Fetalchirurgie

Wird mittels Ultraschalls eine offene Spina bifida in Form einer MMC oder MS diagnostiziert, sollten weitere fetale Fehlbildungen ausgeschlossen werden. Eine genetische Abklärung (Karyotypisierung) ist notwendig, um letale chromosomale Auffälligkeiten, wie z. B. eine Trisomie 18, auszuschließen. Neben dem Ultraschall hilft eine fetale Magnetresonanztomografie zur Bestätigung und morphologischen Detaillierung der Diagnose. Danach erfolgen ausführliche, nichtdirektive geburtshilfliche und kinderchirurgische/neurochirurgische Beratungen mit Aufklärungen über Ablauf und Komplikationen der Operation, den weiteren Schwangerschaftsverlauf, die Geburt und das kindliche Outcome, inklusive den notwendigen Nachkontrollen. Auch die Konsequenzen für eine Folgeschwangerschaft nach einer offenen fetalen Spina-bifida-Operation müssen besprochen werden. Diese beinhalten vor allem ein erhöhtes Risiko für eine Uterusruptur von fast 10 % (Goodnight et al. 2019). Zudem sollte immer auch über die Möglichkeit eines fetoskopischen Eingriffes, einer postnatalen Intervention, und einer Schwangerschaftsbeendigung informiert werden.

Die strengen Einschlusskriterien der MOM-Studie werden zunehmend aufgeweicht und weichen einer individualisierten Beurteilung eines jeden einzelnen Falles (Möhrlen et al. 2020; Moldenhauer et al. 2020). Klumpfüße sind kein Ausschlusskriterium.

Der ideale Operationszeitpunkt liegt bei 23–26 Schwangerschaftswochen (SSW), da dann das Risiko für eine Eihautablösung, einen vorzeitigen Blasensprung und eine Frühgeburt am geringsten ist (Soni et al. 2016). Bei der offenen fetalen Operation (Abb. 3a) wird der kindliche Rücken 3-schichtig und damit anatomisch korrekt verschlossen. Die Gebärmutter wird anschließend 2-reihig verschlossen (Abb. 3b).

Nach der fetalen Operation werden die Schwangeren normalerweise für 2 Tage auf einer Intermediate-Care-Station überwacht. Anschließend werden sie auf die Normalstation verlegt und bleiben ca. 2–3 Wochen stationär, bis die Mobilisation, Schmerzeinstellung und Tokolyseumstellung auf eine orale Medikation erfolgreich waren. Danach sollten wöchentliche Ultraschall- und CTG-Kontrollen stattfinden, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Die wichtigsten mütterlichen Komplikationen, eingeteilt nach der Clavien-Dindo-Klassifikation, sind in Tab. 1 und die Outcome-Parameter der Kinder nach fetaler Spina-bifida-Operation in Tab. 2 angeführt.

Eine Übersichtsarbeit, die beide Techniken miteinander verglich, zeigte, dass die perinatale Mortalität und die 1-Jahres-Shuntrate beim fetoskopischen im Vergleich zum offenen Zugang ähnlich ausfiel (8 % vs. 3 %, p = 0,21 und 45 % vs. 40 %, p = 0,62) (Joyeux et al. 2016). Hingegen war die Operationszeit länger (223 min vs. 105 min, p <0,001), die Rate an vorzeitigem Blasensprung höher (84 % vs. 46 %, p <0,001), das Gestationsalter bei Geburt niedriger (32,9 SSW vs. 34,1 SSW, p = 0,03) und die Rate an postnatalen Reoperationen höher (28 % vs. 3 %, p < 0,001). Eine weitere Metaanalyse ergab zudem, dass die Raten an Nahtdehiszenzen und Leckagen von zerebrospinaler Flüssigkeit am kindlichen Rücken, die einer postnatalen Revision bedurften, nach fetoskopischem Eingriff höher waren als nach offener fetaler Operation (30 % vs. 7 %, p <0,01). Hingegen waren die uterinen Dehiszenzraten nach offener fetaler Operation höher (11 % vs. 0 %, p <0,01) (Kabagambe et al. 2018).

