Bildgebende Diagnostik bei Frakturen im Kindes- und Jungendalter

Eine therapeutisch relevante Knochenverletzung kann üblicherweise mittels einer konventionellen Röntgen-Aufnahme in zwei senkrecht aufeinander stehenden Ebenen (meistens a.-p. bzw. p.-a. und seitliche Projektion) nachgewiesen beziehungsweise ausgeschlossen werden. Schrägaufnahmen ersetzen vor allem bei Verdacht auf eine Verletzung im Bereich der Hand die streng seitliche Aufnahme. Zusätzliche Schrägaufnahmen der langen Röhrenknochen bringen selten diagnostisch wichtige Zusatzerkenntnisse und sollten nur in Ausnahmefällen angefordert werden. Eine relative Ausnahme stellt die Radiusköpfchenzielaufnahme bei Verdacht auf Radiusköpfchen- oder Radiushalsfraktur dar, wenn das initiale Röntgen in 2 Ebenen nicht eindeutig ist. Vergleichsaufnahmen der gesunden Gegenseite sind aus strahlenhygienischen Gründen auf keinen Fall anzufertigen, bei nicht eindeutigem Röntgenbefund ist die Sonografie – dann auf jeden Fall mit der gesunden Gegenseite – eine wertvolle diagnostische Ergänzung, insbesondere auch zur Beurteilung der periossären Weichteile. Weiterhin ist die Aufnahme der Gegenseite oft nicht hilfreich, um bei Verletzungen in Zusammenhang mit Wachstumsfugen Unklarheiten zu beseitigen, da die Knochenkerne (Ossifikationszentren) innerhalb eines Individuums unterschiedlich sein können. Bei klinisch starkem Frakturverdacht und primär radiologisch fehlendem Frakturnachweis empfiehlt sich neben der ergänzenden Sonografie eine Verlaufskontrolle circa 8–10 Tage nach dem Trauma, die häufig die Diagnose mit radiologisch nachweisbaren Zeichen einer beginnenden Frakturheilung im Sinne einer Periostreaktion oder einem erkennbaren Frakturspalt durch Resorptionsprozesse im Frakturbereich (Siehe auch Abschn. 5 Frakturheilung) sichern.

In der Pädiatrie kommt die CT in erster Linie in der Akutdiagnostik bei Schädel-Hirn-Traumata und bei polytraumatisierten Kindern mit vitaler Gefährdung zum Einsatz. Aufgrund der relativ hohen Strahlenexposition sollte die Indikation zur CT im Kindesalter sehr streng gestellt werden und die Möglichkeit alternativer Methoden wie Sonografie, MRT und Röntgen in Abhängigkeit vom klinischen Zustand des Kindes erwogen werden. Zur initialen Frakturdiagnostik beim stabilen kindlichen Patienten ist die CT nicht indiziert. Ihr Einsatz findet jedoch durchaus Berechtigung, insbesondere bei der gezielten Diagnostik von Frakturen des Beckens, des knöchernen Gesichtsschädels und gegebenenfalls der Wirbelsäule, insbesondere bei Verdacht auf Instabilität. Bei konventionell radiologisch bereits gesicherten komplexen Frakturen der Extremitäten, z. B. Übergangsfrakturen (Siehe hierzu auch Abschn. 3.2. Spezielle Epiphysenverletzungen), gibt die CT wertvolle Zusatzinformationen zur genaueren Frakturbeurteilung und OP-Planung (Feldman et al. 1987). Hier ist insbesondere die Möglichkeit der multiplanaren 3D-Rekonstruktion von Vorteil.

Für die Akutdiagnostik von Frakturen spielt die Magnetresonanztomografie (MRT) keine wesentliche Rolle (Alzen et al. 1995), jedoch zeigt sich bei speziellen Fragestellungen, wie unten aufgeführt, ihr hoher diagnostischer Wert – insbesondere bei dem Verdacht auf Wirbelsäulenverletzungen, wie wir sie nach Trampolinunfällen oder anderen Stauchungstraumata gehäuft sehen. Das konventionelle Röntgenbild reicht häufig nicht aus, um spongiöse Infraktionen oder aber komplexe Wirbelsäulenverletzungen sicher zu diagnostizieren. Insbesondere eine zusätzliche Beurteilung der Spino axis, des discoligamentären Apparats und des Spinalkanals mit Ausschluss bzw. Nachweis eventueller intraspinaler Hämatome kann therapieentscheidend sein. Weitere wichtige Einsatzmöglichkeiten sind die Darstellung von osteochondralen Kompressionsfrakturen bzw. Knochenkontusionen, Stressfrakturen und Gelenkläsionen, die in erster Linie beim Kniegelenk und Ellenbogengelenk diagnostiziert werden. Da im Kindes- und Jungendalter die Bandstabilität stärker ist als die knöcherne, kommt es gehäuft zu knöchernen Bandläsionen, die gepaart mit begleitenden Weichteilverletzungen sicher in ihrer Komplexität durch Anfertigung eines MRT erfasst werden können. Außerdem ist das MRT Methode der Wahl zur Detektion von Meniskusverletzungen und Knorpelschäden.

