringerung der Möglichkeit der Pseudoarthrose, Sport, Beruf und persönliche Aspekte)
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×
Die Sportfreigabe wird in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie für Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter ca. 2–4 Wochen nach Freigabe der Fraktur und nach abschließender Funktionskontrolle empfohlen (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie 2016; Colaris et al. 2014b).
Vor Metallentfernung nach frühestens 6 Monaten (beachte Refrakturen) sollte nochmals eine Röntgenkontrolle durchgeführt werden, falls die vollständige Durchbauung (kein Frakturspalt mehr erkennbar) bisher nicht dokumentiert wurde.
Physiotherapie ist in der Regel nach konsolidierten Unterarmschaftfrakturen nicht notwendig. Bei länger anhaltenden Bewegungsstörungen über 6 Wochen hinaus kann nach individueller Entscheidung eine Physiotherapie sinnvoll sein: Eine regelmäßige Ergotherapie sollte bei Läsionen oder Teilläsionen eines oder mehrerer Unterarmhauptnerven (Nervus ulnaris, N. radialis, oder N. medianus) eingeleitet werden.
Aufklärung
Präoperativ müssen bestimmte Risiken aufgeklärt werden (siehe Übersicht).
Spezielle OP-Risiken bei der Versorgung von Unterarmschaftfrakturen mit intramedullärer Stabilisierung im Kindesalter
Gefäßnervenläsion: Ramus superficialis N. radialis
Hautirritationen durch insuffizient gekürzte Nagelenden
Instrumentarium
Implantatwahl: Das gewählte intramedulläre Implantat sollte etwa 2/3 des Markraums an der engsten Stelle des Markraums ausfüllen. Die Markraumweite wird an der engsten Stelle des Markraums in Schaftmitte gemessen. Bei Refrakturen kann es notwendig sein, dünnere Implantate zu wählen, es kann in diesen Fällen sogar der Markraum blockiert sein. Gegebenenfalls ist dann ein offenes Verfahren indiziert. Dies kann oftmals bereits am Röntgenbild erkannt werden.
Tipp: Häufig ist die Einbringung von an den Enden scharf abgeschnittenen Markschienen trotz Obliteration des Markraumes durch Frakturkallus möglich, indem die in üblicher Weise eingebrachten Markschienen wiederholt hin- und her-rotiert werden und damit unter Bildwandlerkontrolle der obliterierte Markraum wie mit einem Bohrer wiedereröffnet wird. So kann die Markschiene über die Refrakturstelle vorgeschoben werden, ohne dass eine offene Reposition erforderlich wird.
Grundsätzlich müssen bei gleichzeitiger Versorgung von Radius und Ulna Implantate von gleicher Stärke benutzt werden.
Marknägel
Unfallchirurgisches Grundsieb
Pfriem
T-Griff für die Marknägel
Bildwandler
Anästhesie und Lagerung
Die operative Versorgung von Unterarmschaftfrakturen findet bei Kindern in der Regel in Allgemeinanästhesie und Rückenlage statt. Selten wird eine Plexusanästhesie angewandt. Der betroffene Arm wird auf einem Armtisch gelagert, die Anlage einer Blutsperre ist optional.
Allgemeines Vorgehen
Prinzipiell erfolgt die Reposition geschlossen. Sollte auch nach mehrmaligen geschlossenen Repositionsversuchen ein Auffädeln der Fragmente nicht möglich sein oder überschreitet die Durchleuchtungszeit 2–3 min, ist eine offene Reposition zu empfehlen. Dazu wird ein umschriebener operativer Zugang über der Fraktur angelegt. Der ulnare Zugang ist einfacher, aber es muss berücksichtigt werden, dass es Frakturen gibt, die nur über die radiale Seite gestellt werden können. Daher wird die offene Reposition oft radialseitig begonnen.
Zugang
Der Eintrittspunkt für den Draht am Radius ist die distale Metaphyse in erster Linie radial bis radio-dorsal.
Cave: der R. superficialis des Nervus radialis liegt dorsal des radialen Zugangs zur distalen Radiusmetaphyse (stumpfes Spreizen zum Knochen reduziert dabei die Verletzungsgefahr). Meist wird ein Zugang zwischen dem ersten Strecksehnenfach (mit Sehnen von Musc. abductor pollicis longus und Musc. extensor pollicis brevis) und dem zweiten Strecksehnenfach (enthält die Sehnen vom Musc. extensor carpi radialis longus und brevis) gewählt.
