Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Kindliche Insomnie

behavioral insomnia of childhood

Bei der verhaltensbedingten Insomnie in der Kindheit handelt es sich um Ein- und Durchschlafstörungen, die im Kindesalter auftreten. Die Symptome des Kindes entsprechen den Kriterien für „Insomnie“. Im Unterschied zu Erwachsenen wird eine Einschlaflatenz bzw. nächtliche Wachliegezeit von mehr als 20 Minuten (Erwachsene mehr als 30 Minuten) gefordert. Es werden zwei Typen unterschieden:

Bei der Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen kann das Kind nur unter sehr speziellen Bedingungen einschlafen. Das Einschlafen ist ein langwieriger Prozess, und die Einschlafassoziationen sind in der Regel inadäquat. Liegen die speziellen Bedingungen für das Einschlafen am Abend nicht vor, so ist das Einschlafen bedeutsam verzögert oder der Schlaf ist in anderer Form gestört.

Bei der Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens hat das Kind Ein- und/oder Durchschlafprobleme. Es versucht, das Zubettgehen hinauszuzögern, verweigert das Zubettgehen zu einer angemessenen Uhrzeit oder ins Bett zurückzugehen, nachdem es nachts erwacht ist. Die Eltern verwenden als Reaktion auf das kindliche Verhalten insuffiziente und ungeeignete Grenzsetzungen. Die Diagnose der Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen oder der Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens wird vergeben, wenn alle aufgeführten Kriterien innerhalb der letzten drei Monate erfüllt sind. Für die Diagnose des kombinierten Typs müssen die Kriterien für beide Typen zutreffen. Die Diagnose wird frühestens im Alter von sechs Monaten gestellt, da nicht davon ausgegangen wird, dass Kinder im Alter von drei bis sechs Monaten nachts regelmäßig durchschlafen. In seltenen Fällen kann die Diagnose jedoch schon in jüngerem Alter vergeben werden, wenn die Schlaflosigkeit stark ausgeprägt ist. Die Diagnose wird weiterhin nur dann gestellt, wenn die Schlafstörung nicht durch eine andere Schlafstörung besser erfasst wird und eine medizinische, neurologische und psychische Störung oder eine medikamenteninduzierte Störung als Ursache für die Schlafstörungen ausgeschlossen werden können. In der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) von 1990 wurden zwei extrinsische Schlafstörungen definiert, die den beiden eingangs genannten Typen der verhaltensbedingten Insomnie entsprachen, eine sogenannte Kindliche Einschlafstörung durch Fehlen des gewohnten Schlafrituals und eine sogenannte Kindliche Schlafstörung aufgrund mangelnder Schlafdisziplin. In der ICSD-2 von 2005 wird der Begriff Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter erstmals verwendet und findet Eingang als Diagnose in der Hauptkategorie Insomnien. Im DSM-IV sowie auch im ICD-10 wird die primäre (nichtorganische) Insomnie nicht weiter in Subtypen aufgeteilt. Die „ICSD-3“ verzichtet zugunsten der umfassenden Diagnose Chronischen Insomnie ebenfalls auf die Unterteilung in Subtypen. In diesem Zusammenhang ist weiterhin zu beachten, dass die Diagnosekriterien der Insomnie für Erwachsene aufgestellt wurden und die Übertragbarkeit auf Kinder häufig schwierig ist, da sich im Kindesalter meist ein anderes Erscheinungsbild zeigt.

Die Prävalenz erscheint bei Jungen leicht erhöht, ohne dass die Differenz bisher durch ein signifikantes Studienergebnis belegt wäre. Es handelt sich um eine verhaltensbedingte Schlafstörung, eine genetische Grundlage ist nicht bekannt und darüber hinaus unwahrscheinlich.

Beide Typen der verhaltensbedingten Insomnie treten schätzungsweise bei 10–30 % der Kinder auf. Angaben für den kombinierten Typ liegen bisher nicht vor. Die unterschiedlichen Prävalenzen in den vorliegenden Studien sind im Zusammenhang mit der verwendeten Definition zu sehen und stehen auch im Zusammenhang mit dem kulturellen Hintergrund.

