Beugesehnenverletzungen der kindlichen Hand

Sowohl die Diagnose als auch die Wiederherstellung und Nachbehandlung durchtrennter Beugesehnen der kindlichen Hand stellen auch heute noch eine Herausforderung dar. Doch gerade beim Kind muss eine Restitutio ad integrum angestrebt werden, um ihm alle Möglichkeiten im Berufsleben wie auch für Freizeitaktivitäten zu geben.

Sehnennähte sind mit der Entwicklung des Nahtmaterials in der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts eng verknüpft. Zunächst fanden Leinenfäden, Rosshaare, Baumwolle und Seide und schließlich Catgut Verwendung. Da dieses Nahtmaterial im Bereich der Hand im Digitalkanal kaum gleiten konnte, gab es fast nur schlechte Ergebnisse. Noch auf dem Chirurgenkongress von 1916 in Berlin wurde vorgeschlagen, dass der mit einer durchtrennten Beugesehne verletzte Finger gleich zu amputieren wäre. 1948 nannte Bunnell den Bereich von der distalen Hohlhandfalte bis zum Ansatz der oberflächlichen Beugesehne an der Mittelphalanx „no man´s land“. Es folgten Empfehlungen, die primäre Versorgung von Beugesehnenverletzungen in diesem Bereich zu unterlassen, die Haut zu verschließen und zu einem späteren Zeitpunkt freie Sehnentransplantationen durchzuführen (Kleinert et al. 1995). Claude Verdan berichtete 1961 als erster über die Ergebnisse der primären Naht durchtrennter Beugesehnen (Verdan und Michon 1961). Harold Kleinert publizierte 1973, nachdem zugfestes Nahtmaterial aus Kunststoff entwickelt worden war, die Frühmobilisierung (Kleinert et al. 1973).

Vor allem im Bereich der Langfinger zeigen die Beugesehnen eine sehr differenzierte Anatomie (Abb. 1). Die tiefe Beugesehne tritt durch die oberflächliche in Höhe der Grundphalanx hindurch. Die Blutversorgung für die Sehne verläuft über den muskulotendinösen Übergang sowie rückläufig über die Insertion am Knochen, zusätzlich auch über die Sehnenscheiden. Innerhalb der Sehnenscheide erfolgt die Blutversorgung vor allem über die Vincula tendinea, Faserzüge, die Arterien und Venen enthalten.

Werden bei einer Verletzung auch die Vincula tendinea zerstört, zieht sich die Sehne in die Hohlhand zurück. Bleiben sie erhalten, ist das Zurückgleiten des proximalen Sehnenstumpfes limitiert und man findet die Sehne im Sehnenscheidenkanal.

Sehnenscheiden sind überall dort ausgebildet, wo außer Reibung auch Druckkräfte auf die Sehne einwirken, wie palmar an den Fingern und unter dem Retinaculum flexorum. Die Sehnenscheide selbst besteht aus dem Epitenon, das direkt auf der Sehne aufliegt, und dem Paratenon, das den fibrösen Kanal auskleidet und der Gefäßversorgung dient. Das Gleiten der Sehne wird durch die Sehnenscheide mit der Synovialflüssigkeit möglich.

Die Sehnenscheide im Bereich der Langfinger überspannt 3 Gelenke. Die Wand dieses Kanals ist daher eher starr und wird durch 5 Ringbänder und 3 Kreuzbänder ergänzt, die als A1 bis A5 und C1 bis C3 nach Doyle und Blythe (1975) bezeichnet werden (Abb. 2) (Doyle und Blythe 1975). Besonders das A2- (über der Grundphalanx) und A4-Ringband (über der Mittelphalanx) sind zur Führung der Beugesehnen wichtig. Ein teilweiser Verlust dieser Bänder führt zum Vorspringen der Beugesehnen, zum Bow-String-Phänomen und zur Verminderung der Beugung des Interphalangealgelenks, da die Sehne, wenn sie nicht am Knochen festgehalten wird, ihren Weg abkürzt und sich dadurch ihre Gleitamplitude entsprechend verringert.

Am Daumen verläuft die Sehne des M. flexor pollicis longus ebenfalls in einem Sehnenscheidenkanal mit dem wichtigen A2-Ringband über dem Grundglied (Abb. 2).

Mit einer Inzidenz von 3,6/100.000 pro Jahr sind Beugesehnenverletzung seltene kindliche Verletzungen mit Häufigkeitsgipfel zwischen 2 und 3 Jahren und Jugendlichen zwischen 13 und 15 Jahren (Nietosvaara et al. 2007). Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Sahin et al. 2008).

