Harnröhrenklappen und Strikturen

Etwa 2/3 aller cLUTO Fälle werden heute bereits pränatal diagnostiziert, wobei weniger als 50 % im Routinescreening in der 18.– 22. Schwangerschaftswoche (SSW) entdeckt werden dagegen über 80 % erst nach der 28.SSW. In großen Serien liegt die pränatale Diagnose einer cLUTO zwischen 65 und 70 %. Dem gegenüber stehen jedoch Raten von falsch positiven Befunden von 25–30 % (Malin et al. 2012; Haeri 2015).

Ein Oligohydramnion beim männlichen Feten in Kombination mit einer konstant gefüllten großen Harnblase (Megazystis), die meist eine verdickte Blasenwand (>2 mm) aufweist und die dilatierte proximale Urethra („keyhole sign“, Abb. 2) sind Leitsymptome für die Verdachtsdiagnose Harnröhrenklappe, schließen aber andere seltene Ursachen einer cLUTO (Urethra-Atresie, -Duplikatur prolabierte Ureterozele etc.) nicht aus. Zudem muss bei Nachweis einer pränatalen Megazystis in etwa 1/3 der Fälle mit assoziierten Fehlbildungen, insbesondere mit Chromosomenanomalien gerechnet werden (Fontanella et al. 2018). Der bilaterale Harnaufstau erhärtet die Verdachtsdiagnose ebenso wie das uni- oder bilaterale hyperechogene Nierenparenchym-Muster. Letzteres ist Folge der Dilatation der renalen Tubuli mit nachfolgender peritubulärer und interstitieller Fibrose. Vereinzelte fokale Zysten im Nierenparenchym sind Zeichen der renalen Dysplasie. Das Oligohydramnion signalisiert eine eingeschränkte Nierenfunktion und prädisponiert für eine pulmonale Hypoplasie und respiratorischen Distress in der Neonatalperiode. Eine Oligohydramnie vor der 24. SSW gilt als prognostisch ungünstiger Faktor. Im Hinblick auf die renale Prognose gewinnt zudem die (wiederholte) fetale Urinanalyse an Bedeutung). Bei Verdacht auf eine cLUTO sollte neben kurzfristigen (Doppler-) Sonografiekontrollen zum Ausschluss assoziierter Fehlbildungen, zur Geschlechtsdeterminierung und zur Überwachung der Fruchtwassermenge stets eine frühe genetische Abklärung erfolgen, da in über 10 % der cLUTO-Fälle Chromosomenanomalien beschrieben sind (Haeri 2015) (Abb. 2).

Neugeborene mit einer cLUTO, die pränatal nicht diagnostizieret wurden, fallen durch eine prall volle, oft über den Nabel reichende Harnblase auf, nicht selten verbunden mit Trinkschwäche, Lethargie bis hin zur beginnenden Urosepsis oder urinösem Aszites. Bedingt durch die Lungenhypoplasie kann ein respiratorisches Distress-Syndrom bestehen. Laborchemisch findet man vor allem ein erhöhtes Kreatinin sowie ausgeprägte Elektrolytstörungen.

Sonografie, Miktionsurosonografie (MUS) und Miktionscysturethrogramm (MCU) gelten als entscheidende bildgebende Untersuchungen im Neugeborenenalter zur Festlegung des weiteren Procedere. Mit diesen Verfahren können alle wichtigen diagnostischen Kriterien erfasst werden.

Alle anderen bildgebenden Verfahren sind zu diesem Zeitpunkt ohne jede weitere therapeutische Konsequenz und sollten daher unterlassen werden, um das Neugeborene bzw. den jungen Säugling nicht zusätzlich zu belasten.

Die endgültige Diagnose wird in aller Regel mit der diagnostischen Urethrozystoskopie verifiziert. Dabei fallen die transsphinktär ziehenden Schleimhautfalten auf, die je nach Ausprägung nahezu das gesamte Lumen der Urethra verlegen können. Die Indikation zur Urethrozystoskopie sollte jedoch streng gestellt und nie erzwungen werden um Verletzungen bei kleinkalibriger Urethra zu vermeiden. Die Untersuchung sollte stets in Therapiebereitschaft für die eventuell notwendige Urethrotomia interna erfolgen.