Nach einer offenen fetalen Spina-bifida-Operation muss aufgrund des Uterusrupturrisikos zwingend eine Sectio bei etwa 37 SSW geplant werden. Nach fetoskopischem Eingriff ist theoretisch eine vaginale Geburt möglich, jedoch werden am Ende nur ca. 30 % der Patientinnen vaginal entbunden (Sanz Cortes et al. 2021).

Bei der fetalen Zwerchfellhernie hängt die nachgeburtliche Prognose in erster Linie von der Lungengröße ab. Diese wiederum ist vom Ausmaß der Leberhernierung abhängig und diese wiederum von der Lokalisation der Hernie. Bei rechtsseitigen Befunden ist meist ein großer Teil der Leber in den Thorax verlagert und die Prognose ist dementsprechend schlecht. Bei linksseitigen Befunden ist die Leber oftmals nicht oder nur geringfügig in den Thorax verlagert und die Prognose entsprechend günstiger (Russo et al. 2018).

Liegt eine fetale Zwerchfellhernie vor, so fällt diese in den meisten Fällen durch die Verlagerung des Mediastinums zur Gegenseite auf. Bei den sehr viel häufigeren linksseitigen Hernien befindet sich meist der Magen und ein Teil des Darms im linken Hemithorax (Abb. 4).

Der erfahrene Untersucher wird nach der initialen Diagnosestellung nach weiteren Auffälligkeiten fahnden, denn kaum eine Fehlbildung ist mit einer größeren Vielzahl von Chromosomenanomalien und Syndromen assoziiert als die Zwerchfellhernie. Als nächster Schritt sollte die Position der Leber überprüft werden. Dies erfolgt am einfachsten im Mediansagittalschnitt des Thorax mithilfe der Farbdopplersonografie. Im Falle einer Leberhernierung („Liver-up-Situation“) lassen sich Lebervenen und/oder Pfortadern darstellen, die aus dem Thorax nach kaudal verlaufen (Abb. 5).

Ist die Seitenlokalisation und die Position der Leber bestimmt, erfolgt die Messung der Lungengröße. Diese erfolgt im 4-Kammer-Blick durch Umfahren der hinter dem Herz auf der gesunden Seite liegenden Lungenfläche (Abb. 4). Diese wird ins Verhältnis zum Kopfumfang gesetzt und als prozentualer Anteil des erwarteten Lungenvolumens angegeben („observed/expected lung to head ratio“, O/E LHR) (Russo et al. 2018).

Bei linksseitigen Hernien mit einer O/E LHR unter 25 % und rechtsseitigen Hernien mit einer O/E LHR unter 45 % profitieren die Feten von einer intrauterinen Therapie. Dies konnte für die linksseitigen Hernien im Rahmen einer prospektiven randomisierten Studie (TOTAL Trial) nachgewiesen werden (Deprest et al. 2021a). Bei den sehr viel selteneren rechtsseitigen Hernien handelt es sich um empirische Erkenntnisse mit deutlich niedriger Evidenz.

Die CPAM gehört zu den am häufigsten pränatal diagnostizierten Anomalien des Thorax. Früher wurde sie auch als CCAML (congenital cystic-adenomatoid malformation of the Lung) bezeichnet. Es handelt sich um eine Fehlbildung des Bronchialbaums mit überschießendem Wachstum der Bronchioli ohne Ausbildung von Alveolen. Die arterielle Versorgung erfolgt über die Pulmonalarterien und die Drainage über die Lungenvenen (Thacker et al. 2015). Allerdings sind Hybridläsionen mit Anteilen von CPAM und bronchopulmonaler Sequestration oder mit bronchogenen Zysten relativ häufig. Die CPAM wird traditionell in einen großzystischen Typ I, einen gemischtzystischen Typ II und einen schwammartigen kleinzystischen Typ III eingeteilt (Stocker et al. 1977). Obwohl es mehrere neuere Einteilungen gibt, macht diese vor allem in Bezug auf eine eventuelle intrauterine Therapie Sinn. Allerdings sind die CPAM vom klinischen Verlauf her eher benigne und gerade die kleinzystischen Formen erfahren im Verlauf des 2. und 3. Trimenons in über 55 % der Fälle eine deutliche Regression.

