Lipödem

Lipödem gilt als chronisch-progrediente Erkrankung und ist durch eine disproportionale Verteilung von subkutanem Fettgewebe zwischen Stamm und Extremitäten gekennzeichnet (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie e. V. 2015). Neben der Umfangsvermehrung der Beine und/oder Arme gelten Schmerzen auf inadäquaten Reiz und vermehrte Hämatomneigung in den betroffenen Arealen als charakteristische Leitsymptome. Hände und Füße sind nicht betroffen und meist durch ein prominentes „Cuff-Phänomen“ deutlich separiert. Das Lipödem tritt fast ausschließlich bei Frauen auf und ist in 16 bis 64 % mit einer positiven Familienanamnese assoziiert (Forner-Cordero et al. 2012). Ein Auftreten bei Männern verbleibt die Ausnahme und wurde in den bislang beschriebenen Einzelfällen jeweils mit systemischen hormonellen Veränderungen in Zusammenhang gebracht (Hypogonadismus, Leberzirrhose). In Phasen hormoneller Umstellungen, wie Pubertät, Schwangerschaft oder Menopause erfolgt häufig die Erstmanifestation der klinischen Symptomatik oder eine Progredienz zu fortgeschrittenen Befunden.

Epidemiologische Erhebungen zur Prävalenz des Lipödems beruhen bislang überwiegend auf dem stark selektiven Patientenklientel von lymphologischen Fachkliniken oder Spezialsprechstunden, sodass keine abschließende Bewertung der tatsächlichen Prävalenz abgegeben werden kann. Die aktuelle Lehrmeinung geht bei Literaturangaben zwischen 6,5 % und 22,9 % von einer geschätzten Prävalenz von bis zu 10 % in der weiblichen Gesamtbevölkerung aus (Kruppa et al. 2020).

Auf Grund der familiären Häufung wird eine genetische Disposition angenommen. Die beteiligten regulierenden genetischen Varianten sind noch nicht vollständig identifiziert worden, allerdings könnte ein autosomal-dominantes Vererbungsmuster mit inkompletter Penetranz (Herbst 2012) oder eine polygenetisch vermittelte Östrogen-vermittelte Störung (Szel et al. 2014) vorliegen.

Eine Theorie zum Pathomechanismus nimmt eine Dysregulation der Adipozyten als ursächlich an. Protein- und Genexpressionanalysen an humanen Gewebeproben implizieren, dass die Erkrankungsursache möglicherweise in einer gestörten Adipogenese liegen könnte (Al-Ghadban et al. 2020; Felmerer et al. 2020). Unklar verbleibt allerdings, ob es schließlich zu einer Hyperplasie (Zunahme Zellzahl) oder Hypertrophie (Zunahme Zellmasse) der subkutanen Fettzellen kommt. Eine weitere Hypothese stellt eine mikrovaskuläre Alteration der kleinen Blut- und Lymphgefäße als Ursache der klinischen Symptomatik in den Fokus. Die Expansion des subkutanen Fettgewebes bedingt eine Hypoxie der Kapillaren und somit eine endotheliale Dysfunktion und gesteigerte Angiogenese, sowie eine mechanische Beeinträchtigung des Lymphabflusses. Die Schädigung der Kapillaren resultiert dabei durch das „capillary leak“ in einem Gewebsödem und verstärkter Hämatomneigung (AL-Ghadban et al. 2019). Der interstitielle Flüssigkeitsaustritt wird möglicherweise durch Veränderungen an großen Gefäßen verstärkt: eine gesteigerte Aortensteifigkeit mit verfrühtem vaskulärem Remodeling und konsekutiver lokaler Hypertension, sowie eine Dysregulation des veno-arteriellen Reflexes, der physiologischerweise das Kapillarbett schützt, könnte die anfallende lymphatische Last zusätzlich erhöhen. Das Vorliegen des namensgebenden „Ödems“ der Erkrankung konnte allerdings bislang nicht als obligates Symptom bewiesen werden. Zudem ist der pathophysiologische Zusammenhang zwischen Störungen der lymphatischen Mikrozirkulation, bzw. Verbreiterungen des interstitiellen lymphatischen Raums und Fettgewebsveränderungen weiterhin umstritten. Es verbleibt somit unklar, ob das Lipödem primär als Lymphgefäßerkrankung oder Lipodystrophie-Syndrom zu sehen ist.