Die Indikationsstellung zu einer pränatalen Intervention bei einer cLUTO in Verbindung mit einem Oligo-/Anhydrandiom setzt eine Amniozentese zum Ausschluss einer assoziierten Chromosomenanomalie sowie mindestens zwei Analysen des fetalen Urins zur Beurteilung der renalen Situation voraus. Primäre Ziele der Behandlung sind bei Feten mit prognostisch günstiger Ausgangssituation zum einen die Entlastung des Harntraktes, um einer weiteren renalen Schädigung vorzubeugen, zum anderen die Gewährleistung von ausreichend Amnionflüssigkeit zur Vermeidung einer Lungenhypoplasie. Als Therapieoptionen stehen heute die perkutane Anlage eines vesikoamnialen Shunts (VAS) oder die perkutane fetale Zystoskopie und Klappeninzision zur Verfügung. Die Anlage eines VAS ist derzeit die bevorzugte Methode. Während 1986 die Überlebensrate im ersten Lebensjahr nach VAS-Anlage noch 41 Prozent betrug konnte sie durch gezieltere Indikationsstellung und verbesserte Techniken auf 70 Prozent in den letzten 5 Jahren verbessert werden (Diemert et al. 2012). Dem gegenüber steht die weiterhin recht hohe Komplikationsrate dieser Technik von 40 Prozent (Beatiz et al. 2019).

Weniger verbreitet ist die fetale Zystoskopie, die gegebenenfalls mit einer Laserablation der Klappen verbunden werden kann (Morris et al. 2011). In einer aktuellen Multicenterstudie waren die Ergebnisse zwischen VAS und fetaler Klappentherapie im Hinblick auf Überlebensrate, Komplikationen und Nierenfunktion identisch. Neben den bekannten Komplikationen der VAS besteht bei der fetalen Zystoskopie das Risiko einer Fistelbildung von etwa 10 % und eines cLUTO-Rezidivs in etwa 6 %, das in vielen Fällen eine vorzeitige Entbindung und eine hohe postnatale Mortalität zur Folge hat (Vinit et al. 2020).

Bei männlichen Feten mit ausreichend Amnionflüssigkeit während des 2. und 3. Trimenons kann von einer milderen Form der cLUTO ausgegangen werden. Sie bedürfen nach dem heutigen Kenntnisstand keiner pränatalen Intervention (Haeri 2015).

Eine vorzeitige Einleitung der Geburt ist nicht indiziert, da zu diesem Zeitpunkt die Nierenfunktion nicht mehr beeinflusst werden kann und für diese Entscheidung in erster Linie die Lungenreife im Vordergrund stehen sollte.

Initiale Versorgung Die Entlastung der Blase nach Geburt steht im Vordergrund. Idealerweise erfolgt sie über einen suprapubischen Katheter oder alternativ über eine transurethral eingelegte Säuglings-Ernährungssonde. Der suprapubische Zugang hat den Vorteil, die phimotische Vorhaut nicht passieren zu müssen und Verletzungen der Harnröhre durch Manipulation mit dem Katheter von vorne herein zu vermeiden. Weiterhin kann der suprapubische Katheter über die Klappenschlitzung hinaus belassen werden, um so für Blasentraining und Restharnmessung zur Verfügung zu stehen. Nach Stabilisierung des Kindes kann in den Folgetagen problemlos das MCU/MUS zur Beurteilung des unteren und oberen Harntraktes (Abschn. 1.4) durchgeführt werden. Neben einer suffizienten Harnableitung stehen die Therapie der respiratorischen Insuffizienz, der Ausgleich der Dehydratation und die Korrektur eventueller Elektrolytstörungen des Neugeborenen im Vordergrund.

Klappenresektion Die kalte Sichturethrotomie mit einem Hakenmesserchen gilt als sicherste Methode zur Klappentherapie (Abb. 4). Komplikationen wie Sphinkterverletzungen oder postoperative Strikturen sind bislang häufiger bei der Laserablation, am häufigsten jedoch bei der Elektroresektion beobachtet worden. Keinesfalls jedoch darf die Urethrotomie erzwungen werden. Im Zweifelsfall sollte vorher immer mit einer Sonde geprüft werden ob die Harnröhre ausreichend weit ist um mit einem 7,5 bzw. 8,5 Charr. Urethrotom die Harnröhre wirklich problemlos passieren zu können, um iatrogene Schädigungen, insbesondere postoperative Strikturen im Langzeitverlauf zu vermeiden!