Auch bei Kindern werden analog zu Erwachsenen die Beugesehnenverletzungen in verschiedene Zonen eingeteilt, wobei verschiedene Systeme zur Verfügung stehen. 1961 teilte Verdan die Verlaufsstrecke der Beugesehnen der Langfinger in 5 Zonen ein (Abb. 3) (Verdan und Michon 1961). Zone 1 reicht vom Ansatz der Sehne des M. flexor digitorum profundus (FDP) bis zum Ansatz der Sehne des M. flexor digitorum superficialis (FDS). Die Zone 2 reicht vom Ansatz der FDS-Sehne bis zum A1-Ringband. Zwischen diesem und dem distalen Ende des Karpalkanals liegt die Zone 3. Während der Bereich des Karpalkanals als Zone 4 gekennzeichnet ist, liegt die Zone 5 zwischen Karpalkanal und muskulotendinösen Übergang im Bereich des Unterarms. Der Daumen hat seine eigene Einteilung. Der Abschnitt vom Ansatz der Sehne des M. flexor pollicis longus (FPL) bis zum proximalen Rand des A2-Ringbands entspricht der Th1-Zone. Proximal folgt die Zone Th2, die bis zum proximalen Rand des A1-Ringbands reicht. Th3 beschreibt den Bereich über der Thenarmuskulatur.

Aufgrund der historisch hohen Komplikationsraten hat Bunnell 1948 den Teil zwischen der distalen Hohlhandfalte und dem Ansatz der oberflächlichen Beugesehne (FDS-/Flexor-digitorum-superficialis-Sehne) an der Mittelphalanx, also die Zone 2, als „Niemandsland“ bezeichnet (Hage 2019). Hier kommt es bei kleinen Kinderhänden besonders leicht zu Verwachsungen, da oberflächliche und tiefe Beugesehnen sehr eng nebeneinander in einem osteofibrösen Gleitkanal zu liegen kommen. Außerdem sind die Sehnen in diesem Bereich schlechter vaskularisiert, weshalb Bunnell empfahl, sekundäre Beugesehnennähte bzw. freie Transplantate zu verwenden, um dieser kritischen Zone auszuweichen. In der Zwischenzeit wurde aber aus dem „Niemandsland“ ein „Nichtjedermannsland“, indem sehr wohl von geübten Chirurgen primäre Beugesehnennähte durchgeführt werden können.

Bei jeder Wunde palmarseitig an der Hand oder am distalen Unterarm muss eine Verletzung der Beugesehnen angenommen bzw. erst ausgeschlossen werden. Zur korrekten Diagnose einer Beugesehnenverletzung sind Kenntnisse der Anatomie wie auch der Funktion der Sehnen, der Ringbänder und Handbinnenmuskeln unbedingt erforderlich. Da die Diagnosestellung von Beugesehnenverletzungen im Kindesalter herausfordernder als im Erwachsenenalter ist, sind verspätete Vorstellungen und übersehene Durchtrennungen von Beugesehnen bei Kindern häufiger (Kato et al. 2002).

Eventuell kann durch die Anamneseerhebung und die Lokalisation der Wunde schon auf eine mögliche Sehnenverletzung rückgeschlossen werden. Im Kleinkindesalter kommen häufiger Schnittverletzungen vor, z. B. verursacht durch einen Sturz mit einem Glas oder einer Flasche in der Hand oder in eine Glasscheibe, beim größeren Kind ist es oft ein spitzer Gegenstand, wie ein Messer, der die Verletzung herbeiführt (Singer et al. 2017). In dieser Altersgruppe kommt es auch häufig zu Sägeverletzungen, die meist zu einem Sehnendefekt führen. Geschlossene Rupturen durch starke Zerrung, wie sie beim Erwachsenen öfter zu sehen sind, sind aber beim Kind extrem selten. Pathologische Rupturen kommen so gut wie nie vor.

Die Untersuchung des Kindes beginnt mit der Inspektion der Hand. Die Beobachtung der Ruheposition der Hand kann schon einen Hinweis auf die Läsion geben. Während bei unverletzten Beugesehnen in Ruhe die Gelenke der Finger leicht gebeugt sind, kommt es bei Durchtrennungen der Beugesehne(n) zu spezifischen Ausfällen der Beugung (Abb. 4):

Die Beugung im Grundgelenk kommt durch die Mm. interossei und lumbricales bzw. die Daumenballenmuskeln zustande und wird durch die Sehnen der Flexoren nur unterstützt. Das bedeutet, dass bei Durchtrennung beider Beugesehnen das Grundgelenk gebeugt werden kann – nicht jedoch bei gleichzeitiger Nervenverletzung des N. ulnaris (evtl. auch des N. medianus), der die Mm. interossei und lumbricales versorgt. In diesem Fall entfällt die aktive Beugung im Grundgelenk.