Bei der bronchopulmonalen Sequestration (BPS) handelt es sich um eine angeborene Lungenfehlbildung, bestehend aus dysplastischem Lungengewebe, das keine Verbindung zum Bronchialbaum hat und eine gesonderte systemische Blutversorgung über aberrante arterielle Gefäße erhält, welche direkt von der Aorta abgehen. Die Sequestration wird traditionell in 2 Kategorien eingeteilt: extralobar und intralobar, je nachdem welche Pleuraverhältnisse vorliegen und wie die venöse Drainage erfolgt. Die meisten Sequestrationen sind intralobar (75 %), haben keinen eigenen Pleuraüberzug und drainieren über die ipsilateralen Lungenvenen. Allerdings sind die meisten pränatal diagnostizierten Sequestrationen extralobar. Sie haben einen eigenen Pleuraüberzug und drainieren über die ipsilateralen Systemvenen (Thacker et al. 2015). Üblicherweise fallen diese Befunde als hyperechogene Raumforderungen mit kontralateralem Mediastinalshift und eindeutiger systemischer arterieller Versorgung über aberrante Arterien aus der Aorta thoracalis oder abdominalis auf.

Fetale Hydrothoraces (Pleuraergüsse) können unilateral oder bilateral auftreten und sind häufig mit einem generalisierten Hydrops vergesellschaftet. Zwei Drittel der Hydrothoraces treten isoliert auf; bei diesen handelt es sich in erster Linie um Chylothoraces. Die übrigen nichtisolierten Fälle sind mit Chromosomenanomalien (v. a. Trisomie 21) und anderen Syndromen oder Fehlbildungen vergesellschaftet (Mallmann et al. 2016). Die Ursachen des Chylothorax sind Verzögerungen oder Störungen der intrathorakalen Lymphgefäßentwicklung und – sehr viel seltener – Lymphangiome oder Lymphangiektasien (Attar und Donn 2017). Obwohl moderat ausgeprägte unilaterale Hydrothoraces eine gute Prognose haben und auch bilaterale Hydrothoraces spontan regredient sein können, scheint die Prognose nach thorakoamnialer Shunteinlage signifikant besser zu sein, insbesondere wenn es sich um isolierte Hydrothoraces handelt und ein Hydrops vorliegt (Mallmann et al. 2016). Die häufigsten Komplikationen von thorakoamnialen Shunteinlagen sind die Dislokationen der Shunts und die Assoziation mit vorzeitigen Blasensprüngen nach multiplen Shunteinlagen. Moderne Stentsysteme mit kleineren Ladesystemen und Designs, die Dislokationen erschweren, sind derzeit in Erprobung (Norgaard et al. 2019).

Subpelvine Obstruktionen führen zur Erweiterung der Nierenbecken und des Kelchsystems ohne Dilatation der restlichen Harnwege. Komplette subpelvine Obstruktionen führen in der Embryonalperiode zu einer multizystisch-dysplastischen Niere, inkomplette Obstruktionen im 2. Trimenon zu einer Hydronephrose und ggf. zu einer unterschiedlich ausgeprägten renalen Dysplasie. Inkomplette Obstruktionen im 3. Trimenon führen zur Hydronephrose, aber nicht zur renalen Dysplasie, da die Nephrogenese zu diesem Zeitpunkt weitestgehend abgeschlossen ist. Im Rahmen einer UPJO kann es auch zu einem Urinom kommen. Dabei entleert sich der Urin in den perirenalen Raum. Intrauterine Maßnahmen zur Harnableitung sind im Falle eines Urinoms wenig erfolgversprechend, da in den meisten Fällen bereits eine renale Dysplasie vorliegt. Die Prognose der subpelvinen Obstruktion hängt neben Manifestationszeitpunkt und Schweregrad davon ab, ob die kontralaterale Seite ebenfalls betroffen ist.