Vesikostomie Das Anlegen einer Vesikostomie ist in erster Linie bei Frühgeborenen oder untergewichtigen Säuglingen indiziert, deren Harnröhre für eine Instrumentation in absehbarer Zeit zu klein ist. Es ist die schonendere Alternative im Vergleich zu einer wochen- oder monatelangen suprapubischen Katheterableitung und erleichtert den Eltern die Pflege des Kindes.

Auch bei komplizierten Verläufen wie Durchbruchsinfektionen, hochgradigem bilateralen Reflux und fehlender Rückbildung der Ureteropyelokaliektasie bei deutlich verdickter Blasenwand sollte die Indikation zur Vesikostomie großzügig gestellt und einer supravesikalen Harnableitung vorgezogen werden. Die Vesikostomie erfolgt in Blocksom-Technik. Wichtig ist das Stoma nicht zu tief zu platzieren, da es sonst zu einer partiellen Herniation der Blase kommen kann (Riccabona 2012). Die Vesikostomie übernimmt hervorragend die Funktion eines „pop-off-Effekts“ Trotz Vesikostomie kann sich die Blase noch transurethral entleeren, verhindert jedoch hohe Miktionsdrücke und vermeidet gleichzeitig die Nachteile von Infektion und mechanischer Alteration des suprapubischen Katheters.

Supravesikale Harnableitung Die Indikation zur Anlage einer Ureterokutaneostomie sollte sehr streng und zurückhaltend gestellt werden, da der tatsächliche Nutzen im Hinblick auf die Verbesserung der Nierenfunktion bei diesen Kindern derzeit mehr als je zuvor umstritten ist. Insbesondere eine bilaterale Ureterokutaneostomie sollte, wann immer möglich, vermieden werden, um ein „Trockenlegen der Blase“ möglichst zu vermeiden. Letzteres führt zu einer deutlichen Verschlechterung der Blasenqualität, was eine spätere Rehabilitation der Blase erschwert oder nicht selten unmöglich macht. Eine kleinkapazitäre wandverdickte Blase ohne ausreichende Detrusorfunktion verbietet nicht nur eine Harnleiterneuimplantation der vorhandenen Ureteren, sondern stellt auch kein suffizientes Niederdruck-Reservoir für eine später geplante Nierentransplantation dar.

Nur in Ausnahmefällen sollte deshalb bei Verschlechterung der Nierenfunktionsparameter oder Zunahme der Weitstellung – am besten auf der Seite der isolierten uretero-vesikalen Obstruktion mit der meist auf dieser Seite lokalisierten funktionstragenden Niere – die supravesikale Ableitung erfolgen.

Pyelokutaneostomien haben im Vergleich zu Ureterokutaneostomien den Vorteil des geringeren Stenosierungsrisikos sowie der leichteren Rückverlagerung. Eine Alternative ist die sogenannte Sober-Ureterokutaneostomie. Deren Hauptnachteil ist jedoch die Schädigung der Gefäßversorgung des Ureters, die im weiteren Verlauf das Stenosierungsrisiko und vor allem das Risiko einer fehlenden oder ungenügenden Peristaltik nach notwendiger Harnleiterneuimplantation erhöhen kann.

Ein VUR ist in 72 % der Patienten im Säuglingsalter nachweisbar, in 32 % sogar bilateral. Fast immer ist ein hochgradiger Reflux mit einer ipsilateralen hochgradigen Funktionseinschränkung der Niere assoziiert. Keinesfalls sollte auch bei hochgradig eingeschränktem oder fehlendem Funktionsnachweis der betreffenden Niere eine vorschnelle Entscheidung zur Ureteronephrektomie fallen. Einerseits würde sich dadurch die urodynamische Situation in der Blase nachhaltig verändern (z. B. Begünstigung eines „pop-off-Effektes“ der Gegenseite, Verminderung der Kapazität), andererseits würde durch die Ureteronephrektomie die Möglichkeit einer eventuell notwendigen Ureteraugmentation der Blase zu einem späteren Zeitpunkt entfallen (EAU Guidelines 2020).

Abgesehen von den kinderurologischen Maßnahmen ist eine kindernephrologische Mitbetreuung dieser Patienten von Anfang an und unabhängig von der initialen Nierenfunktion erforderlich