Wenn es das Alter und die Kooperationsbereitschaft des verletzten Kindes zulassen, folgt nach der Beobachtung der Ruheposition eine strukturierte Untersuchung der Motorik. Bei fixiertem Mittelgelenk wird die aktive Beugung im Endgelenk und damit die Funktion der tiefen Beugesehne geprüft (Abb. 8). Zur Prüfung der Sehne des M. flexor pollicis longus wird das Metakarpophalangealgelenk fixiert und die aktive Beugung im Interphalangealgelenk des Daumens geprüft. Bei gestreckt fixierten Nebenfingern wird die aktive Beugung im Mittelgelenk und damit die Funktion der oberflächlichen Beugesehne geprüft (Abb. 9). Dabei wird wegen der gemeinsamen Muskelbäuche am Unterarm die Aktion der tiefen Beugesehnen ausgeschaltet.

Sollte diese Untersuchung aufgrund Ängstlichkeit und mangelnder Kooperationsbereitschaft des Kindes nicht möglich sein, kann der Tenodeseeffekt auch auf Verletzungen der Beugesehnen hinweisen. Im Normalfall kommt es bei passiver Extension des Handgelenks zu einer zunehmenden Flexion der Fingergelenke. Sollte diese nicht beobachtet werden, weist dies auf eine Durchtrennung der Beugesehnen hin. Ebenso kann eine ausbleibende passive Beugung der Finger bei Druck auf die Palmarseite des Unterarms auf Beugesehnenverletzungen hinweisen.

Nachfolgend sind noch einmal die verschiedenen Untersuchungsmethoden bei Beugesehnenverletzungen im Kindesalter zusammengefasst:

Ist die Beugung gegen Widerstand sehr schmerzhaft, so besteht der Verdacht auf Teildurchtrennung der beugenden Sehne. Dies sollte dann ebenso operativ revidiert werden, um einer späteren Ruptur dieser Sehne vorzubeugen.

Im Zweifelsfall und speziell bei Kleinkindern soll man großzügig die Indikation zur Inspektion in Narkose stellen, da die Prüfung der Motorik und Sensibilität in der Regel nicht sicher durchführbar ist. Man soll sich auch nicht bei kleinen Wunden, die beugeseitig gelegen sind, dazu verleiten lassen, diese zu verschließen, ohne sich vom sichtbaren intakten Zustand der Beugesehne überzeugt zu haben. Eine Teildurchtrennung ist nur durch eine Inspektion auszuschließen. Außerdem ist zu bedenken, dass die Durchtrennungsstelle der Beugesehne nicht unbedingt in derselben Höhe wie die Hautwunde liegen muss. Vor allem bei Glassplitterverletzungen werden beim Kind häufig isolierte Durchtrennungen einzelner Beugesehnen übersehen. Bei schrägem Eindringen eines spitzen Glassplitters kann z. B. die oberflächliche Beugesehne weitgehend unversehrt bleiben, während die tiefe durchtrennt wird. Bei größeren Kindern kann in solchen Fällen auch die Ultraschalluntersuchung zum Auffinden proximaler Sehnenstümpfe dienlich sein (Abb. 10).

Bei Verdacht auf eine Beugesehnendurchtrennung ist die Wunde mit einem nicht schmerzhaften Desinfektionsmittel zu reinigen und provisorisch zu verschließen, die Hand zu schienen und perioperativ ein Antibiotikum zu geben. Die eigentliche operative Revision kann unmittelbar primär oder verzögert primär in den Folgetagen durch einen geübten Chirurgen erfolgen. Dieses Behandlungsschema sollte auch nur beim geringsten Verdacht auf eine Sehnenläsion eingehalten werden.

Die operative Versorgung ist in Allgemeinnarkose unter aseptischen Bedingungen im Operationssaal durchzuführen. Des Weiteren empfiehlt sich die Verwendung von zarten Instrumenten, einer Lupenbrille und einer Blutleere.