Bei einer, häufig auch bilateralen, ureterovesikalen Obstruktion (UVJO) kommt es neben der Hydronephrose auch zu einem Megaureter. Ursächlich ist oft eine Ureterozele, die sonografisch als feine Membran in der fetalen Harnblase dargestellt werden kann und deren Größe sich in Abhängigkeit von der Ureterperistaltik ändert. Häufig assoziiert ist eine Doppelnierenanlage mit einem dysplastischen Anteil, der über einen Megaureter in die Ureterozele mündet. Ausgeprägte oder bilaterale Befunde können mit bilateraler Hydronephrose, Megaureteren und Oligohydramnion assoziiert sein. In Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter kann in diesen Fällen eine fetoskopische Perforation der Ureterozele in der Harnblase mittels Laser erfolgen oder eine vesikoamniale Shunteinlage (Chalouhi et al. 2017).

Ursachen einer LUTO als postvesikale Obstruktion sind in absteigender Reihenfolge posteriore Urethralklappen, Urethralatresien und selten auch anteriore Urethralklappen. Die Urethralatresie kommt in erster Linie bei weiblichen Feten vor und führt bereits im 1. Trimenon zu einer Megazystis und unbehandelt zu einer bilateralen renalen Dysplasie. Posteriore Urethralklappen sind die häufigste Ursache einer Urethralobstruktion bei männlichen Feten. In ausgeprägten Fällen sind sie durch eine Megazystis mit Erweiterung der posterioren Urethra („keyhole-sign“), Verdickung der Harnblasenwand, Dilatation beider Ureteren und bilateraler Hydronephrose gekennzeichnet, wobei der Ausprägungsgrad variiert. Eine Megazystis <15 mm im 1. Trimenon ist mit einer hohen Spontanremissionsrate, aber auch mit Aneuploidien, vergesellschaftet, letztere vor allem in Verbindung mit einer erhöhten Nackentransparenz und weiteren Auffälligkeiten. Beträgt die Megazystis im 1. Trimenon mehr als 15 mm, ist eine Spontanremission unwahrscheinlich und die Prognose unbehandelt entsprechend schlecht. In diesen Fällen kommt es zu einem sich ab der 15.–16. Schwangerschaftswoche manifestierenden Oligohydramnion mit konsekutiver Lungenhypoplasie, pulmonalem Hypertonus, renaler Dysplasie und Niereninsuffizienz. Diese Fälle sind mit einer perinatalen Mortalität von bis zu 90 % vergesellschaftet. Partielle Obstruktionen können sich auch erst im weiteren Schwangerschaftsverlauf manifestieren und ohne Oligohydramnion und Lungenhypoplasie einhergehen und haben somit eine günstigere Prognose, auch wenn sie mit einer Niereninsuffizienz in der Adoleszenz vergesellschaftet sein können.

Das fetofetale Transfusionssyndrom („twin-to-twin transfusion syndrome“, TTTS) kommt in ca. 10–15 % der monochorialen Zwillingsschwangerschaften vor (Lewi et al. 2010a; von Kaisenberg et al. 2020). Durch plazentare arteriovenöse Anastomosen findet eine chronische Bluttransfusion von einem Fetus (Donor) zum anderen (Rezipient) statt. Dies führt zu Oligurie und Oligohydramnion beim Donor sowie Polyurie und Polyhydramnion beim Rezipienten.

Unbehandelt zeigt das TTTS eine hohe Fehlgeburtsrate und perinatale Mortalität (ca. 90 %) bzw. beim Überleben eine hohe neurologische Morbidität (ca. 40–50 %).