Um eine gute Sicht auf die Strecksehnen und den Ramus superficialis des Nervus radialis zu erhalten, sollte der radialseitige Hautschnitt nicht zu klein gewählt werden, zumal bei der Metallentfernung ohnehin eine gewisse Größe der Hautinzision notwendig wird. Bei Operationsende ist sicherzustellen, dass das Ende des unter Hautniveau gekürzten Markdrahts nicht die Sehnen in ihrer Funktion behindert. Gegebenenfalls muss das Drahtende von nahe gelegenen Sehnen weggedreht oder weggebogen werden.
Der Eintrittspunkt an der Ulna liegt in der Regel an der proximalen, radialseitigen Fläche der Ulnametaphyse.
Wichtig: Eintrittspunkt radial der Crista wählen, um den Nervus ulnaris nicht zu verletzen. Bei einem direkten dorsalen Zugang kommt es häufig zur Pseudobursitis durch das Aufliegen des Unterarms im Bereich des etwas prominenten Nagelendes mit nachfolgender Hautirritation. Radial der Crista kann der Nagel gut in den Weichteilen (im Musc. anconeus) platziert werden und die Gefahr, ein zu kurzes Nagelende bei der Metallentfernung vorzufinden, kann so vermieden werden.
Operationstechnik
Prinzipiell werden die Drähte gegenläufig eingebracht (Radius aszendierend, Ulna deszendierend), selten beide aszendierend. Der Eintrittspunkt für den Draht am Radius ist die distale Metaphyse in erster Linie lateral. Alternativ kann der Markdraht über das Tuberculum Listeri eingebracht werden.
CAVE: Nagel darf dabei nicht zu kurz sein, um die Sehne des Musc. ext. pollicis longus nicht zu schädigen, daher ist dieser Zugang nur in Ausnahmefällen zu nutzen.
Unter Bildwandlerkontrolle wird die Stelle für den Hautschnitt mit der Pinzette markiert. Der Hautschnitt erfolgt etwa von der Höhe der Wachstumsfuge 1,5 cm nach proximal (die Minimal-Invasivität findet nicht am Eintrittspunkt, sondern an der Fraktur statt!). Dann wird mit der Schere stumpf auf die Radiuskortikalis vorpräpariert, um einen Pfriem anschließend auf die Kortikalis aufzusetzen (ggfs. kleine Langenbeck-Haken setzen), ohne eine Sehne dabei zu verletzen. Vor dem Einbringen des Pfriems in den Markraum muss nochmals eine Röntgenkontrolle erfolgen, um sicherzustellen, dass der Eintrittspunkt ausreichend Abstand zur Wachstumsfuge hat. Anschließend wird der Pfriem zunächst senkrecht, dann absenkend mit der Spitze nach proximal eingebracht, ohne die Gegenkortikalis zu durchbrechen. Anschließend wird der S-förmig vorgebogene intramedulläre Draht in den Markraum vom Radius eingebracht und bis zur Fraktur vorgeschoben. Hierfür eignen sich vorsichtige Drehbewegungen, falls ein Vorschieben nicht sofort gelingt. Nach dem Auffädeln der Fraktur unter Bildwandlerkontrolle wird das Implantat in der proximalen Metaphyse nach ulnar gedreht, um eine optimale 3-Punkt-Verspannung zu erreichen (S-Biegung des Drahts sollte im Frakturbereich nach radial weisen und so die Membrana interossea aufspannen). Dazu muss der in den Radius einzubringende Nagel S-förmig und der in die Ulna einzubringende Nagel C-förmig vorgebogen werden.