Die Wunde muss meistens nach proximal und distal erweitert werden, um einen guten Überblick und auch genügend Platz für die Naht zu haben. Dabei werden zickzackförmige Inzisionen, Bruner-Schnitte am Finger (Abb. 11), bogen- oder L-förmige Inzisionen in der Hohlhand und am Unterarm entsprechend den Hautspaltlinien angewandt. Von den mittseitlichen Inzisionen beim Kind wird dringend abgeraten, da sie meist zu einer starken Narbenbildung führen, die Wachstumsstörungen am Finger verursachen kann.

Zum Aufsuchen der Stümpfe wird die Sehnenscheide dargestellt, wobei oft der Stumpf mit seinem Hämatom bereits durchschimmert. Dennoch sind die Sehnenstümpfe nicht immer im Wundbereich zu finden. Ihre Lage hängt von der Stellung des Fingers zum Zeitpunkt der Verletzung ab, bzw. die Lage des proximalen Stumpfes hängt auch vom Zustand der Vincula tendinea ab. Sind diese durch die starke Muskelanspannung im Augenblick der Verletzung auch gerissen, kann sich die Sehne bis in die Hohlhand zurückziehen. Die Sehne kann durch verschiedene Maßnahmen nach distal geholt werden – wie Beugung im Handgelenk und auch in den Fingergelenken und massierenden Bewegungen im Bereich der Hohlhand von proximal nach distal, ferner durch zartes Anfassen mit einer Pinzette an der Durchtrennungsfläche, möglichst aber nicht an der Oberfläche der Sehne, sondern am Querschnitt oder durch Hervorziehen mit Hilfe einer zarten Sehnenfasszange. Sobald der proximale Sehnenabschnitt gefunden ist, wird er durch eine quer eingestochene Injektionskanüle fixiert, um auf diese Weise ein neuerliches Zurückgleiten zu verhindern.

Je nach Stellung des Fingers, bzw. Haltung der Hand zum Zeitpunkt der Verletzung, ist die Stelle der Beugesehnenverletzung von der Wunde entfernt. Findet man den proximalen Stumpf nach proximal zurückgeschnellt, den distalen Stumpf aber im Wundbereich, war der Finger bei der Verletzung gestreckt. Findet man den proximalen Stumpf jedoch im Wundbereich und den distalen distal von der Wunde entfernt, war der Finger bei der Verletzung gebeugt.

Im Jahr 1917 publizierte Kirchmayr, ein Wiener Chirurg, eine Methode, die mit Abwandlungen heute noch immer häufig in Verwendung ist (Kirchmayr 1917). Während bei der originalen Kirchmayr-Naht der Knoten in der Durchtrennungsstelle der Beugesehne zu liegen kommt (Abb. 12), wird dieser in der Modifikation nach Kessler an die Sehnenoberfläche (Kessler 1973) und nach Zechner durch eine zusätzliche kleine Inzision in den proximalen oder distalen Sehnenstumpf verlegt (Zechner et al. 1985) (Abb. 13).

Seit der Beschreibung dieser Nahttechniken wurden über 50 verschiedene Methoden von Beugesehnennähten publiziert. Diese umfassen Methoden mit 2, 4 oder 6 Kernnähten (Nietosvaara et al. 2007; Kato et al. 2002; Singer et al. 2017; Fitoussi et al. 1999; Elhassan et al. 2006; Al-Qattan 2014). Mit einer höheren Anzahl an Kernnähten ist die Reißfestigkeit der Sehne in biomechanischen Tests erhöht (Thurman et al. 1998). Da aber andererseits gezeigt wurde, dass eine erhöhte Anzahl an Kernnähten mit mehr Material an der Sehnenoberfläche die Gleitfähigkeit der Sehnen verringern und die Bildung von postoperativen Adhäsionen erhöhen kann (Moriya et al. 2010, 2012) und die kindlichen Beugesehnen kleiner sind als die von Erwachsenen (Al-Qattan 2014), wird die 2-Strang-Naht im Kindesalter noch immer erfolgreich verwendet (Singer et al. 2017; Moehrlen et al. 2009). Des Weiteren konnten in der Versorgung von Kindern keine eindeutigen Vorteile der Methode mit 4 Strängen gegenüber 2 Strängen gezeigt werden (Navali und Rouhani 2008).

Wir führen eine 2-Strang-Kernnaht nach Kirchmayr-Kessler je nach Größenverhältnissen mit der Modifikation nach Zechner mit einem nicht resorbierbaren monofilen oder polyfilen Faden der Stärke 3/0 oder 4/0, armiert mit 2 geraden Nadeln, die etwas zurechtgebogen werden, durch. Zu beachten ist jedoch, dass die Naht möglichst atraumatisch ohne zusätzliche Schädigung, z. B. durch Anfassen der Sehnenoberfläche mit einer Pinzette oder mehrmaliges Einstechen mit der Nadel, erfolgen sollte. Insgesamt muss die Naht wegen der Gefäßversorgung eher in die palmare Hälfte der Sehne gelegt werden, da in diesem Anteil weniger Gefäße ziehen.