Eine valide Hypothese zur Pathogenese des Leitsymptoms „Schmerz“ ist ebenfalls noch nicht formuliert worden. Einzelfallbeschreibungen implizieren die Kausalität einer lokalen Inflammation und hierdurch bedingter Dysregulation von sensorischen Nervenfasern. Diese Theorie konnte bislang aber nicht bestätigt werden, da keine Daten zu systemischen Erhöhungen von (pro)inflammatorischen Markern bei Lipödem Patientinnen vorliegen.

Die Leitsymptomatik bei Lipödem (Kriterien siehe Tab. 1) besteht aus einer disproportionalen Volumenzunahme der Extremitäten in Relation zum Rumpf und Schmerzen in den betroffenen Arealen bei inadäquatem Reiz, sowie einer verstärkten Hämatomneigung. Die Schmerzwahrnehmung ist dabei heterogen und kann Spannungsgefühl, Spontanschmerz, Druck- und Berührungsschmerz beschrieben werden. Die Beschwerden sind häufig aktivitätsabhängig, gesteigert bei höheren Temperaturen und meist im Tagesverlauf zunehmend (Buck und Herbst 2016).

Die Fettgewebshypertrophie betrifft meistens primär die untere Extremität. In 30–60 % kommt es im Verlauf der Erkrankung zur Beteiligung der Arme. Typischerweise sind die Hände und Füße von der Fettgewebsexpansion ausgespart, sodass es zur Ausbildung des „Cuff-Phänomens“ kommt. Das pathologische Lipödem-Fettgewebe der Extremitäten gilt als resistent gegenüber Kalorienrestriktion und Gewichtsreduktion. Das Stemmer-Zeichen ist beim isolierten Lipödem negativ, kann aber bei begleitendem Lymphödem („Lipo-Lymphödem“) positiv ausfallen.

Das Lipödem kann mit einer Vielzahl an Komorbiditäten auftreten. Am häufigsten liegt eine begleitende Adipositas vor, wobei die Differenzierung im Einzelfall kompliziert sein kann.

Weiterhin ist eine übermäßige Assoziation zu den Begleiterkrankungen Hypothyreose, Migräne sowie einer klinisch manifesten Depression beschrieben worden (Ghods et al. 2020). Konkrete Beweise für einen pathophysiologischen Zusammenhang zu diesen Erkrankungen liegen bislang allerdings nicht vor. Die Diagnose Lipödem stellt für Betroffene häufig eine erhebliche psychische Belastung dar und kann eine Einschränkung der Lebensqualität, sowie einen vermindertem Aktivitätslevel bedingen (Dudek et al. 2018).

In der Primärdiagnostik nimmt die Anamnese eine Schlüsselrolle ein. Zum aktuellen Zeitpunkt existieren keine bildgebenden, serologischen oder genetischen Tests, sowie keine klinischen Messinstrumente zur sicheren Diagnosestellung. Lipödem verbleibt somit als Ausschlussdiagnose und beruht maßgeblich auf anamnestischen Angaben. Neben den aufgeführten klinischen Kriterien (Tab. 1) sollte dabei auf die häufig positive Familienanamnese und typische „onset-trigger“, wie Pubertät, Schwangerschaft und Menopause geachtet werden. Weiterhin sollte im Rahmen der anamnestischen Erhebung eine Überprüfung auf häufig assoziierte psychische Begleiterkrankungen erfolgen.

In der klinischen Inspektion imponiert bei normalgewichtigen Patientinnen eine zum Körperstamm disproportionale, auffällige symmetrische Umfangsvermehrung der Extremitäten. Das klassische morphologische Bild (Abb. 1) kann bei begleitender Adipositas weniger eindrücklich ausgeprägt sein. Insbesondere an Gelenkachsen bestehen protrahierte Fettdepots, die in Einschnürungen und Hauteffloreszenzen resultieren können (klassisch: mediales Knie, Malleolengabel). Ausgeprägte Fettdepots können sekundär Valgusfehlstellungen am Knie bzw. Gangstörungen bedingen. Die Übergänge zu den von der Fettgewebshypertrophie ausgesparten Händen und Füßen erfolgt klassischerweise scharf getrennt durch einen Kalibersprung und wird als „Cuff-Phänomen“ beschrieben. An der Hautoberfläche fallen Teleangiektasien oder vermehrte Hämatome auf. Auf sekundäre Hautveränderungen (Hyperpigmentierung, chronisch irritative Dermatitis, Mazerationen…) sollte geachtet werden.