Die Sonografie hat in erster Linie bei gezielten Fragestellungen bekannter Frakturen oder bei Verdacht auf radiologisch okkulte Frakturen einen hohen Stellenwert in der radiologischen Diagnostik (Tab. 1). Zur initialen bzw. primären Frakturdiagnostik wird sie selten eingesetzt. Dies ist zum einen auf die mangelnden Ressourcen und aufwendigere Untersuchungstechnik im Bereitschaftsdienst sowie auch auf die individuelle Erfahrenheit mit dieser Technik zurückzuführen. Prinzipiell könnte diese weit häufiger eingesetzt werden. Eine Ausnahme – da hier die Sonografie gegenüber der konventionellen Diagnostik überlegen ist – bilden Rippenfrakturen bei lokalen Schmerzen, die unkomplizierte Claviculafraktur bei Neugeborenen und Säuglingen und Schädelfrakturen bei Säuglingen – wobei hier auch durch die offene Fontanelle bzw. mithilfe der transkraniellen Sonografie gleichzeitig auch mögliche intrakranielle Verletzungen diagnostiziert werden können.

Bei Patienten im frühen Kleinkindalter (1–3 Jahre) mit einseitiger Lauf- bzw. Krabbelverweigerung oder genereller plötzlicher Bewegungsverweigerung bzw. Minderbelastung eines Armes oder Beines ohne gezielte Schmerzangaben praktizieren wir auch eine primäre Fraktursuche in der Sonografie. So können unnötige Röntgen-Untersuchungen einer ganzen Extremität verhindert und auf ein kleineres Areal eingegrenzt werden.

Grundsätzlich werden zur sonografischen Frakturdiagnostik die oberflächennahen ossären Strukturen insbesondere der langen Röhrenknochen mit linearen Sonden mit einem Frequenzspektrum zwischen 7 und 18 MHz in mindestens 2 Ebenen untersucht. Als sichere Frakturzeichen gelten analog zum Röntgen die Unterbrechung der Kortikalis sowie Knick- oder Wulstbildung bei Grünholzfrakturen (Hübner et al. 2000).

So konnten für die Fraktursonografie am Unterarm Sensitivitäten von 96 % und Spezifitäten von 97 % erreicht werden (Eckert und Ackermann 2015). Auch die subkapitale Humerusfraktur ist sonografisch mit einer Sensitivität von 94 % und einer Spezifität von 100 % sehr sicher zu diagnostizieren. Dafür wird der proximale Humerus in 3 Ebenen im Längsschnitt untersucht. Da mittels Sonografie lediglich die Kortikalis, nicht aber der Markraum beurteilt werden kann, gehört eine zusätzliche Röntgenaufnahme in 2 Ebenen weiterhin zum Standard, um pathologische Frakturen, z. B. im Rahmen einer juvenilen Knochenzyste (Erlemann und Jundt 2016) nicht zu übersehen.

Neben der Beurteilung der knöchernen Anteile können die meist knorpligen Epi- und Apophysen sonografisch – im Vergleich zum Röntgen – deutlich besser beurteilt und zum Beispiel eine Dislokation in ihrem Ausmaß exakt bestimmt werden. Ein großer Vorteil der Sonografie-Diagnostik bei kindlichen Traumata ist zudem die zeitgleiche Untersuchung der gesunden Gegenseite, um wachstumsbedingte Besonderheiten oder anatomische Normvarianten sicher von Pathologien zu unterscheiden. Außerdem ist die Sonografie als dynamische Untersuchung hervorragend geeignet, um gelenknahe Verletzungen wie Band-, Sehnen- und Nervenschäden, z. B. am Ellenbogengelenk zu detektieren, da die Funktionalität und die Gelenkstellung während der Bewegungsmuster erfasst und mitbeurteilt werden können (z. B. Radiusköpfchen während Pro- und Suppination). Bei radiologisch okkulten Frakturen, wie es zum Beispiel bei der nicht dislozierten supracondylären Humerus-Fraktur (Siehe auch Abschn. 4.1. Grünholz-Fraktur und Abschn. 4.5. Ellenbogennahe Frakturen) häufig der Fall ist, kann die Sonografie gegebenenfalls die Fraktur direkt als Kortikalisdefekt nachweisen oder weitere indirekte Frakturzeichen wie die Periosteinblutung oder einen Gelenkerguss bzw. ein Hämarthros nachweisen (Eckert und Ackermann 2015).

Grundsätzlich gelten für die Beurteilung der kindlichen Frakturen ähnliche Kriterien wie bei Erwachsenen. Beschrieben werden sollten Frakturlokalisation, die Anzahl der Frakturfragmente, der Frakturverlauf und die Dislokation.

Der Frakturverlauf in der Epi-/Metaphysenregion bildet die Grundlage für die üblichen Klassifikationen epi-metaphysärer Frakturen (Siehe Abb. 2).

Während Morscher nur zwischen Epiphysenlösung und Epiphysenfraktur unterscheidet, differenzieren die beiden gebräuchlicheren Einteilungen nach Aitken oder Salter-Harris weitere Unterformen (Färber und Hahn 2005), (Tab. 2). Diese beiden Klassifikationen ähneln sich sehr, verwenden aber eine unterschiedliche Nomenklatur. Empfehlenswert ist es, sich innerhalb eines Hauses auf eine einheitliche Klassifikation zu einigen.

