Laparoskopische Verfahren in der Nierentumorchirurgie

Bei transperitonealen laparoskopischen Eingriffen an der Niere gilt wie in allen Bereichen der klassischen Laparoskopie das Prinzip der Triangulation der Ports. Der Eingriff findet dabei in klassischer Flankenschnittlagerung mit leichter Kopf-/Tieflage des Patienten statt. Der Endoskopie-Turm ist dabei auf der Dorsalseite des Patienten positioniert.

Der erste Port kann aus kosmetischen Gründen im Nabelbereich positioniert werden. Alternativ wird er periumbilikal (lateraler Rand des M. rectus abdominis) bzw. in der Medioklavikularlinie auf Höhe des vermuteten Nierenhilus platziert. Diese Positionierung ist insbesondere bei adipösen Patienten sinnvoll. Nach Einführen einer 5- oder 10-mm-Optik können nun die übrigen Trokare unter Sicht eingelegt werden. Der zweite Port 5 (12) mm wird subkostal in der Medioklavikularlinie, der dritte Port 12 (5) mm ventral der Spina iliaca anterior superior ebenfalls in der Medioklavikularlinie positioniert (Abb. 1). Entsprechend der Anatomie des Patienten können die Arbeitstrokare auch in der vorderen Axillarlinie positioniert werden (Abb. 2). Bei Eingriffen auf der rechten Seite kann zudem ein weiterer 5-mm-Port subxiphoidal eingelegt werden, um den Leberrand zu elevieren (Abb. 2). Der Operateur entscheidet entsprechend seiner dominanten Hand, auf welcher Seite er einen 10- bzw. 12-mm-Port einlegen möchte.

Bei retroperitoneoskopischen Eingriffen steht der Operateur auf der Dorsalseite des Patienten – der Videoturm entsprechend ventral. Der Patient wird ebenfalls in Flankenschnittlagerung gebracht und durch Flexion des Operationstisches so weit „aufgeklappt“, dass eine maximale Distanz zwischen Rippen und Beckenkamm erreicht werden kann.

Die initiale Hautinzision kann im Bereich der hinteren Axiallinie zwischen Beckenkamm und 12. Rippe im muskelfreien Dreieck zwischen dem lateralen Rand des M. latissimus dorsi und des M. obliquus externus und dem Beckenkamm durchgeführt werden (Petit-Dreieck). Die Fascia transversalis wird stumpf mit einem Klemmchen durchstoßen und der retroperitoneale Raum mit dem Finger ertastet. Alternativ kann im Bereich der hinteren Axilliarlinie direkt oberhalb des Beckenkamms die initiale Inzision durchgeführt werden. Auch hier wird mittels Klemmchen stumpf die Fascia transversalis durchstoßen und der retroperitoneale Raum mit dem Finger ertastet. Als Orientierungspunkte dienen bei beiden Zugängen die digitale Palpation der glatten Innenseite des Beckenkamms bzw. der 12. Rippe und des M. psoas zur Bestätigung des retroperitonealen Zugangs (Abb. 3). Bei schlanken Patienten kann bereits mit dem Finger der Unterpol der Niere getastet werden.

Anschließend kann mit einem entsprechenden Ballondilatator durch Luft oder Wasserfüllung der Retroperitonealraum entwickelt werden. Verschiedene kommerzielle Systeme ermöglichen ein Einführen der Kamera zur Dilatation unter Sicht. Die übrigen Trokare werden wieder entsprechend dem Grundprinzip der Triangulation entweder unter Fingerpalpation oder nach Anlegen des Pneumoperitoneums unter Sicht eingelegt. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu betonen, dass durch die engeren Platzverhältnisse im Retroperitoneum bei der Entwicklung des Retroperitoneums mittels Ballondilatator auf eine möglichst weite und zentrale Mobilisation des Peritoneums zu achten ist. Nur so können die Trokare entsprechend der zu operierenden Seite so weit voneinander entfernt eingelegt werden, dass eine ergonomische Operation durchführbar ist. So kann nun ein weiterer Trokar in der mittleren oder vorderen Axiallarlinie oberhalb des Beckenkamms eingelegt werden. Der dritte Port kann unmittelbar oder im Bereich der Spitze der 12. Rippe positioniert werden. Auch hier entscheidet der Operateur entsprechend seiner dominanten Hand über die Lage des 10- bzw. 12-mm-Ports. Dies hat den Vorteil, dass beim Setzen von Metall- oder Hem-o-lok-Clips mehr Sicherheit geboten werden kann. Zudem ist zu bedenken, über welchen Bergeschnitt das Präparat geborgen werden soll. Bei der Positionierung der Ports sollte darauf geachtet werden, dass ein Abstand von mindestens 7 cm zum Optiktrokar besteht (Abb. 3).

Für ein besseres kosmetisches Ergebnis kann für die Bergung des Präparats die Portinzision verlängert und hierdurch eine zusätzliche Inzision vermieden werden.

Die erste, laparoskopische Nephrektomie wurde von Clayman und Kollegen im Jahr 1991 beschrieben. Die damals 85-jährige Patientin wurde wegen eines 3 cm messenden Nierentumors operiert. Der Eingriff dauerte ca. 7 Stunden (Clayman et al. 1991). Mit der Etablierung der Operationsmethode sowie der Einführung neuer Kamerasysteme und Instrumente hat sich die Operationszeit deutlich verkürzt und liegt heute sogar unter der für offene Eingriffe. Die Vorteile der Operationsmethode mit kürzerer Operationszeit, deutlich reduziertem, postoperativem Schmerzmittelbedarf, kürzerem Krankenhausaufenthalt, schnellerer Rekonvaleszenz und besserem kosmetischem Ergebnis haben dazu geführt, dass die laparoskopische Nephrektomie heute den Goldstandard für die Behandlung lokal begrenzter Nierentumoren, die nicht nierenerhaltend operiert werden können, darstellt (Hemal et al. 2007; Eskicorapci et al. 2007). Die onkologischen Ergebnisse sind hierbei denen der offenen Operation ebenbürtig (Cadeddu et al. 1998; Dunn et al. 2000; Wille et al. 2004). Bezüglich der Zugänge unterscheidet man den transperitonealen vom retroperitonealen Zugang. Die Technik der einzelnen Verfahren wird im Folgenden beschrieben.

Das laparoskopische Vorgehen wird heute als Goldstandard für die komplette Entfernung der Niere erachtet. Die minimalinvasive Nierenteilresektion dagegen stellt einen Eingriff dar, der erfahrenen Operateuren und darauf spezialisierten Zentren vorbehalten sein sollte (MacLennan et al. 2012; Ljungberg et al. 2010). Es konnte gezeigt werden, dass kein Unterschied im onkologischen Ergebnis und im karzinomspezifischen Überleben zwischen dem offenen und dem laparoskopischen Vorgehen besteht (Gill et al. 2007; Marszalek et al. 2009; Luo et al. 2010). Weiterhin wurde berichtet, dass sich das funktionelle Ergebnis, insbesondere die Nierenfunktion, zwischen dem offenen und dem laparoskopischen Vorgehen nicht unterscheidet (MacLennan et al. 2012). Im Gegensatz zur offenen Nierenteilresektion liegen die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens in einer kürzeren Operationszeit, einem geringeren intraoperativen Blutverlust sowie einem kürzeren Krankenhausaufenthalt (Gill et al. 2007). Es macht hierbei keinen Unterschied, welcher laparoskopische Zugang zur Niere gewählt wird (MacLennan et al. 2012).