Der Eintrittspunkt an der Ulna liegt in der Regel an der proximalen Ulnametaphyse radialseitig (Nagel nicht von dorsal (Pseudobursitis) oder ulnar (Verletzung des N. ulnaris) einbringen!). Hierzu wird ebenfalls die Schnittführung unter Bildwandlerkontrolle markiert. Nach dem Hautschnitt wird mit der Schere stumpf bis auf die Kortikalis präpariert, dann der Pfriem unter Durchleuchtungskontrolle erst senkrecht, dann absenkend nach distal in den Markraum eingebracht. Dazu tastet man sich die dorsale Ulnakante im Bereich der Metaphyse und geht dann 5 mm nach radial und eröffnet die radialseitige Metaphyse mit dem Pfriem. Anschließend wird das C-förmig vorgebogene Implantat in den Markraum vorgeschoben und über die Fraktur bis zur distalen Ulna vorgeschoben. Die Ausrichtung der Drahtspitze erfolgt im Bereich der distalen Ulnametaphyse nach radial. Bei sehr weit proximal gelegenen Frakturen an der Ulna kann es in Einzelfällen sinnvoll sein, den intramedullären Draht von der distalen Ulnametaphyse aus einzubringen, da ein Einbringen über die Olecranon-Apophyse nicht den Kriterien einer Dreipunkt-Verspannung genügt.
Die Implantate sollten dann unter Hautniveau umgebogen oder gekürzt werden, damit hierdurch keine Hautirritationen entstehen. Nach der Hautnaht erfolgt die abschließende Röntgendokumentation mittels Bildwandler oder Röntgengerät.
Die Plattenosteosynthese ist Einzelindikationen vorbehalten, der Fixateur externe ist bei Mehrfragmentfrakturen oder Verletzungen mit schweren Weichteilschäden indiziert.
Seit Kurzem ist auch ein resorbierbarer Markdraht erhältlich. Dieser erfordert zwar keine Materialentfernung mehr, aber der Nachteil ist die zusätzlich erforderliche postoperative Gipsruhigstellung. Abb. 10 zeigt die Stabilisation eines Unterarmschaftbruchs mit resorbierbaren Marknägeln. Auch ist die Stabilität der gegenwärtig erhältlichen resorbierbaren Implantate einem Titanmarknagel unterlegen. Deshalb ist während der ersten 3–4 Wochen eine zusätzliche Gipsschienenruhigstellung erforderlich.
Abb. 10
Komplette distale Radiusschaftfraktur und Ulnaschaftfraktur bei einem 8 Jahre alten Jungen. Unfallereignis beim Judosport: (a, b): Unfallbilder; (c, d): Postoperative Röntgenbilder nach geschlossener Reposition und Einbringung von resorbierbaren intramedullären Nägeln (Activia® intramedullary nail; Durchmesser 2,7 mm (Bioretec Ltd. Tampere, Finnland), Markraumschienung von Radius und Ulna); (e, f): Röntgenaufnahmen nach Gipsabnahme 4 Wochen nach dem Unfall zeigen teilweise Konsolidation der Frakturen von Radius und Ulna. Postoperativ wurde zuerst ein Oberarmgips für 2 Wochen, und anschließend ein Unterarmgips für weitere 2 Wochen getragen; (g, h): Röntgenbild 1 Jahr nach dem Unfall zeigt in achsengerechter Stellung vollständig verheilte Frakturen von Radius und Ulna. Die röntgendichten Nagelspitzen sind noch im proximalen Radius und in der distalen Elle erkennbar (weiße Pfeile). Klinisch bestand zu diesem Zeitpunkt eine freie Pro- und Supination
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Techniktipps, Fehler und Komplikationen
Tipps zur Prävention von operativen Komplikationen und Fehlern:
1.
Bei Frakturen nur eines Knochens muss nur ein Knochen stabilisiert werden.
2.
Bei Frakturen beider Knochen werden beide stabilisiert.
3.
Bei Monteggia-Verletzungen erfolgt die Reposition des Radiusköpfchens über die Reposition der Ulna, nicht über den Radius.
4.
Bei Refrakturen und verknöchertem Markraum etwas kleinere Stärken der Implantate wählen, ggfs. Implantat an der Spitze anschrägen (CAVE: Perforationsgefahr!); ist dies erfolglos, muss offen reponiert und der Markraum ggfs. mit einem Bohrer an der Frakturstelle wiedereröffnet werden.
5.
Zum Vorbringen in den Markraum Abstand zwischen Einbringstelle und T-Griff zunächst nicht zu weit wählen, dadurch lässt sich der Draht besser führen.
6.
Draht unter Hin- und Herdrehen des Nagels in den Markraum vorschieben. Gegebenenfalls vorsichtig mit dem Hammer vorschlagen und dabei viele Drehbewegungen durchführen, um nicht die Kortikalis zu perforieren (unter Bildwandlerkontrolle).
7.