Empfehlung des Autors: Die Universitätsmedizin Rostock verwendet einheitlich die Aitken-Klassifikation in allen involvierten Bereichen (Abb. 2).

Bei einer Grünholzfraktur – der Name entstand in Analogie zum Knickverhalten von grünem noch weichem Holz – handelt es sich um einen unvollständigen Knochenbruch, bei dem das elastische Periost erhalten bleibt oder lediglich an der Konvexseite einreißt (Atanelov und Bentley 2019). Sie entsteht meist durch eine Stauchung in Längsachse. Die dabei auf den Knochen einwirkenden Kräfte führen zunächst zu einer elastischen Verformung (Biegung) des Knochens. Wird die Dehnungskraft zu groß, frakturiert die Kortikalis einseitig an der konvexen Seite (Abb. 5a). Die Gegenkortikalis wird nur plastisch deformiert. Das Periost bleibt meist intakt (subperiostale Fraktur). Grünholzfrakturen kommen vor allem an den langen Röhrenknochen in der Diaphyse vor. Die typische Lokalisation ist mit ca. 25–30 % aller kindlichen Frakturen der distale Unterarm (Atanelov und Bentley 2020).

Die Frakturen sind meist initial nur wenig disloziert. In einigen Fällen kann es allerdings zu einer sekundären Dislokation durch Verbiegung der intakten Kortikalis mit verzögerter Frakturheilung kommen, da auf der frakturierten Seite ein stärkerer Wachstumsreiz vorliegt. Wenn kein Knochenkontakt der Frakturenden auf der konvexen Seite besteht, ist ein komplettes „Durchbrechen“ der Gegenkortikalis notwendig, um eine verzögerte Konsolidierung mit resultierender Fehlstellung zu vermeiden (Hauenstein et al. 2020).

Bowing-fractures oder Biegungsfrakturen sind eine Sonderform der Grünholzfraktur, bei der die Kortikalis beidseits intakt ist. Ursächlich ist meist eine akute Knochendeformation durch Stauchung in Längsrichtung, wie z. B. beim Sturz auf den ausgestreckten Arm. Auch hier ist der Unterarm die häufigste Lokalisation. Durch Mikrofrakturierung an der konkaven Knochenseite verbiegt sich der Knochen. Diese Verbiegung ist primär röntgenologisch oft der einzige Frakturhinweis (Abb. 5b). Im Verlauf lässt sich in der Ausheilungsphase regelhaft eine einseitige schmale periostale Kallusreaktion im Frakturbereich nachweisen.

Ein Wulstbruch (auch Torusfraktur genannt) ist – wie die Grünholz- und Biegungsfraktur – ein unvollständiger Knochenbruch, bei dem die Knochenhaut (das Periost) meist stabil und unverletzt bleibt (Allison 2008). Auch sie entsteht durch Stauchung in der Längsachse, meist im Bereich der Metaphyse. Radiologisch sichtbar ist die Verwerfung der Kortikalis („Wulst“) und gelegentlich eine zarte quer verlaufende Spongiosaverdichtung. Der Befund kann dabei aber so subtil sein, dass er gelegentlich übersehen wird (Abb. 5c).

Am häufigsten kommen Torusfrakturen an den Enden der langen Röhrenknochen (distaler Radius und Ulna, proximale und distale Tibia und distaler Femur), gelegentlich auch an der Clavicula vor.

Die Clavicula-Fraktur ist eine häufige Fraktur im Kindesalter und in der überwiegenden Anzahl der Fälle in Schaftmitte insbesondere im mittleren Drittel bzw. am Übergang zum lateralen Drittel lokalisiert. Sie kann auch als inkomplette „Grünholz“-Fraktur mit geringer Achsknickung nach kranial vorkommen, üblicherweise ist aber das laterale Fragment nach kaudal und medial disloziert. Die Abheilung erfolgt üblicherweise ohne Komplikationen. Anders als bei Erwachsenen ist eine Röntgenuntersuchung in nur einer Ebene ausreichend, da Frakturen und eine Dislokation damit zuverlässig nachgewiesen werden können. Bei klinisch dringendem Verdacht und fehlendem Befund im konventionellen Röntgenbild kann die Sonografie die Fraktur in aller Regel sicher beweisen bzw. ausschließen. Die Clavicula-Fraktur ist auch die häufigste geburtstraumatische Fraktur, wobei sie uni- oder bilateral vorkommen kann. Der Verdacht auf eine unkomplizierte Clavicula-Fraktur bei Neugeborenen ist keine Indikation für eine Röntgen-Untersuchung. Sie kann, falls überhaupt eine bildmorphologische Darstellung für erforderlich erachtet wird, gut sonografisch nachgewiesen oder ausgeschlossen werden (Moritz et al. 2008).

Frakturen der Ellenbogenregion sind im Kindesalter zum einen relativ häufig, zum anderen z. T. schwer zu diagnostizieren und sollen deshalb im Folgenden etwas genauer beleuchtet werden.