Die TRAP-Sequenz ist eine seltene schwerwiegende Komplikation monochorialer Zwillinge, welche die extremste Form der interfetalen Transfusion darstellt (von Kaisenberg et al. 2020). Hierbei versorgt ein sonomorphologisch unauffälliger Pumpzwilling einen „parasitären“ TRAP-Zwilling, der keinen Plazentaanteil besitzt, mit Blut. Anatomisch betrachtet fließt sauerstoffarmes Blut über eine arterioarterielle Anastomose auf der Oberfläche der Plazenta retrograd durch die meist singuläre Nabelschnurarterie in das arterielle System des TRAP-Zwillings. Der Rückfluss des Blutes erfolgt über eine venovenöse Anastomose. Diese schwere Kreislaufbelastung führt häufig zu einer hyperdynamischen Herzinsuffizienz mit konsekutivem Hydrops fetalis und intrauterinem Fruchttod des Pumpzwillings bzw. Fehl- und Frühgeburt durch ein Polyhydramnion. Bei konservativem Management überleben etwa 50–60 % der pumpenden Zwillinge und das mittlere Schwangerschaftsalter bei der Geburt liegt bei 30 SSW (Arias et al. 1998). Für den TRAP-Zwilling mit den ausgeprägten Fehlbildungen der oberen Körperhälfte (Acranius-Acardius) besteht keine Möglichkeit des Überlebens (Abb. 11).

Die Diagnose der TRAP-Sequenz kann bereits im 1. Trimenon gestellt werden. Zwischen der 12. und 16. SSW kommt es in ca. 20 % zu einem spontanen Sistieren der retrograden Perfusion des TRAP-Zwillings; allerdings tritt im gleichen Zeitraum bei etwa 33 % der pumpenden Zwillinge ein intrauteriner Fruchttod auf (Lewi et al. 2010b).

Die „twin anemia-polycthemia sequence“ (TAPS) ist eine weitere schwere Komplikation, welche etwa 5 % der monochorialen Mehrlingsschwangerschaften betrifft. Aufgrund weniger und besonders dünner arteriovenöser Anastomosen auf der Plazentaoberfläche kommt es hier zu einer chronischen und langsamen interfetalen Transfusion von Erythrozyten (von Kaisenberg et al. 2020; Lewi et al. 2008). Konsekutiv folgt ein zunehmender Hämoglobinunterschied zwischen den beiden Zwillingen und so die Entwicklung einer Anämie des Donors und einer Polyzythämie des Rezipienten. Pränatale sonografische Zeichen einer TAPS sind eine Diskordanz in den Maximalgeschwindigkeiten der A. cerebri media beider Zwillinge und Echogenitätsunterschiede in der Plazenta (Bamberg et al. 2018; Klaritsch et al. 2009; Tavares de Sousa et al. 2019). Eine TAPS kann auch in etwa 3–16 % als Folgekomplikation einer inkompletten fetoskopischen Lasertherapie bei TTTS entstehen (Habli et al. 2009; Robyr et al. 2006).