Kirschnerdrähte der Stärke 2,0–2,5 mm eignen sich ebenfalls als Implantate und lassen sich gut unter der Haut umbiegen, dies erleichtert die Metallentfernung.
8.
Mit dem stärker dislozierten Knochen beginnen. Oftmals ist es günstiger, den zunächst eingebrachten Draht vorerst nur kurz über die Fraktur vorzuschieben, da sich dadurch der zweite Knochen während der Reposition besser bewegen und auffädeln lässt. Dieses Vorgehen erlaubt mehr Spielraum für die Reposition des Partnerknochens.
9.
Reposition unter Wiederholung des Frakturmechanismus.
10.
Bei mehreren frustranen Auffädelversuchen an offene Reposition denken (Bedenken der Strahlenbelastung, möglicherweise liegt ein Interponat vor).
Umgang mit Komplikationen:
Pseudobursitis an den Nagelenden:
Konservatives Vorgehen bei fehlenden Entzündungszeichen.
Bei Anhalt für Infekt:
Oberflächlich: Lokale Wundbehandlung
Tief: ggfs. vorzeitige Metallentfernung
Ggf. orale Antibiose für 1 Woche (Co-Amoxicillin oder Clindamycin)
Bewegungseinschränkungen
Die Hauptkomplikation nach Unterarmschaftfrakturen ist die Verheilung der Fraktur in Fehlstellung mit konsekutiver Bewegungseinschränkung. Achsfehlstellungen, insbesondere im proximalen Bereich des Unterarmschaftes, können die Unterarmumwendbewegungen bleibend beeinträchtigen (Weinberg et al. 2001b). In diesem Fall ist eine frühzeitige operative Korrektur indiziert, da Spontankorrekturen dann nicht mehr zu erwarten sind. Man muss allerdings beachten, dass ausgeprägte Kallusformationen ebenfalls kurzfristig Bewegungseinschränkungen bewirken können, dann ist dies aber anfangs meist mäßiggradig und verursacht keine dauerhaft blockierende Einschränkung.
Komplikationen bei konservativer Behandlung:
Druckstellen nach Gipsbehandlung
Lockerung des Gipsverbands mit Wiederkehr der Fehlstellung
Zunahme der Fehlstellung im Gipsverband bei Grünholzfrakturen infolge der ungleichen Spannung durch das partiell verletzte Periost
Kompartmentsyndrom im Gipsverband (mitunter schwer erkennbar wegen des Gipsverbands)
Juckreiz im Gipsverband (es hilft dabei, Dimetindenmaleat-Tropfen bei Bedarf wiederholt zu verabreichen)
Fremdkörpereinbringung unter den Gipsverband durch das Kind
Komplikationen bei operativer Behandlung:
Verzögerte Heilungen und Pseudarthrosen: Bei operativ behandelten Patienten treten neben allgemeinen operativen Komplikationsmöglichkeiten, wie Gefäß-Nerven-Verletzungen durch den Zugangsweg und Wundinfekten in 1–2 % der Fälle verzögerte Knochenheilungen, besonders nach intramedullärer Stabilisierung, auf.
Eine verzögerte Frakturheilung wird besonders bei Adoleszenten beobachtet (1–2 % der Fälle) (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie 2016).
Pseudarthrosen stellen im Wachstumsalter eine Rarität dar und werden mit technischen Fehlern und der Notwendigkeit einer offenen Reposition in Verbindung gebracht. Die Behandlung bei asymptomatischen Patienten ist konservativ, bei Bewegungseinschränkungen oder Schmerzen ist jedoch eine Pseudarthrosenresektion mit Spongiosaplastik, Knochenspaneinbringung und Plattenosteosynthese indiziert (Fernandez et al. 2010; Schmittenbecher et al. 2008; Loose et al. 2021).
Refrakturen:
Refrakturen werden definiert als Frakturen an gleicher Stelle im Zeitraum von nicht mehr als 18 Monaten nach der initialen Fraktur (Baitner et al. 2007).