Die suprakondyläre distale Humerusfraktur (SCHF) ist die häufigste Ellenbogenverletzung im Kindesalter (6,5 % aller Frakturen) und hat seinen Altersgipfel um das 5. Lebensjahr. Sie entsteht üblicherweise durch Überstreckung (Extension) des Ellenbogens und verläuft dann als extraartikuläre Frakturlinie typischerweise von proximal dorsal nach distal volar. Deutlich seltener (2 %) tritt sie als Flexionsfraktur mit entgegengesetzter Frakturlinie auf. Etwa die Hälfte der suprakondylären Humerusfrakturen sind Grünholzfrakturen mit keiner oder nur minimaler Dislokation. Radiologisch sind diese initial bei fehlenden direkten Frakturzeichen oft sehr schwer zu erkennen, teilweise finden sich lediglich indirekte, sehr unsichere Frakturhinweise wie das dorsale Fad-pad-sign (Abb. 6a). Ergänzend kann die Sonografie in diesen Fällen durch direkten Frakturnachweis (Kortikalisläsion) oder weitere indirekte Frakturhinweise (Hämarthros im Ellenbogengelenk (Abb. 6b), periostale Unterblutungen im Frakturbereich) zu einer Diagnosesicherung beitragen. Eine Röntgenkontrolle nach 7–10 Tagen zeigt dann in den meisten Fällen eine zarte periostale Kallusbildung entlang des distalen Humerusschafts (Abb. 6c) und sichert die Diagnose endgültig. Ein kleiner Teil der suprakondylären Humerusfrakturen bleibt aber auch im Verlauf radiologisch stumm bzw. okkult.

Es finden sich mehrere Klassifikationen von SCHF, der Klassifikation v. Laer kommt eine besondere klinische Relevanz zu, da sie für die Behandlung (konservativ versus operativ) mitentscheidend ist. Dabei zeigt Typ I die nicht dislozierte Fraktur, Typ II eine in einer Ebene dislozierte, Typ III eine in 2 Ebenen und Typ IV eine in 3 Ebenen dislozierte Fraktur. Bei der Beurteilung der Dislokation ist zudem auf einen möglichen zusätzlichen Rotationsfehler zu achten, da er zu einem kosmetisch und funktionell unerwünschten Cubitus varus führen kann. Ein Rotationsfehler ist am besten im seitlichen Röntgenbild zu erkennen, wenn ein sogenannter „Rotationssporn“ zu sehen ist. Dabei handelt es sich um einen meist volaren Vorsprung im Frakturbereich, welcher einem Kalibersprung zwischen proximalem und distalem Fragment entspricht. Ist kein Kalibersprung zu sehen, so handelt es sich bei dem Vorsprung eher um eine Seit-zu-Seit-Verschiebung der Fragmente.

Abrissfrakturen des Epicondylus ulnaris und radialis sind ebenfalls extraartikuläre Ellenbogenfrakturen. Der Epicondylus ist eine Apophyse, die je nach Alter des Patienten als unterschiedlich großer Knochenkern mit variabler Distanz zum Condylus im konventionellen Röntgenbild zur Darstellung kommt. Dieses kann die Diagnose insbesondere bei nicht exakter a.-p.-Projektion erschweren.

Die ulnarseitige Abrissfraktur ist deutlich häufiger und zudem eine typische Begleitverletzung bei Ellenbogenluxation. Es handelt sich dabei meist um eine vollständige Apophysenlösung in Form eines knöchernen Bandausrisses (Weise et al. 1997). Falls die Diagnose im konventionellen Röntgenbild aufgrund geringer Dislokation nicht eindeutig ist oder aber das Ausmaß der Dislokation unklar ist, kann eine ergänzende Sonografie mit Seitenvergleich zu einer Diagnosesicherung beitragen.

Bei Varus- bzw. Valgusbelastung des Ellenbogens kommt es zu Frakturen des Condylus radialis bzw. ulnaris. Es handelt sich dabei wie auch bei der Y-Fraktur immer um transkondyläre intraartikuläre Humerusfrakturen. Am häufigsten ist die Fraktur durch den Condylus radialis (90 %). Radiologisch ist diese Fraktur oft als zarte Frakturlinie zu erkennen, die von der lateralen Metaphyse nach medial zur Trochlea humeri zieht (Abb. 7). Wenn die Fraktur nicht disloziert und noch im knorpeligen Anteil fixiert ist, imponiert dies im Röntgenbild oft als „hängend“ (hanging fracture).

Olecranonfrakturen sind im Kindesalter selten (ca. 1 % aller Frakturen) und entstehen meist durch ein direktes Trauma auf die Ellenbogenspitze. Diagnostische Schwierigkeiten entstehen durch die Lagebeziehung zu den etwa ab dem 8. Lebensjahr sichtbaren Olecranonkernen, da die abgerissene Olecranonspitze als akzessorischer Knochenkern der Ulna-Apophyse fehlgedeutet werden kann. Andererseits werden nicht selten die physiologischen Knochenkerne mit einer Abrissfraktur verwechselt. Hilfreich kann hier ein Abgleich des vorliegenden Röntgenbilds mit einem Vergleichsbild aus einem Referenzwerk sein, das die Knochenkerne in den verschiedenen Entwicklungsstufen in Abhängigkeit vom Alter darstellt (beispielsweise Birkner 2009) und ist immer dem seitenvergleichenden Röntgen absolut vorzuziehen.