In der Palpation der betroffenen Areale sollte auf Haut- und Unterhautbeschaffenheit geachtet werden. Die Hautstruktur wird mit fortschreitender Erkrankung zunehmend uneben und verhärtet und kann als übermäßig kühl wahrgenommen werden. Determinierend für die Stadienklassifikation (Tab. 3, Abb. 1) ist die Umorganisation der subkutanen Fettzellen durch fibrotischen Umbau: beim Stadium I sind kleinknotige Strukturen palpabel, Stadium II beinhaltet die Ausbildung großknotiger („wallnussartiger“) Lipome und im Stadium III erfolgt durch deformierende Protrusion der hypertrophen, sklerosierten Areale die Ausbildung von „Wammen“. Im Rahmen der Palpation wird zudem auf die Leitsymptome Berührungsempfindlichkeit (sanftes Streichen über die betroffenen Areale) und Druckschmerz („Pinch-Test“) getestet. Inadäquates Schmerzempfinden auf den mechanischen Reiz in der Untersuchung deutet auf das Lipödem hin. Ein validierter Fragebogen zur qualitativen Objektivierung der Schmerzwahrnehmung bei Lipödem existiert bislang nicht. Die Extremitäten sollten auf Bestehen und Ausmaß eines Ödems überprüft werden. Das Vorliegen der namensgebenden ödematösen Komponente im betroffenen Gewebe gilt als umstritten, da bislang keine überzeugenden apparativen Beweise hierfür aufgezeigt werden konnten. Behandlungserfolge durch Kompressionstherapie implizieren allerdings ein im Tagesverlauf zunehmendes orthostatisches Ödem als Bestandteil des Symptomkomplexes (Szel et al. 2014).

Ergänzend sollten in der klinischen Untersuchung anthropometrische Messungen erfolgen (Körpergewicht, Body-Mass-Index (BMI), „Waist-Hip-Ratio“ (WHR), „Waist-Height-Ratio“ (WTR), Umfangs- und Volumenmessungen der Extremitäten), um den Verlauf der Lipödem-assoziierten Beschwerden, sowie einer möglicherweise begleitenden Adipositas zu dokumentieren (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie e. V. 2015).

Laborchemisch sollten differenzialdiagnostisch relevante Ödem-verursachende Erkrankungen (z. B. Nieren- und Leberfunktionsstörungen), Ursachen einer Fettgewebshypertrophie (pathologische Lipidprofile und Insulinresistenzen), sowie häufige Komorbiditäten bei Lipödem (z. B. Hypothyreose) ausgeschlossen werden (Kruppa et al. 2020).

Qualitative und quantitative Untersuchungen des subkutanen Fettgewebes mittels High Resolution Ultraschall konnten eine gleichmäßig vermehrte Echogenität der Subkutis mit echoreichen Septen bei Fehlen von echolosen Spalten beschrieben. Eine homogene, unspezifische Verdickung der Subkutis bei Fehlen freier Flüssigkeit konnte analog zur sonografischen Diagnostik auch CT-morphologisch und MR-morphologisch bestätigt werden, ohne dabei eine klare Abgrenzung zur symmetrischen Lipohypertrophie zu ermöglichen.