Aktuell gibt es keine evidenzbasierte pränatale Therapie der TAPS. Das pränatale Management hängt im Wesentlichen vom Gestationsalter bei Diagnosestellung, der kardialen Belastung des anämischen Donors und der Zugangsmöglichkeit für einen intrauterinen Eingriff ab. Allgemein stehen folgende Optionen zur Verfügung: ein konservatives Vorgehen, eine Laserablation der Anastomosen, eine intrauterine Bluttransfusion (IUT) des anämischen Donors mit oder ohne Hämodilution des Rezipienten oder ein selektiver Fetozid. Eine internationale Registerstudie hat das Outcome von 366 Fällen untersucht, wobei die perinatale Mortalität bis zu 18 % und schwere neonatale Morbidität bis zu 49 % betrug (Tollenaar et al. 2020). Die fetoskopische Laserkoagulation aller plazentaren Gefäßanastomosen stellt, in Analogie zum TTTS, die einzige kausale Therapie dar. Jedoch kann wegen der fehlenden Oligohydramnion-Polyhydramnion-Sequenz die Visualisierung des gesamten vaskulären Äquators deutlich erschwert sein. Durch eine Amnioninfusion lassen sich die Sichtverhältnisse häufig verbessern. Insbesondere müssen intraoperativ die Randbereiche der Plazenta inspiziert werden, da hier bevorzugt die dünnen (<1 mm) arteriovenösen Gefäßverbindungen lokalisiert sind. Die sog. „Solomon-Technik“ stellt eine Modifikation der herkömmlichen Lasertherapie dar und zielt darauf ab, eine postoperative TAPS zu verhindern. Zu Beginn des Eingriffes werden alle Anastomosen punktuell verödet. Anschließend wird eine Koagulationslinie über den gesamten vaskulären Äquator gelegt, um sicherzustellen, dass auch haarfeine Gefäße verschlossen wurden. Eine internationale randomisierte Studie verglich bei Patientinnen mit TTTS die herkömmliche Lasertechnik mit dem Solomon-Verfahren (Slaghekke et al. 2014). Das Risiko für die Entwicklung einer postoperativen TAPS war nach Anwendung der Solomon-Technik mit 3 % (4/137) signifikant niedriger als nach herkömmlicher Technik mit 16 % (21/135). Ob vorzeitige Plazentalösungen, als spezielle Komplikationen dieser Technik, gehäuft auftreten, wird kontrovers diskutiert (Lanna et al. 2017; Knijnenburg et al. 2021).

Einige fetalmedizinische Zentren favorisieren bei der TAPS eine symptomatische Behandlung des anämischen Donors. Gegen eine IUT spricht die weitere iatrogene Erhöhung des Hämatokrits beim bereits plethorischen Rezipienten wegen der offenen plazentaren Anastomosen. Dies könnte prä- und postnatal zu Nekrosen vor allem der unteren Extremitäten sowie intrazerebrale Blutungen führen (Lopriore et al. 2010). Um dies zu verhindern, kann die IUT beim Donor mit einer Verdünnung des Blutes beim Rezipienten kombiniert werden.

In der Tab. 3 sind die Managementoptionen aufgelistet.

Bis zur Geburt sind wöchentliche Ultraschallkontrollen an erfahrenen Zentren indiziert. In ca. 16 % der Fälle kommt es zu einer Spontanremission der TAPS, vermutlich durch Thrombosierung der Anastomosen (Lopriore et al. 2008).

Aktuell rekrutiert eine multizentrische, randomisierte Studie, um das Management und Outcome nach einem Lasereingriff (Solomon-Technik) mit dem nach einer Standardtherapie – exspektatives Management, IUT (± Hämodilution) oder eine vorzeitige Entbindung – zu untersuchen (https://trialregister.nl/trial/6879).

Das Screening auf Chromosomenstörungen und strukturelle Fehlbildungen in der 11⁺⁰ bis 13⁺⁶ SSW spielt auch bei Zwillingsschwangerschaften eine wesentliche Rolle. Insgesamt besteht bei Zwillingsschwangerschaften ein höheres Risiko für Aneuploidien als bei Einlingsschwangerschaften (von Kaisenberg et al. 2020). Dies ist meist auf das fortgeschrittene Alter der Mutter bei Zwillingsschwangerschaften zurückzuführen. Außerdem kommen schwere Organfehlbildungen in ca. 1 % pro Fetus bei dichorialen Zwillingsschwangerschaften bzw. ca. 4 % pro Fetus bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften vor. Daher sind Zwillingsschwangere immer wieder mit dieser Situation konfrontiert. In solchen Fällen ist die weitere Betreuung in spezialisierten Zentren notwendig, wo die entsprechende Pränataldiagnostik und Beratung sowie ggf. ein selektiver Fetozid durchgeführt werden können. Falls die Eltern sich für einen selektiven Fetozid entscheiden, müssen die Chorionizität, das Schwangerschaftsalter, die Art der Fehlbildung (letal/nicht letal, mit/ohne Polyhydramnion), die gesetzliche Lage und ethische Aspekte berücksichtigt werden. Da die Entscheidung mit extremer psychischer Belastung verbunden ist, soll eine psychologische Begleitung angeboten werden.