Zusätzlich zur Kernnaht soll noch eine epitendinöse Naht erfolgen, da diese die Lücken- und Wulstbildung reduziert und die Stabilität der Sehnennaht um bis zu 50 % erhöht (Wade et al. 1989; Wieskotter et al. 2018). Wir führen diese mit resorbierbarem 5/0- oder 6/0-Nahtmaterial in überwendlicher Nahttechnik durch.

Um ein Bogensehnenphänomen zu verhindern, sollen die Ringbänder A2 und A4 möglichst intakt bleiben. Sollte es intraoperativ bei Durchführung der vollen Bewegung des Fingers zu einem Widerstand zwischen der Nahtstelle der Sehne und diesen 2 Ringbändern kommen oder die Sehnen nicht unter diesen Ringbändern hervorgezogen werden können, dann können diese eingekerbt oder eine Z- oder treppenförmige Ringbanderweiterungsplastik durchgeführt werden (Abb. 14).

Im Gegensatz zu anderen Autoren (Al-Qattan 2014) empfehlen wir in Zone 2 die Naht beider Sehnen (FDS und FDP) durchzuführen. Ist die Superfizialissehne kurz vor ihrem Ansatz durchtrennt, werden ihre beiden Schenkel durch einzelne U-Nähte oder durch sich kreuzende U-Nähte mit einem langsam resorbierbaren Faden wieder vereinigt, wobei der Knoten möglichst nicht an der der Profundussehne zugewandten Seite zu liegen kommen soll. Ist die FDS-Sehne weiter proximal durchtrennt, wo sie noch eine runde Form aufweist, wird sie wie eine FDP-Sehne versorgt.

Im Bereich der Hohlhand ist bei Durchtrennung mehrerer Beugesehnen auf die Größe des Sehnendurchmessers bzw. auf die Schnittfläche zur Identifikation der einzelnen Sehnen zu achten.

Bei Verletzung im Bereich des Handgelenks muss meist das Retinaculum flexorum schräg durchtrennt und zum Abschluss wieder locker adaptiert werden. Bleibt es unversorgt, können N. medianus und Beugesehnen bei den Bewegungsübungen aus dem Karpalkanal treten, was zu eingeschränkter Gleitfähigkeit führt.

Bei Verletzungen in Zone 1, die nur mehr die FDP-Sehne betreffen, kann bei noch ausreichend langem distalem Stumpf eine Kernnaht wie oben beschrieben angelegt werden. Bei kürzerem distalem Stumpf kann dieser in der Mitte geteilt werden, die proximale Sehne eingezogen und durch U- oder Matratzennähte fixiert werden (Abb. 15). Durchtrennungen direkt am Ansatz der FDP-Sehne können mit transossären Nähten oder durch ossäre Ankersysteme versorgt werden. Knöcherne Ausrisse, im Sinne eines Jersey Fingers, kommen im Kindesalter fast nie vor.

Für Verletzungen der FPL-Sehne gelten die gleichen Prinzipien wie für Versorgungen der FDP-Sehnen (Al-Qattan 2014). Im Erwachsenenalter sind die Ergebnisse nach FPL-Nähten schlechter verglichen mit Versorgungen der Sehnen der Langfinger. Entsprechende Daten im Kindesalter fehlen jedoch.

Bei Beugesehnenverletzungen an den Fingern kommen Begleitverletzungen häufig vor. Daher ist die Beurteilung beider Gefäß-Nerven-Bündel im Rahmen einer Versorgung von durchtrennten Beugesehnen zwingend erforderlich. Durchtrennte Fingernerven sollten mit nicht resorbierbaren Einzelknopfnähten der Größe 9/0 bis 10/0 in epineuraler Einzelknopftechnik versorgt werden.

Wir verzichten sowohl auf einen Verschluss etwaig eröffneter Sehnenscheiden im Bereich der Finger als auch auf das Setzen von Subkutannähten.

Mit der Präsentation seiner Resultate beim Meeting der American Society for Surgery of the Hand (ASHH) im Jahr 1967 und der darauffolgenden Publikation im Jahr 1973 (Kleinert et al. 1973) revolutionierte Kleinert die Nachbehandlung von Beugesehnenverletzungen, indem er eine Mobilisation ab dem 1. postoperativen Tag im Sinne der dynamischen Nachbehandlung mit aktiver Extension und passiver Flexion mit der Hilfe von Gummizügel einführte.