Schlafstörungen treten häufig komorbid zu anderen Erkrankungen auf. Vor allem die Verbindung zu psychiatrischen Störungen wurde empirisch mehrfach belegt. Die Assoziation zwischen Schlafstörungen aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens und hyperkinetischen Störungen ist in diesem Zusammenhang möglicherweise von besonderer Bedeutung (siehe auch „Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung“).

Zur Diagnostik der kindlichen Schafprobleme muss zunächst eine ausführliche Anamnese mit einer differenzierten Schlafanamnese erfolgen. Grundsätzlich sollte sich die Anamnese nicht allein auf die Aussagen der Eltern stützen, sondern auch das betroffene Kind mit in die Anamneseerhebung einbezogen werden. Abgesehen von der Anamnese ist das Schlafprotokoll ein zentrales Diagnoseinstrument. Es sollte von den Eltern für zwei bis drei Wochen geführt werden. Je nach Alter des Kindes ist es sinnvoll, altersangepasste Schlafprotokolle für das Kind auszugeben, um auf diese Weise das Kind vermehrt in die Diagnostik und Behandlung einzubeziehen und die Perspektive des Kindes ebenfalls erfassen zu können. Zusätzlich sind eine organische Abklärung sowie eine psychologische oder psychiatrische Diagnostik notwendig. Wird das Kind im Schlaflabor untersucht, so ist die Polysomnographie unauffällig, wenn die Eltern präsent sind und geeignete Regeln vor Ort eingesetzt werden. Nächtliches Spontanerwachen des Kindes ist als normal einzuschätzen, es sei denn, das Kind fordert regelmäßige elterliche Interventionen als Antwort auf das nächtliche Erwachen.

Differentialdiagnostisch ist die kindliche Insomnie von den Störungen des zirkadianen Rhythmus abzugrenzen. Ein Verzögertes Schlafphasensyndrom oder zu frühe Zubettgehzeiten des Kindes können ebenso wie die Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens zu Problemen beim Zubettgehen führen. In diesem Fall tritt das Einschlafproblem jedoch immer zur gleichen Uhrzeit in der Nacht auf, unabhängig von der Zubettgehzeit und dem Vermögen der Eltern, Grenzen zu setzen. Bei Vorliegen eines Unregelmäßigen Schlaf-Wach-Musters oder der inadäquaten „Schlafhygiene“ kommt es ebenfalls zu häufigem Erwachen. In diesen Fällen führt jedoch die direkte elterliche Intervention nicht zu einem schnellen Wiedereinschlafen. Weiterhin können „Angststörungen“ zu Schwierigkeiten beim Zubettgehen führen. Diese Kinder zeigen jedoch häufig auch am Tage Ängste. Verzögertes Einschlafen kann auch durch Medikamente ausgelöst werden. Organische Störungen wie „Gastroösophagealer Reflux“, „Asthma bronchiale“, Milchintoleranz und „Schmerz“ wie beispielsweise bei Otitis media können ebenfalls zu Ein- und Durchschlafproblemen führen (siehe auch „Schmerz“; „Insomnie bei Nahrungsmittelallergie“). Schlafstörungen wie die „Obstruktive Schlafapnoe“, das „Restless-Legs-Syndrom“ (RLS) und periodische Gliedmaßenbewegungen (siehe „Pperiodische Beinbewegungen“) sollten berücksichtigt werden. Wenn die Störung kürzer als drei Monate auftritt, ist an eine „Kurzzeit-Insomnie“ zu denken.

Die Diagnose der kindlichen Insomnie wird hingegen vergeben, wenn das Kind im Beisein von anderen Personen, wie beispielsweise Babysittern, zu Bett geht und ohne Probleme einschläft oder wenn es keine Schwierigkeiten hat, in anderen Situationen zu der gewünschten Zubettgehzeit einzuschlafen, beispielsweise auf der Couch im Wohnzimmer.

Die Prävention kindlicher Schlafstörungen – speziell auch der Verhaltensbedingten Insomnie im Kindesalter – ist bisher in Studien nicht ausreichend untersucht. Es ist jedoch anzunehmen, dass die frühe Aufklärung der Eltern hinsichtlich der Entwicklung des kindlichen Schlafs und dem Umgang mit vorübergehenden Schlafproblemen sinnvoll ist, um länger andauernden Schlafstörungen vorzubeugen.