Bei der Monteggia-Fraktur handelt es sich um eine proximale Ulna-Schaft-Fraktur in Kombination mit einer Radiusköpfchenluxation. Bei Verdacht auf eine Monteggia-Fraktur muss deshalb zum Ausschluss einer Radiusköpfchenluxation zwingend der Ellenbogen in beiden Ebenen auf dem Röntgenbild erfasst sein. Das Radiusköpfchen sollte jeweils auf das Capitulum humeri zentriert abgebildet sein. Sind die Epiphysen noch nicht ossifiziert, kann die Sonografie helfen die korrekte Zentrierung nachzuweisen.

Bei Schädel-Hirn-Traumata im Kindesalter sind Röntgenaufnahmen des Schädels bis auf wenige Ausnahmefälle, wie zum Beispiel beim Verdacht auf Kindesmisshandlung (Siehe Abschn. 6), obsolet. Denn der Ausschluss oder auch Nachweis einer Fraktur bedeutet nicht den Ausschluss einer intrakraniellen Blutung (Masters et al. 1987; Leonidas et al. 1982). Deshalb steht die klinische Überwachung im Vordergrund. Zudem liegt bei 85 % der subduralen Hämatome im Kindesalter keine Kalottenfraktur vor. Der Nachweis einer linearen oder fissuralen Kalottenfraktur ohne neurologische Zeichen hat keine therapeutische Konsequenz. Bei Neugeborenen und Säuglingen ist der intrakranielle Blutungsausschluss mittels Sonografie durch die noch offene Fontanelle bzw. die transkranielle Sonografie zur Beurteilung der Verhältnisse direkt unterhalb einer eventuellen Fraktur möglich. In diesem Rahmen sollte auch eine Sonografie der Schädelkalotte zum Frakturausschluss erfolgen (Abb. 8). Indikation ist meist ein Zustand nach Sturz, z. B. vom Wickeltisch.

Die Kenntnis des Verlaufs der Schädelnähte ist obligat um eine Fraktur sicher zu diagnostizieren und so gehört die Schädelsonografie in jedem Fall in die Hand eines erfahrenen Untersuchers.

Bei größeren Kindern wird zum Blutungsausschluss in unserem Hause aus strahlenhygienischen Gründen in den meisten Fällen eine MRT durchgeführt und sollte unserer Meinung nach – bei vergleichbarer zeitlicher Verfügbarkeit – in Zukunft die bisher bevorzugte kraniale CT ersetzen. Ausnahme sind vitale Indikationen bei komplexen Traumata – in diesen Fällen ist die schnellere und meist sofort verfügbare kraniale CT Untersuchung die Methode der Wahl. Auch hier gilt, dass eine undislozierte Kalottenfraktur keine Konsequenz hat und somit nicht zwingend mittels einer Computertomografie oder eines konventionellen Röntgenbildes bewiesen werden muss (Ausnahme: Verdacht einer Kindesmisshandlung, Siehe Abschn. 6).

Indikationen zur kranialen CT-Untersuchung stellen das eindeutige Vorliegen einer Impressionsfraktur, der Verdacht auf eine Schädelbasis- oder Gesichtsschädel-Fraktur dar. Bei Kiefer- und Nasenbeinfrakturen sind konventionelle Röntgenaufnahmen (Clementschitsch bzw. Nasenbein seitlich) meistens ausreichend.

Frakturen am Achsenskelett sind bei Kindern insgesamt eher selten (ca. 2 % aller pädiatrischen Frakturen) und kommen bei Adoleszenten deutlich häufiger als bei Kleinkindern vor. Aufgrund der noch reifenden Knorpel-Knochen-Verbindungen finden sich bei Kindern und Jugendlichen spezielle Verletzungsformen.

Distraktions- und Abscherverletzungen treten häufig in Kombination mit einer Verletzung der diskoligamentären Strukturen auf.

Die Diagnostik der ersten Wahl zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Wirbelfraktur stellt eine konventionelle Röntgen-Aufnahme des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes in 2 Ebenen (a.-p. und seitlich) dar (AWMF-Leitlinie, 01.06/2019). Beurteilt werden sollten neben der Intaktheit der kortikalen Konturen in erster Linie die Höhe der abgebildeten Wirbelkörper zur Erkennung einer Wirbelkörperhöhenminderung als Hinweis auf eine kompressionsbedingte Fraktur sowie das regelrechte Alignement zum Ausschluss von Verschiebungen der Wirbelkörper gegeneinander zur Erkennung von Luxationsfrakturen. Aufgrund von Überlagerungen, insbesondere im Bereich der oberen BWS und des cervicothorakalen Übergangs, und auch aufgrund der stark eingeschränkten Beurteilbarkeit der Wirbelbögen sollte bei fehlendem Frakturnachweis im Röntgen und klinisch hinreichendem Frakturverdacht eine Schnittbilddiagnostik, bevorzugt eine MRT, des betreffenden Abschnitts ergänzt werden (Abb. 9).

