Iliakale Endofibrose

Das Krankheitsbild der iliakalen Endofibrose wurde erstmalig im Jahr 1985 in einem Fallbericht über einen erkrankten Tour de France- Radrennfahrer beschrieben (Walder et al. 1985).

Die iliakale Endofibrose ist allerdings nicht durch die Atherosklerose bedingt, sondern tritt bei ambitionierten Ausdauersportlern ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren auf (Clifft et al. 2014). Mehrere Ursachen werden für die Gefäßwandverdickung vermutet, insbesondere die mechanische Scherbelastung durch das repetitive Beugen und Strecken des Hüftgelenks in aerodynamischer Sitzposition (Menon et al. 2019). Hierbei sind durch die anatomische Fixierung der Iliakalgabel die benachbarten Anteile der distalen A. iliaca communis sowie der proximalen A. iliaca externa vornehmlich betroffen. Hinzukommen das nicht selten beobachtete Kinking der Iliakalarterien und die zusätzliche Druckbelastung durch eine trainingsbedingte Psoashypertrophie (Rouviere et al. 2014; Scavee et al. 2003). Aber auch ein verstärkter Vasospasmus wird insbesondere bei Athletinnen beobachtet, wobei hierbei eine verminderte Reagibilität auf Vasodilatanzien, bedingt durch die Intimaverdickungen, vermutet wird (Shalhub et al. 2013).

Histologisch unterscheiden sich diese Läsionen deutlich von arteriosklerotischen Prozessen. Sie sind charakterisiert durch eine Hyperplasie der Intima und Media, vornehmlich verursacht durch eine verstärkte Ausbildung von Bindegewebszellen und die Produktion von Elastin sowie Kollagen (Vink et al. 2008).

Die Vielzahl an wahrscheinlicheren Differenzialdiagnosen wie muskuloskelettale Erkrankungen und Überlastungserscheinungen führen nicht selten zu einer erheblichen Verzögerung der korrekten Diagnosestellung (Mansour et al. 2016). Aus diesem Grund muss zudem von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden (Menon et al. 2019).

Die Mehrzahl der Patienten berichtet über leistungsmindernde Gesäß-, Hüft- oder Wadenschmerzen, die bei maximaler Trainingsbelastung oder im Wettkampf auftreten und in Ruhe komplett verschwinden (Veraldi et al. 2015).

Aber auch atypische Beschwerden wie plötzlich auftretende Unterbauchschmerzen, verursacht durch eine akute Dissektion der A. iliaca communis bei einem Langstreckenläufer (Regus et al. 2016) oder belastungsabhängige abdominelle Krämpfe durch Kollateralisation über Visceralgefäße (Brunelle et al. 2016) finden zunehmend Beachtung.

Es wird empfohlen, die Bestimmung des Knöchel- und Armdruckes nach maximaler Belastung gleichzeitig an allen vier Extremitäten durchzuführen, da dieses Vorgehen mit einer höheren Sensitivität und Spezifität für das Vorliegen einer Endofibrose einhergeht als die zeitversetzte Messung der Druckwerte (Le Faucheur et al. 2006). In dieser Studie hatten Athleten am betroffenen Bein nach maximaler Belastung absolute systolische Knöchel-Blutdruckwerte von 100 mmHg und einen ABI von 0,5, wohingegen im Vergleich hierzu gesunde Athleten Werte von 150 mmHg und 0,8 aufwiesen.

Ein Vergleich der maximalen Wattleistung zwischen betroffenem und nicht-betroffenem Bein scheint ebenfalls sehr gute Vorhersagewerte zu liefern, allerdings nur in Kombination mit der ABI-Messung (Kleinloog et al. 2019). Ein zusätzlicher Nutzen und die Akzeptanz dieses aufwendigeren Testverfahrens bleibt abzuwarten, insbesondere da zunehmend Berichte über beidseitig betroffene Athleten beachtenswert sind und ein Vergleich der maximalen Wattleistung zwischen zwei betroffenen Extremitäten kaum Aussagekraft besitzt (Franco et al. 2016).

Sonographisch zeigt sich im B- Bild- Modus eine echoreiche Wandverdickung der betroffenen Arterie und unter Zuhilfenahme des Farbduplex-Modus kann der Stenosegrad, auch in Hüftbeugung, bestimmt werden (Abraham et al. 1993; D’Abate et al. 2017). An dieser Stelle sollte zudem die Möglichkeit des intravaskulären Ultraschalls (IVUS) erwähnt werden, womit bereits bei geringgradigen Stenosierungen die beginnenden Intimaveränderungen und -verdickungen dargestellt werden können (Campbell et al. 2016). Allerdings ist zu beachten, dass IVUS eine invasive Diagnostik ist, die einen perkutanen Zugang ins Gefäßsystem notwendig macht.