Diverse Verfahren zur Evaluation der Morphologie und Funktion des lymphatischen Systems sind beim Lipödem beschrieben worden. Bislang jedoch konnten keine spezifischen pathognomonischen Befunde nachgewiesen werden, sodass hierdurch keine Sicherheit in der Diagnosestellung erreicht werden kann. Die Methoden werden daher vorwiegend zur Abgrenzung eines sekundären Lymphödems verwendet. In morphologischen Untersuchungen der Lymphgefäße durch die indirekte Lymphographie konnten gefiederte bzw. flammenförmige Kontrastmitteldepots nachgewiesen werden. Durch die Fluoreszenz-Mikrolymphographie konnten zudem Mikroaneurysmen an Lymph- und Blutkapillaren festgestellt werden. Funktionsuntersuchungen des Lymphgefäßsystems mittels Funktionslymphszintigrafie ergaben Hinweise auf ein gesteigertes Volumen im Lymphtransport in früheren Erkrankungsstadien (Hochvolumentransportinsuffizienz), sowie verlängerten Transportzeiten durch pathologische Lymphknoten-Uptake-Werte. Die MR-Lymphangiographie konnte einen suffizienten Abtransport der Lymphe in die inguinalen Lymphnoten bei Lipödem-Patientinnen nachweisen. Für Patientinnen in fortgeschrittenem Stadium allerdings wurde eine Verbreiterung der Lymphgefäße und ein Backflow als Zeichen der Obstruktion beschrieben.

Ein weiterer Ansatz zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung des Lipödems ist die dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA). Bei Vergleich des Verhältnisses von absoluter Stammfettmasse (in kg) pro BMI (kg/m²) zu absoluter Extremitätenfettmasse (in kg) pro BMI (kg/m²) wurden signifikant erhöhte leg-trunk-indices bei Lipödem-Patientinnen beschrieben.

Zur Objektivierung der Kapillarfragilität kann die Testung der Kapillarresistenz mit dem Angiosterrometer nach Parrot erfolgen. Hierbei wird durch das Untersuchungsgerät über 60 Sekunden ein Unterdruck von ca. 300 mmHg auf die Haut der betroffenen Extremität des Patienten aufgebaut und anschließend mittels Dermoskop die Anzahl der entstandenen Petechien gezählt. Bislang existieren keine Grenzwerte zur Differenzierung zu Normalbefunden, bzw. Lymphödem, sodass diese Methode a.e. zur Beurteilung des Verlaufs der klinischen Symptomatik angewendet werden kann.

Die Kapillarpermeabilität kann mit dem Streeten-Test bestimmt werden. Bei diesem Wasserbelastungstest zur Beurteilung der Ausprägung von orthostatischen Ödemen werden dem Patienten 20 ml Wasser pro Kilogramm Körpergewicht zugeführt. Während einer nachfolgenden Beobachtungsperiode von 4 Stunden, die der Patient in aufrechter Position verbringt, wird das ausgeschiedene Urinvolumen gemessen. Das Volumen des Beins wird vor und nach dem Test gemessen. Bei gesunden Probanden nimmt das Volumen des Beins nicht mehr als 350 ml zu und ca. 60 % des aufgenommenen Wassers wird ausgeschieden. Pathologische Werte geben Hinweis auf eine erhöhte Kapillarpermeabilität und konsekutivem orthostatischem Ödem, was allerdings nicht pathognomonisch für Lipödem ist.

Beide Testmethoden lassen somit keine sichere Diagnosestellung für das Lipödem zu und werden in der klinischen Routine daher nur selten angewendet.

Die klinische Einteilung des Lipödems erfolgt nach Lokalisation des Befalls (Typ-Klassifikation) und nach morphologischer Ausprägung (Stadien-Klassifikation).

Die Stadien können einer Progredienz unterlaufen und werden nach Schweregrad des Palpationsbefundes eingeteilt (Tab. 3).

Einige Autoren geben bei zusätzlichem Vorliegen eines manifesten Lymphödems das Lipödem Stadium IV an. Synonym hierzu kann der Begriff Lipo-Lymphödem verwendet werden. Die Autoren empfehlen eine klare terminologische Trennung der beiden Entitäten, da ein Lymphödem prinzipiell in jedem Stadium des Lipödems als Begleiterkrankung auftreten kann.

Zudem existieren verschiedene Einteilungen zum Befallsmuster, die aktuell nur begrenzte klinische Relevanz besitzen. Im deutschsprachigen Raum wird meist die Klassifikation in 5 Formvarianten (Herpertz 1995) verwendet, wohingegen sich in der anglo-amerikanischen Literatur überwiegend die Einteilung in 5 Subtypen (Meier-Vollrath und Schmeller 2004) etabliert hat (Tab. 4).

Vor dem Hintergrund der unzureichend geklärten Pathophysiologie des Lipödems stehen zielgerichtete therapeutische Optionen nur in begrenztem Maß zur Verfügung.