Die postoperative Behandlung von Kindern mit Beugesehnenverletzungen ist in der Literatur viel diskutiert worden, und die angewandten Rehabilitationsprogramme differieren je nach betroffener Altersgruppe.

Ältere Kinder, ab ca. 10 Jahren, und Jugendliche werden meistens analog zu Erwachsenen dynamisch nach Kleinert nachbehandelt (Al-Qattan 2014). Kinder unter 5 Jahren werden von den meisten Chirurgen postoperativ immobilisiert. Die Art der Immobilisierung reicht vom Faustverband für 4 Wochen (Cooper et al. 2015; Ebinger et al. 2003) bis zur Gipsruhigstellung (Kato et al. 2002; Fitoussi et al. 1999). Manche Operateure führten sogar Fixierungsnähte der Fingerkuppe in die Hohlhand oder Botulinumtoxin-Injektionen in die Muskelbäuche der betroffenen Sehen durch, um ungewollte die Beugesehne belastende Bewegungen zu vermeiden (Kato et al. 2002; Tuzuner et al. 2004). Die Dauer der Ruhigstellung in diesem Alter soll jedoch 4 Wochen nicht überschreiten, da eine längere Immobilisierung in diesem Alter zu schlechteren Ergebnissen führt (O’Connell et al. 1994). Für Kinder zwischen dem 5.–10. Lebensjahr sind in der Literatur verschiedenste Nachbehandlungsschemata publiziert worden. Das Texas-Scottish-Rite-Schema immobilisiert Kinder dieser Altersgruppe für 3 Wochen, um danach zunehmend – über insgesamt 8 Wochen – die aktive Flexion der Finger zu erlauben (von der Heyde 2015). Eine finnische Gruppe führte direkt postoperativ ein aktives Mobilisierungsprogramm mit Limitierung der Streckbewegungen durch eine dorsal angelegte Schiene durch (Nietosvaara et al. 2007). Andere Autoren beschreiben in dieser Altersgruppe die postoperative Mobilisierung mit aktiver Streckung und passiver Beugung mit Kleinert-Zügeln (Moehrlen et al. 2009). Mit all diesen Methoden werden relativ gute Ergebnisse erzielt.

Wir führen in jedem Alter die frühe dynamische Nachbehandlung mit aktiver Streckung und passiver Beugung modifiziert nach Kleinert durch (Singer et al. 2017; Friedrich und Bäumel 2003). Noch im Operationssaal wird eine dorsale Unterarmgipsschiene in 5°-Beugung des Handgelenks angelegt, die bis zu den MCP-Gelenken der Finger reicht. Gummibänder werden an die Fingernägel der betroffenen Finger geklebt, um die MCP- und IP-Gelenke in Beugung zu halten bzw. beim Durchführen der Sehnengleitübungen eine passive Flexion zu gewährleisten. Schon am 1. postoperativen Tag wird gemeinsam mit einer auf Handtherapie spezialisierten Physio- oder Ergotherapeutin mit Sehnengleitübungen laut unserem Behandlungsschema begonnen.

Der Fokus während der stationären Phase liegt hierbei auf einem kollaborativen Prozess mit dem Ziel, konsequent selbstständig oder durch die Eltern unterstützt die Übungen durchzuführen. Der spezifizierte Zielaspekt liegt hier auf der Vermeidung von Sehnenverklebungen und -verwachsungen.

Am 2. postoperativen Tag wird im Rahmen des 1. Verbandswechsels in weiterer Folge seitens der Ergotherapie eine individuell angepasste Thermoplastschiene angefertigt (Abb. 16). Die Schiene wird bis zum Ende der 5. postoperativen Woche getragen. Wir führen die Schiene dorsal nur bis zum Grundgelenk der Finger, um während der Übungen ein vollständiges Strecken der Finger zu ermöglichen. Wenn die Übungen alleine und/oder mit Hilfe der Eltern problemlos durchgeführt werden können, werden die Kinder aus der stationären Pflege entlassen.

In den ersten 5 postoperativen Wochen werden folgende Sehnengleitübungen durchgeführt:

Diese 3 Übungen sollen maximal stündlich mit je 10 Wiederholungen, jedoch mindestens 5-mal täglich, je nach Compliance mit oder ohne Therapeuten/Eltern durchgeführt werden.