An weiterführenden bildgebenden Verfahren stehen die Magnetresonanz (MR-) und Computertomografie (CT-) -Angiographie sowie die konventionelle Angiografie zur Verfügung. Die Sensitivität und Spezifität dieser drei Untersuchungsverfahren sind vergleichbar (Perrier et al. 2020). Die Vorteile der MR-Angiographie sind neben der nicht vorhandenen Strahlen- und Kontrastmittelbelastung eine suffizientere Beurteilungsmöglichkeit der Gefäßwand sowie umgebender Strukturen, weshalb sie mittlerweile als bildgebendes Diagnostikum der Wahl bei diesem meist jungen Patientengut betrachtet werden muss (Lohrer et al. 2019; Regus et al. 2018; Cai et al. 2019).

Die konservative Therapie besteht primär darin, die schmerzauslösende Sportart zu reduzieren oder ganz zu vermeiden. Dies wird allerdings selten von den meist ambitionierten Athleten akzeptiert. Alternativ kann versucht werden, die Sitzposition zu verändern und hierdurch die Hüftbeugung zu vermindern, was allerdings allenfalls im Amateurbereich als tolerable Lösung vorstellbar ist (Lindner et al. 2014).

Die interventionelle Therapie führt als Erstmaßnahme selten zum gewünschten Erfolg, insbesondere da die Ursache der Erkrankung nicht beseitigt wird. Aus diesem Grund sind die Offenheitsraten nach perkutaner Angioplastie oder Stentimplantation selten zufriedenstellend und mit Komplikationen wie Stentverschlüssen oder Rezidivstenosen muss gerechnet werden (van Rensburg et al. 2014).

Bei symptomatischen Rezidivstenosen nach operativer Therapie hingegen ist die Angioplastie das Vorgehen der Wahl, insbesondere auch weil viele Athleten einem erneuten operativen Eingriff ablehnend gegenüberstehen (Wuarin et al. 2019).

Die operative Therapie stellt nach der aktuellen Datenlage das Vorgehen der Wahl mit den zufriedenstellendsten Langzeitergebnissen dar (Peake et al. 2018). 85–98 % der operativ versorgt den Athleten können postoperativ ihr vor der Erkrankung bestehendes Ausdauerlevel wieder erreichen und bleiben über einen Nachbeobachtungszeitraum von 9–53 Monaten beschwerdefrei. Unterschiedliche Verfahren wurden beschrieben. Teilweise kann bereits ein einfaches operatives Release der Arterie aus dem umgebenden Bindegewebe und die Beseitigung einengender Strukturen ausreichend sein. Dies ist allerdings nur in Fällen ohne Gefäßwandveränderungen und ohne Kinking zu empfehlen. In den meisten Fällen ist eine operative Gefäßrekonstruktion indiziert. Bei elongierten Gefäßen mit Kinking kann hier die Resektion des betroffenen Gefäßabschnittes mit End-zu-Endanastomosierung, andernfalls die Anlage eines Interponates oder die Endarteriektomie mit bevorzugt autologer Patchplastik durchgeführt werden (siehe Abb. 1, 2 und 3) (Lim et al. 2009). Die meisten Autoren verwenden hierzu den retroperitonealen Zugang (Lindo et al. 2019). Die postoperative Thrombozytenaggregationshemmung mit beispielsweise Acetylsalicylsäure 100 mg täglich wird unabhängig von der Art der Gefäßrekonstruktion fast ausnahmslos empfohlen, obwohl es über den Nutzen und insbesondere auch über die Dauer dieser Medikation keine ausreichende Evidenz gibt. Im Falle einer zunehmenden Zahl an betroffenen Sportlern und angesichts des nicht unerheblichen Sturzrisikos insb. von kompetetiven Rennradfahrern könnte eine wissenschaftliche Aufarbeitung dieser Fragestellung angestrebt werden.

An dieser Stelle sollte trotz der guten und meist zufriedenstellenden Ergebnisse nach der operativen Versorgung betont werden, dass jedem Athleten der konservative Therapieversuch nahegelegt werden sollte. Der Athlet sollte ausführlich aufgeklärt und sich darüber im Klaren sein, dass jeder operative Eingriff Komplikationen haben kann, es im Extremfall zum Verlust der Extremität kommen kann.

Es muss mit einem deutlichen Anstieg der Erkrankungszahl gerechnet werden, insbesondere da Deutschland die Triathlonnation schlechthin ist.

Aus diesem Grund sollten Kenntnisse über dieses Krankheitsbild schon in der Ausbildung aller medizinischer, physiotherapeutischer und sonstiger Berufsgruppen, die mit Triathleten und deren trainingsbedingten Problemen zu tun haben, erworben werden. Des Weiteren wäre es sinnvoll, für die Diagnostik und Therapie dieses Erkrankungsbildes ein (oder mehrere) Zentren zu etablieren, um dort für den Patienten die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen. Zudem könnte durch eine Zentrumsbildung dieses seltene Krankheitsbild weiter erforscht werden.