Refrakturen werden in der Literatur mit bis zu 16,7 % angegeben [(Makki et al. 2014), (Schwarz et al. 1996)]. Gruber und von Laer berichteten in einer Arbeit von 1979 von 30 % Refrakturrisiko bei Grünholzfrakturen, bei denen die Gegenkortikalis nicht durchbrochen worden war (Gruber und von Laer 1979). Eine prospektive Studie von Schmuck et al. konnte 2010 diese Daten bestätigen, wobei allerdings nicht nur Grünholzfrakturen analysiert wurden (Schmuck et al. 2010a). Ein weiterer Punkt, der zu Refrakturen führen kann, sind vorzeitige Metallentfernungen: Die intramedullären Drähte sollten 6 bis 9 Monate belassen werden, es sei denn, es treten durch die Drahtenden Hautirritationen oder eine Hautperforation auf.
In der Studie von Baitner et al. traten 38 % der Refrakturen im proximalen oder mittleren Schaftdrittel des Unterarms auf, während nur 15 % der Unterarmfrakturen von Patienten, die keine Refraktur erlitten, in diesen Lokalisationen beobachtet wurden (Baitner et al. 2007).
Refrakturen nach Unterarmbrüchen treten vor allem nach inkomplett konsolidierten Schaftfrakturen auf (von Laer 1996). In der Arbeit von Schwarz et al. wurden inkomplette Frakturkonsolidationen bei 21 der 25 (84,0 %) untersuchten Kinder mit Refrakturen gefunden. Nur bei 4 Kindern bestand vor der Refraktur bereits eine im Röntgenbild bestätigte komplette Frakturkonsolidation. Bei der Mehrzahl der Refrakturen hatte sich der Frakturspalt während der Gipsimmobilisation erweitert. Refrakturen traten 4–32 Wochen nach der primären Fraktur auf (Schwarz et al. 1996).
Bei Unterarmrefrakturen war in 48 % der Fälle die Frakturlinie bei Behandlungsabschluss der initialen Fraktur noch nachweisbar, während dem dies nur bei 21 % der Kinder der Fall war, die keine Refraktur erlitten (Baitner et al. 2007).
Baitner et al. postulieren daher, dass Frakturen im mittleren und proximalen Unterarmbereich mehr Kallusformation benötigen, um stabil auszuheilen, als Frakturen im distalen Unterarmschaftbereich (Baitner et al. 2007).
Von Laer empfahl 1996, dass bei Grünholzfrakturen mit mehr als 20 Grad Angulation der quere Frakturspalt durch eine Gipskeilung geschlossen werden sollte (von Laer 1996).
Tisosky et al. fanden in ihrer retrospektiven Studie von 2590 Patienten mit Unterarmbrüchen in einem Zeitraum von 10 Jahren 37 Patienten mit Refrakturen. Dies entspricht einer Rate von lediglich 1,4 %. 42 % dieser Refrakturen im Unterarmschaft traten in den ersten 42 Tagen nach der Gips- oder Schienenabnahme auf und rund 113 Tage nach der initialen Fraktur (Tisosky et al. 2015).
Frakturen mit einer Restfehlstellung über 15 Grad zeigten tendenziell früher auftretende Refrakturen (im Mittel 40 Tage nach Gipsabnahme). Refrakturen traten vor allem im mittleren Unterarmdrittel auf (72 %), 24 % im proximalen Drittel, und lediglich 4 % im distalen Drittel des Unterarms (Tisosky et al. 2015).
Bei 2 Patienten trat eine Refraktur trotz Verwendung einer Unterarmschiene auf (Tisosky et al. 2015).
Tisoski et al. empfehlen hingegen als Ergebnis ihrer Studie als Schutz vor einer Refraktur das Tragen einer protektiven Schiene für 4–6 Monate, entsprechend der Heilungszeit bis zum Verschwinden der Frakturlinien am Röntgenbild (Tisosky et al. 2015).
Im Gegensatz dazu beschrieben Soumekh et al. eine Refrakturrate von 4 % nach Unterarmbrüchen im Kindesalter und postulierten, dass eine längerfristig durchgeführte Schienen-Nachbehandlung nach Gipsabnahme zu keiner signifikanten Reduktion der Refrakturrate beiträgt (Soumekh et al. 2021).
Die Zeit bis zur Rückkehr zur vollen sportlichen Aktivität lag nach Unterarmbrüchen von Kindern in der Studie von Soumekh et al. zwischen 61 und 143 Tagen, in Abhängigkeit davon, wie lange nach der Gipsruhigstellung noch eine Schienenbehandlung angeschlossen wurde (Soumekh et al. 2021).