Bei Streckdefiziten ab der 3. postoperativen Woche wird zusätzlich nachts ein Streckspatel angelegt.

Nur bei ganz kleinen Kindern, mit denen das beschrieben Nachbehandlungsschema aktiv nicht durchgeführt werden kann, wird vom Gummizügel abgesehen. In diesen Fällen wird eine die Finger einschließende dorsopalmare Schiene in entspannter Fingerstreckung angepasst und von den Eltern geöffnet, um die Übungen wie beschrieben passiv durchzuführen.

Ab der 5. postoperativen Woche wird mit isoliertem aktiven Sehnengleiten (Dach, Kralle, Faust, Streckung) begonnen, die ab der 9. postoperativen Woche auch mit geringem Widerstand fortgesetzt werden können.

Neben den Sehnengleitübungen finden bei Indikation auch Maßnahmen wie Narbenpflege, -massage und Anwendung von Silikonauflagen statt, um reizlose, stabile und verschiebliche Narbenverhältnisse zu erreichen.

Von Anfang an ist das Erreichen des Vertrauens der Kinder (und auch der Eltern) ein wesentlicher Punkt. Maßnahmen wie interdisziplinäre Information und Aufklärung zum Behandlungsschema sind hier genauso hilfreich wie ein klares betätigungsfokusiertes Ziel für die jungen Patienten wie zum Beispiel „wieder Klavierspielen, wieder Bausteine bauen, wieder Schreiben können“.

In einer ganzheitlichen Behandlung rücken demzufolge auch bedeutungsvolle Tätigkeiten im Schul-, Berufs- und häuslichen Alltag sowie der Freizeit in den Fokus. In der Frühphase muss der Erhalt von Rollen (schreibendes Schulkind, Lehrling, Musiker etc.) kompensiert werden und bedarf manchmal Adaptationen. Im weiteren Verlauf spielen Hand- und Armgebrauch, Gegenstände anheben und tragen sowie Handeinsatz in allen Greifformen im Alltag mit geringer bis hin zu maximaler Belastung eine zentrale Rolle (Fitoussi et al. 2007). Diese werden individuell angepasst bis zum Ende des 3. postoperativen Monats und seitens der Ergotherapie beratend begleitet bzw. schrittweise/graduiert erarbeitet.

Analog zum Erwachsenenalter gilt ein striktes Belastungsverbot für 3 Monate. Die anfänglich wöchentlich ambulant durchgeführten Kontrollen werden im 1. Jahr in immer größeren Abständen geplant. Danach sollten jährliche und später zweijährliche Kontrollen bis zum Abschluss des Wachstums durchgeführt werden. Etwaig entstehende Beugekontrakturen können mit Streckschienen gut therapiert werden.

Die Ergebnisse nach operativ versorgten Beugesehnenverletzungen können mittels verschiedenster Scores objektiviert werden. Wir verwenden den Buck-Gramcko-Score, der den Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand, das Streckdefizit und das Bewegungsausmaß der Finger mit einbezieht (Buck-Gramcko et al. 1976). Über eine Punktebewertung wird das Ergebnis in ein sehr gutes, gutes, befriedigendes oder schlechtes eingeteilt (Tab. 1).

Eine weitere Methode ist der Strickland-Score, der den aktiven Bewegungsumfang im PIP- und DIP-Gelenk prozentuell auf einen angenommenen, durchschnittlichen Bewegungsumfang von 175° bezieht. Der Bewegungsumfang im MCP-Gelenk und eine eventuelle Hyperextension werden nicht berücksichtigt. Die Ergebnisermittlung erfolgt nach dem originalen Schema von 1980 oder dem modifizierten Schema von 1985 (Tab. 2) (Strickland 1985; Strickland und Glogovac 1980).

Obwohl die Ergebnisse je nach verwendetem Scoringsystem variieren, werden in spezialisierten Zentren durchwegs sehr gute bis gute Resultate nach Beugesehnenverletzungen der kindlichen Hand erzielt. So konnten Nietosvaara et al. bei 28 Kindern mit 45 verletzten Fingern sehr gute Resultate nach Buck-Gramcko in allen Fingern und nach dem originalen Strickland-Schema in 36 der 45 Finger erzielen (Nietosvaara et al. 2007). In unserer Klinik versorgten wir zwischen 1999 und 2011 144 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 9 Jahren mit insgesamt 267 verletzten Beugesehnen. Von diesen konnten wir 62 Patienten mit 123 verletzten Sehnen nach im Schnitt 7 Jahren nachuntersuchen (Singer et al. 2017). Evaluiert nach Buck-Gramcko erreichten wir ein sehr gutes Outcome bei 93 % der Patienten. Während der originale Strickland-Score 75 % sehr gute und 14 % gute Ergebnisse zeigte, ergab der modifizierte Strickland-Score sehr gute Ergebnisse in 86 % und gute in 8 % der operierten Patienten.