Dabei sollte in Abhängigkeit von der Klinik und dem Alter des Kindes zwischen CT und MRT abgewogen werden. Während die CT zwar zur Beurteilung des Frakturverlaufs gegenüber der MRT geringe Vorteile bietet und deshalb in der Literatur bisher bevorzugt als Methode der Wahl angegeben wird (Jimenez et al. 2008; Hanson et al. 2000), ist der MRT bei der Wirbelsäulendiagnostik im Kindesalter aus strahlenhygienischen Gründen und dem Vorteil der zusätzlichen Aussagekraft hinsichtlich möglicher Begleitverletzungen wie diskoligamentären Läsionen oder intra- oder extraspinalen Hämatomen oder Myelonverletzungen in den meisten Fällen und bei zeitlich vergleichbarer Verfügbarkeit der Vorzug zu geben (AWMF-Leitlinie, 01.06.2019). Auch bei röntgenologischem Frakturhinweis sollte die Indikation zur MRT in Abhängigkeit vom Alter des Kindes (wegen einer eventuell notwendigen Narkose) großzügig gestellt werden, um Begleitverletzungen und eventuelle röntgenologisch okkulte weitere Frakturen zu diagnostizieren.

Sonst ist bei Frakturverdacht im Bereich der Halswirbelsäule zunächst eine primäre Röntgen-Untersuchung indiziert. Dabei ist die seitliche Aufnahme am aussagekräftigsten, da sie eine Beurteilung der Stellung und des Alignements erlaubt und die Wirbelkörper überlagerungsfrei abbildet. Zudem ist in dieser Aufnahme eine Beurteilung des prävertebralen Raums möglich, der bei einer Verbreiterung auf Ödeme oder Hämatome hinweist oder durch ektopische Lufteinschlüsse auf Weichteilverletzungen hindeutet (Weichteilemphysem, Rachenverletzungen) (Färber und Hahn 2005).

Atlas- und Axisfrakturen sind seltene Frakturen im Kindesalter. Die Kompressionsfraktur des 1. Halswirbelkörper (Atlas) ist als Jefferson-Fraktur und die Abriss-Fraktur der Bogenwurzel des 2. Halswirbelkörper (Axis) ist als Hangman-Fraktur bekannt. Da im Bereich des Dens Normvarianten besonders häufig sind, kann es hier zu Verwechslungen kommen und diese Frakturen leicht mit Normvarianten verwechselt werden (Keats 2001). So weist der Dens einen separaten Knochenkern, zusätzlich zum Knochenkern im Korpus des HWK 2 auf.

Bei unvollständiger Fusion kann es in diesem Bereich zu Segmentresten (als erkennbare zarte Linie) oder zu einem persistierenden isolierten Knochenkern im Dens, welches als Os odontoideum bezeichnet wird, kommen, was beides eine Fraktur vortäuschen kann. Ein kleines akzessorisches Ossiculum terminale an der Densspitze lässt sich leicht als kleine Absprengung missdeuten und auch eine mögliche physiologische Achsknickung den Dens (bis 15°) kann mit einer Fraktur verwechselt werden. Grundsätzlich sprechen eher abgerundete Ränder und Aufhellungslinien in typischer Lokalisation für eine Normvariante. Aufgrund der jedoch oft nicht eindeutigen Röntgenbefunde sollte hier bei klinischem Frakturverdacht im Zweifelsfall großzügig die Indikation zur Schnittbilddiagnostik gestellt werden.

Die häufigsten Frakturformen im Bereich der Halswirbelsäule sind jedoch Kompressionsfrakturen – a. e. durch Stauchungstraumen – und Abrissfrakturen der Dornfortsätze, die bei Schleudertraumata entstehen können. Luxationen und Subluxationen sind im Bereich der Halswirbelsäule selten, da die HWS eine physiologische Hypermobilität ausweist. Diagnostische Schwierigkeiten kann die Differenzierung einer anterioren Pseudodislokation von einer seltenen echten Subluxation bei besonderer Steilstellung der HWS bereiten (Eleraky et al. 2000).

Indexberechnung: Dieser wird berechnet, indem man die Höhe der Vorderkante durch die Höhe der Hinterkante dividiert – dabei sprechen Werte unter 0,95 für eine Fraktur (Färber und Hahn 2005). Ebenfalls schwierig kann die Abgrenzung von Normvarianten mit Randleistenossifikationsstörung zu knöchernen Kantenaus- oder -abrissen sein, auch hier kann eine ergänzende MRT-Untersuchungen der betroffenen Region durch das Vorliegen eines Knochenödems eine frische knöcherne Verletzung beweisen.

Bei allen Wirbelfrakturen mit Beteiligung der Hinterkante sollte wegen möglicher Einsprengungen von Knochensplittern in den Spinalkanal bzw. dem Vorliegen von intraspinalen Verletzungen wie Hämatomen oder Myelonläsionen eine MRT durchgeführt werden, ggf. kann hier bei schweren Verletzungen zur genaueren Beurteilung der Frakturen auch eine CT-Untersuchung – nur des betroffenen Wirbelsäulenbereiches – ergänzt werden. Bei eindeutigen neurologischen Ausfallserscheinungen ist eine MRT auch ohne den Nachweis einer knöchernen Läsion unbedingt indiziert.

Bei Kindern lassen sich Rippenfrakturen nach stumpfen Thoraxtraumen – nicht selten als Rippenserienfrakturen – am häufigsten durch Frakturlinien in den lateralen Thoraxabschnitten nachweisen. Bei nachgewiesen Rippenfrakturen sollten intrathorakale Traumafolgen, bei Frakturen der unteren Rippen auch eine zusätzliche abdominale Verletzung mittels Sonografie ausgeschlossen werden. Bei stabilen Patienten mit lokalisiertem Rippenschmerz nach Trauma kann auch eine gezielte Sonografie eine Rippenfraktur nachweisen bzw. ausschließen.