Obwohl viele Behandler nach der Gipsabnahme eine Schienenbehandlung durchführen, gibt es bislang kaum Studien, die die Effektivität von Schienen nach Unterarmbrüchen bezüglich Verhinderung von Refrakturen untersucht haben (Tisosky et al. 2015; Soumekh et al. 2021; Kailis et al. 2016).
Schmuck et al. beschrieben in ihrer Studie von 103 Patienten mit Unterarm-Grünholzfraktur eine Refrakturrate von 6,7 %. Diese Refrakturen traten durchschnittlich 7 Wochen (± 14 Tage) nach Gipsentfernung und anschließender Rückkehr zu uneingeschränkten, sportlichen Aktivitäten auf. Bei 1/3 der Patienten zeigte sich trotz Reposition der Grünholzfraktur bei Ausheilung wieder eine Achsabweichung von mehr als 10 Grad (Schmuck et al. 2010b). Die Gipstragedauer in der Refrakturgruppe betrug dabei durchschnittlich 39 Tage (Schmuck et al. 2010b).
Schmuck et al. empfehlen nach Grünholzfrakturen im Unterarmbereich immer ein Konsolidationsröntgen anzufertigen, um den Fortschritt der Frakturkonsolidation abschätzen zu können (Schmuck et al. 2010b).
Baitner et al. betonen, dass bei der abschließenden Kontrolle Kind und Familie darauf aufmerksam gemacht werden sollen, dass sich die Fraktur noch in Heilung befindet und noch nicht vollständig geheilt ist. Sie empfehlen bei Frakturen im mittleren Unterarmbereich und im proximalen Unterarmbereich eine Gipsbehandlung mit Oberarmgips durch 6–8 Wochen und anschließend die Verwendung einer Schiene über 8–12 Wochen mit Aktivitäts-Restriktionen im Hinblick auf Hochrisiko-Aktivitäten, bis eine solide Knochenheilung erreicht ist (Baitner et al. 2007).
Behandlung der Refraktur:
Schwarz et al. zeigten sehr gute und gute Behandlungsergebnisse von Unterarmrefrakturen mittels geschlossener Reposition und Gipsimmobilisation (Schwarz et al. 1996).
Im Falle einer Refraktur im Unterarmschaftbereich bei noch liegenden intramedullären Nägeln können diese mittels geschlossener Reposition in Allgemeinnarkose wieder gerade gebogen werden (van Egmond et al. 2013; O’Neill et al. 2019).
Nachbehandlung
Abb. 11 und 12 zeigen Möglichkeiten der Schienung und Stabilisierung. Zur Nachbehandlung siehe auch die Unterkapitel zur konservativen und operativen Therapie.
Abb. 11
(a-i): Technik der intramedullären Markraumschienung. (a) Lagerung des Patienten mit frei beweglichem Arm, korrekte Aufstellung des Bildwandlers und ergonomisch gute Platzierung des Bildschirmes. (b-d): Die Eintrittsstelle am Radius sollte etwa 2 cm proximal der Epiphysenfuge liegen. Der R. superficialis des N. radialis kann dargestellt und zur Seite gehalten werden. Es ist wichtig, darauf zu achten, mit der Schere nur stumpf und in Längsrichtung des Weichteilgewebes bis zum Knochen zu spreizen. Anschließend erfolgt die Eröffnung der Kortikalis mit dem Pfriem. (e-g): Reposition der Fraktur. Durch die gekrümmte Spitze des Nagels kann die Fraktur aufgefädelt werden. Der Nagel wird bis in den Radiushals vorgetrieben. Die Ulna wird meist deszendierend geschient. Die Hautinzision erfolgt dorsoradial unter Schonung der Olekranonapophyse. Die Kortikalis der Ulna wird etwa 2 cm distal der Apophysenfuge mit dem Pfriem im Winkel von 45° perforiert. (h, i): typische deszendierende Markraumschienung der Ulna, alternativ kann die Ulna auch aszendierend geschient werden. (aus: Weinberg et al. 2006)
Abb. 12
Darstellung der Eintrittspunkte und des Verlaufs der intramedullären Stabilisierung bei der Versorgung von Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter. Beim Eintritt am distalen Radius muss unbedingt genügend Abstand (mind. 5 mm) zur distalen Radiusepiphysenfuge gehalten werden, um die Durchblutung der Fuge nicht zu stören
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