Auch bei sorgfältiger Nahttechnik, atraumatischem Operieren und entsprechender Nachbehandlung sind bestimmte Komplikationen nicht zu vermeiden. Diese beinhalten sekundäre Rupturen und die Bildung von Adhäsionen. Im Erwachsenenalter sind diese mit jeweils mit ca. 4 % beschrieben (Dy et al. 2012). In unserem Patientengut von 144 Kindern und Jugendlichen mit 267 durchtrennten Sehnen hatten 6 Patienten eine Reruptur; 5 dieser Patienten waren zwischen 15–17 Jahre alt, einer 6 Jahre (Singer et al. 2017). Andere Autoren beschreiben Rerupturraten von 9 % und konnten zeigen, dass diese bei Kindern unter 5 Jahren häufiger vorkommen (Fitoussi et al. 1999).

Wird die Ruptur frühzeitig erkannt und besteht die freie passive Beweglichkeit des betroffenen Fingers, ist die operative Revision mit erneuter Naht vielversprechend (Moeller et al. 2020). Wenn die beiden Sehnenstümpfe nicht mehr miteinander vereinigt werden können, ist eine Sehnentransplantation nötig. Nur die tiefe Beugesehne wird durch ein Transplantat ersetzt. Bei Verlust der oberflächlichen Beugesehne besteht keine Indikation für eine Transplantation, da die Funktion des Fingers nur wenig beeinträchtigt ist. Weitere Indikationen für Beugesehnentransplantationen liegen unter anderem vor,

Als Sehnentransplantate stehen die Sehnen des M. palmaris longus, des M. plantaris, die langen Strecksehnen der 3. und 4. Zehe und die Sehne des M. extensor indicis zur Verfügung.

Der Beugesehnenersatz kann entweder einzeitig oder zweizeitig erfolgen. Sehr gute Resultate nach einzeitigem Vorgehen wurden im Falle von intakten Ringbändern, freier passiver Beweglichkeit der Finger und guter Weichteilsituation gezeigt (Courvoisier et al. 2009; Yamazaki et al. 2011). Beim zweizeitigen Vorgehen wird auf den distalen Stumpf ein Silastikstab eingenäht, durch dessen postoperativ passiv durchgeführten Bewegungen ein Gleitlager für das im Rahmen einer Zweitoperation eingebrachte Sehnentransplantat geschaffen wird (Valenti und Gilbert 2000).

Adhäsionen treten nach Beugesehnenverletzungen wie auch im Erwachsenenalter in ungefähr 4 % der Fälle auf. Zu diesen Verwachsungen kommt es durch Verletzung des umgebenden Sehnengewebes, durch Weichteilkontusionen, aber auch nach Infektionen sowie nach Frakturen, Verbrennungen und Verletzungen mit Fremdkörpern. Eine Tenolyse sollte frühestens 3–6 Monate nach der Operation erfolgen. Für eine erfolgreiche Tenolyse sind eine gute Hautdeckung, intakte Knochenkontinuität, und vor allem die aktive Mitarbeit des Patienten postoperativ Voraussetzung. Operativ wird die Sehnenscheide unter Schonung des Gefäß-Nerven-Bündels vorsichtig freigelegt und eröffnet. Die Ringbänder A2 und A4 werden geschont. Dabei werden die Sehnen dargestellt und von der Unterlage bzw. voneinander gelöst. Manchmal muss zusätzlich eine Kapsulektomie im Mittelgelenk durchgeführt sowie die derbe Narbenplatte zwischen Gelenkkapsel und Sehnenscheide reseziert werden, um eine freie Beweglichkeit der tiefen Beugesehne zu erreichen.

Beim Erwachsenen kann es nach einer Tenolyse auch noch nach Wochen zu einer Sehnenruptur kommen. Beim Kind ist diese Gefahr wesentlich geringer. Es muss noch am Operationstag mit der Ergotherapie begonnen werden, um erneute Verwachsungen zu vermeiden. Die Gefahr einer Ruptur ist nach der 1. postoperativen Woche am größten. Die volle Belastbarkeit der Sehne ist nach ungefähr 3 Monaten gegeben.