Beckenfrakturen sind im Kindes- und Jugendalter meist die Folge schwerer Traumata wie Verkehrsunfälle oder Stürze aus großer Höhe.

Bei Verdacht auf eine Acetabulumfraktur sollte die Indikation für eine CT gestellt werden, da diese Frakturen im konventionellen Röntgen-Bild oft nur schwer zu erkennen sind, wenn sie nicht disloziert sind. Zeigt sich im primären Röntgen-Bild eine stark dislozierte Acetabulum-Fraktur, sollte zur OP-Planung und zur genaueren Darstellung des Frakturverlaufs und der Dislokation ebenfalls ein CT erfolgen (Magid et al. 1992).

Apophysenabrissfrakturen sind Sonderformen von Beckenrandfrakturen und kommen überwiegend bei Jugendlichen ab ca. 14 Jahren und im Rahmen von sportlichen Aktivitäten vor. Am häufigsten ist der Abriss der Spina iliaca anterior inferior, seltener auch superior. Im Röntgenbild kann die Fraktur bei nur geringer Dislokation oft übersehen werden. Hilfreich kann hier eine zunächst sonografische Darstellung der Spinae im Seitenvergleich sein. Hier lässt sich das Dislokationsausmaß sowie eine eventuelle sekundäre Dislokation im Verlauf, welche durch den Muskelzug entstehen kann, sehr gut beurteilen und die zunehmende Konsolidierung im Verlauf dokumentieren. Wichtig für eine eventuelle OP-Planung ist vor allem die Quantifizierung der Distanzierung des ausgerissenen Fragments (Weber und Streich 2017).

Steissbeinfrakturen kommen gelegentlich nach Stürzen auf das Gesäß (z. B. beim Eislaufen) vor, dabei ist die Steißbeinspitze fast immer nach ventral disloziert.

Bei der „toddlers fracture“ handelt es sich um eine torsionsbedingte nicht dislozierte Spiral- oder Schrägfraktur der Tibia beim Kleinkind (im Alter von 9 Monaten bis 3 Jahren). Auslöser sind meist Bagatelltraumen. Radiologisch zeigt sich initial lediglich eine leichte Fissur im mittleren oder unteren Tibiadrittel (Abb. 10), sodass diese Fraktur leicht übersehen bzw. radiologisch okkult bleiben kann. Bei klinisch weiterhin bestehendem Frakturverdacht und erneuter Bildgebung kann dann nach 7–10 Tagen die definitive Fraktursicherung durch eine zarte Periostreaktion oder Resorptionszeichen (Siehe Abschn. 5. Frakturheilung) erfolgen (Sapru und Cooper 2014; Corres-Franco et al. 2016).

Als pathologische Frakturen oder auch Spontanfrakturen werden Frakturen bezeichnet, die ohne adäquates Trauma, auf der Grundlage einer erkrankungsbedingten Schwächung des Knochens auftreten. Die Destruktion der Knochensubstanz führt dabei dazu, dass es sowohl durch den Zug der Muskulatur bei Alltagsbewegungen als auch durch Bagatelltraumen zu Frakturen des geschädigten Knochens kommt. Im Kindesalter werden pathologische Frakturen in den meisten Fällen durch benigne Knochentumoren oder einen krankhaft veränderten Knochenstoffwechsel (z. B. Osteogenesis imperfecta, Rachitis) verursacht. Nur in seltenen Fällen ist ein maligner Tumor Ursache für die Fraktur. Trotzdem muss bei klinischem oder röntgenologischem Verdacht auf eine pathologische Fraktur diesem unbedingt weiter nachgegangen werden. Radiologische Hinweise sind neben offensichtlichen osteolytischen oder osteoplastischen Läsionen, mottenfraßartige Ränder, periostale Reaktionen bei einer frischen Fraktur und eine auffällige Knochenstruktur mit vermehrter oder verminderter Knochendichte. Bei Verdacht auf eine pathologische Fraktur durch einen Tumor sollte zunächst eine MRT-Untersuchung zur Abklärung erfolgen.

Stressfrakturen (im Sinne von Ermüdungsfrakturen) sind hingegen Frakturen am gesunden Knochen als Folge einer Überbelastung und ohne eindeutiges Trauma. Während bei physiologischer Belastung ein dynamisches Gleichgewicht zwischen Osteoblasten und Osteoklasten besteht, kommt es bei einem Ungleichgewicht zu einer Stressreaktion bzw. -fraktur. Einige Autoren verwenden den Begriff Stressfraktur auch als Oberbegriff für atraumatische Frakturen, die durch eine Überbelastung entstehen (Thierfelder et al. 2020) und unterscheiden dann zwischen:Dies hat den Vorteil, dass der Terminus der Stressfraktur auch in Fällen verwendet werden kann, in denen eine Kombination aus Ermüdungs- und Insuffizienzfraktur vorliegt oder in denen eine eindeutige Zuordnung nicht möglich ist (Thierfelder et al. 2020).