Die Evaluation von Therapiemaßnahmen für kindliche Schlafprobleme ist bisher noch unzureichend.

Im Kleinkindesalter wurden vor allem behaviourale Methoden (z. B. graduelle Extinktion) untersucht (Ramchandani et al. 2000; Mindell 1999). Die untersuchten behavioralen Verfahren erwiesen sich insgesamt bei der Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen als wirksam. Für das Kindes- und Jugendalter wurden verschiedene Therapiekonzepte, die unterschiedliche Verfahren kombinieren, entwickelt und empirisch untersucht. Insgesamt konnte festgestellt werden, dass durch den Einsatz spezieller Programme das Schlafverhalten verbessert werden kann (Fricke et al. 2006; Moore et al. 2007; Roeser et al. 2015). Da sich die Befunde zum Teil auf kleine Stichproben stützen, unterschiedliche Ansätze untersuchen und auch die Altersgruppen variieren, sind die Ergebnisse schwer miteinander zu vergleichen. Es ist zu beachten, dass die Studien in der Regel nicht ausschließlich Kinder mit verhaltensbedingter Insomnie einbeziehen. Insgesamt fehlen randomisierte Studien im Kontrollgruppendesign an größeren Stichproben.

Neben der Schlafedukation („Kognitive Verhaltenstherapie“) und Vermittlung der Regeln der „Schlafhygiene“ sind bei der Behandlung der kindlichen Insomnie zwei Aspekte wichtig:

Kindliche Schlafprobleme sind häufig beseitigt, wenn das Kind bei den Eltern schläft bzw. die Eltern beim Kind schlafen. Es ist jedoch erst dann von der Behebung der Schlafproblematik auszugehen, wenn das Kind konstant allein zu schlafen vermag.

Die medikamentöse Therapie kindlicher Schlafprobleme spielt eine untergeordnete Rolle und sollte zurückhaltend eingesetzt werden. Bei der Verhaltensbedingten Insomnie im Kindesalter ist sie nicht indiziert, da die Veränderung der Eltern-Kind-Interaktion im Rahmen der Schlafsituation die Ursache der Schlafstörungen darstellt.

Rehabilitationsmaßnahmen spielen in diesem Zusammenhang keine Rolle, da eine ambulante Intervention in der Regel ausreicht.

Da nach Behandlung und Behebung der kindlichen Schlafprobleme alte Verhaltensmuster mit der Zeit leicht wieder entstehen können und dies zu einer erneuten Verstärkung der Problematik führen kann, wäre ein zeitlich versetzter Termin nach ein paar Wochen, einem halben oder einem Jahr für manche Familien sinnvoll.

Bisher liegen keine ausreichend gesicherten Ergebnisse zu Langzeitfolgen von kindlichen Schlafproblemen vor. Es gibt Hinweise darauf, dass Schlafprobleme bei Kleinkindern die Entwicklung von emotionalen und Verhaltensproblemen begünstigen (Sivertsen et al. 2015).

Die kindliche Insomnie ist in der Regel bei der Anwendung geeigneter Therapiemaßnahmen gut zu behandeln (Stores 2001). Der Behandlungserfolg ist zu einem großen Teil von einer tragfähigen Eltern-Kind-Beziehung und der Motivation in der Familie abhängig. Bei einem Teil der betroffenen Kinder reduzieren sich die Schlafprobleme im Verlauf der Entwicklung ohne Intervention.

Die Entwicklung und Evaluation von Therapiekonzepten für Kinder ist vor dem Hintergrund der Häufigkeit des Störungsbildes von großer Bedeutung. Da sich bei vielen betroffenen Kindern die Schlafprobleme nicht „auswachsen“ (Fricke-Oerkermann et al. 2007), ist eine möglichst frühzeitige Intervention sinnvoll, um auf diese Weise chronischen Schlafstörungen und anderen damit zusammenhängenden Verhaltensproblemen vorbeugen zu können.