In Anbetracht des chronisch-progredienten Charakters sollten Betroffenen daher zunächst Möglichkeiten zur aktiven Krankheitsbeeinflussung vermittelt werden und Strategien zur Akzeptanz der Erkrankung und Anpassung der Lebensführung aufgezeigt werden. Trotz sichtlicher Erleichterung vieler Patientinnen bei korrekter Diagnosestellung nach teilweise jahrelang bestehenden Symptomen, kann die Erkenntnis über limitierte Therapiemöglichkeiten eine neuerliche psychische Last darstellen. Neben der symptomatischen Behandlung der Lipödem-assoziierten Leitsymptome sollten daher psychische Begleiterscheinungen ebenfalls adressiert werden. Umfang und Ausmaß von Therapiemaßnahmen sollten unter Einbindung der Patientin in Abhängigkeit vom individuellen Leidensdruck bestimmt werden.

Als Goldstandard der Lipödem Therapie gilt aktuell die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie e. V. 2015).

Eine Formkorrektur der betroffenen Extremität durch Reduktion der Fettgewebsmasse kann durch die konservative Therapie nicht erreicht werden.

Therapieerfolge durch konservative Maßnahmen konnten bislang ausschließlich im stationären Setting von lymphologischen Fachkliniken nachgewiesen werden. Durch gezielte Behandlungsprotokolle konnten Beinumfangsreduktion bis zu 10 % aufgezeigt, sowie eine deutliche Reduktion des Spannungs- und Druckschmerzes und der Hämatomneigung in den betroffenen Extremitäten erreicht werden (Szolnoky et al. 2008a, b). Inwieweit diese Ergebnisse unter „Alltagsbedingungen“ ambulant validiert werden können, ist ebenso unbekannt wie ein möglicher protektiver Nutzen der konservativen Therapie hinsichtlich der Erkrankungsprogredienz.

Für Patientinnen mit unzureichender oder ausbleibender Symptomlinderung durch konservative Maßnahmen soll eine chirurgische Resektion des pathologischen Lipödem-Fettgewebes erwogen werden. Operative Verfahren gelten zwar ebenfalls nicht als kausale Behandlungen, können allerdings – im Unterschied zur KPE – prinzipiell eine dauerhafte Dekompression des Subkutangewebes und zudem eine Formkorrektur der Extremitäten erreichen. Das Ausmaß und die Dauer der Linderung Lipödem-assoziierter Symptome wird in der Literatur uneinheitlich und stadienabhängig angegeben.

Vor dem Eingriff sollte ab einem Körpergewicht von 120 kg oder einem BMI > 32 kg/m² zunächst eine leitliniengerechte Adipositas-Therapie erfolgen (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie e. V. 2015). In der Planung des operativen Vorgehens ist meist ein mehrzeitiges Vorgehen zur subtotalen Resektion des pathologischen Fettgewebes empfehlenswert. In Abhängigkeit von der Ausprägung des Befunds kann postoperativ eine Gewebestraffung notwendig sein.

Die bislang vorliegenden Anwendungsbeobachtungen mit einem Nachuntersuchungszeitraum von bis zu 8 Jahren konnten Linderungen von Lipödem-assoziierten Symptomen (Schmerzwahrnehmung, Spannungsgefühl, Hämatomneigung, Lebensqualität), sowie objektiv messbarer Parameter (Beinumfang, Frequenz/Ausmaß der konservativen Therapie) nach Liposuktion aufzeigen (Peprah und MacDougall 2019). Trotz unterschiedlichen methodischen Vorgehens (Tumeszenz-Lokalanästhesie bzw. Allgemeinnarkose) waren die beschriebenen Komplikationsraten vergleichbar niedrig zu Liposuktionen bei Nicht-Lipödem Patienten. Zur Schonung der lymphatischen Bahnen hat sich die Durchführung des Eingriffs in „wet-technique“ etabliert. Die Aspiration kann unter Nutzung von Vibrations-assistierten und Wasserstrahl-assistierten Systemen mit stumpfen Mehrloch-Kanülen erfolgen. Die Aspirationsachse sollte streng longitudinal entlang der Lymphbahnen unter Vermeidung von „criss-cross“ Bewegungen erfolgen (Ghods und Kruppa 2018; Kruppa et al. 2022).