Radiologisch sind Stressfrakturen besonders initial sehr schwer zu fassen, im Verlauf kommt es nur bei der Hälfte der Stressfrakturen zu typischen Zeichen der Frakturheilung (Siehe Abschn. 5. Frakturheilung). Häufigste Lokalisationen sind die proximale Tibia, die distale Fibula und die Metatarsalia (Schneider et al. 1985/86). Bei Verdacht auf eine Stressfraktur ist eine MRT-Untersuchung indiziert. Hier finden sich in Abhängigkeit vom Schweregrad ein periostales Ödem, ein Markraumödem in T1 und/oder T2-gewichteten Sequenzen oder eine Frakturlinie in der T1w (Dafnner und Pavlov 1992; Kozlowski et al. 1991).

Bei der Konsolidierung einer pädiatrischen Fraktur kommt es normalerweise zur Ausbildung von Kallus. Kinder bilden umso schneller und ausgeprägter einen Kallus, je jünger sie sind, zusätzlich hängt das Ausmaß der Kallusbildung von der Stärke der Dislokation, insbesondere Achsabweichungen in der Frontal- und Sagittalebene und von Seit-zu-Seit-Verschiebungen ab. Zunächst bildet sich primär ein bindegewebiger appositioneller Reiz- und Fixationskallus, welcher durch Verknorpelung die Fraktur zunehmend stabilisiert. Da dieser zunächst aber noch sehr weich ist, macht er die Fraktur weder übungs- noch belastungsstabil. Im Verlauf kommt es dann zu einer zunehmenden Ossifizierung des Kallus. Dies ist radiologisch zunächst insbesondere im Bereich des periostalen Abstützungskallus als Kalzifizierung erkennbar (Abb. 6c und 10b) und gilt als radiologisches Zeichen für die mögliche Bewegungsstabilität der Fraktur. Die endgültige Durchbauung der Fraktur mit dem radiologischen Verschwinden des Frakturspaltes findet erst später statt.

Durch eine verstärkte lokale Knochenresorption zu Beginn der Frakturheilung kann es zu einer vorübergehenden scheinbaren Weitstellung des Frakturspalts im Röntgenbild kommen. Dies darf nicht mit einer sekundären Dislokation verwechselt werden. Im Verlauf führen dann die periostale und enostale Kallusbildung zu einer Verdichtung des Frakturspalts und einer Verbreiterung der Kortikalis. Bei ungenügender Ruhigstellung kommt es zu überschießender Kallusbildung, dem sogenannten Kugelkallus (Abb. 11).

Im Verlauf der Frakturheilung können Röntgenkontrollen die Frakturstellung kontrollieren und die Fortschritte der Frakturkonsolidierung überwachen. Als bewegungsstabile Konsolidierung ist dabei eine kortikalisdichte periostale Überbrückung des Frakturspaltes in 3 der 4 abgebildeten Kortikalisseiten zu werten (von Laer et al. 2007). Die Konsolidierungszeiten hängen vom Alter, der Frakturform und dem Heilungsverlauf ab (Tab. 3).

Eine Pseudarthrose ist die fehlende Konsolidierung einer Fraktur nach 3–4 Monaten. Davor spricht man lediglich von einer verzögerten Frakturheilung. Grundsätzlich sind Pseudarthrosen im Kindesalter sehr selten. Ursächlich ist fast immer eine ungenügende oder zu kurze Ruhigstellung, vor allem nach wiederholten Repositionsversuchen. Auch Materiallockerung nach Osteosynthese oder eine Verbiegung oder Bruch des Osteosynthesematerials können zu einer Pseudarthrose führen. Deshalb muss in der Beurteilung von röntgenologischen Verlaufskontrollen nach Osteosynthese immer auf die Intaktheit des eingebrachten Materials und radiologische Lockerungszeichen wie Lysesäume um die Osteosynthese geachtet werden.

Nach einer Schädelkalottenfraktur kann es in seltenen Fällen zur Ausbildung einer „wachsenden Fraktur“ kommen. Diese kommt am häufigsten im Kleinkindalter vor und lässt sich meistens schon von außen als tastbare Grube oder Rinne im Bereich der Frakturlinie erkennen. Ursächlich für die Entstehung ist ein Riss in der Dura im Bereich der Fraktur, durch die es zu einem Vorfall der Arachnoidea kommt, die sich zu einem zystischen Gebilde entwickelt, welches durch die Pulsationen des Liquors im Verlauf mehrerer Monate zu einer Erweiterung des Frakturspalts und des Duradefekts führt. Diagnostisch gesichert werden der persistierende klaffende Frakturspalt und die Ausbildung der Leptomeninxzyste am einfachsten sonografisch.

Kommt es im Bereich einer bereits konsolidierten oder in Konsolidierung befindlichen Fraktur zu einer erneuten Fraktur, spricht man von einer Refraktur. Ursachen dafür können neben ungenügender oder zu kurzer Ruhigstellung und zu früher Belastung auch ein erneutes – inadäquates – Trauma sein. Kommt es im Bereich einer osteosynthetisch versorgten Fraktur zu einer Refraktur, spricht man von einer peri-osteosynthetischen Fraktur. Dabei kann es auch zu einem Bruch oder einer Verbiegung des Osteosynthesematerials kommen (Siehe Abb. 12).