Kontaktlinsenkomplikationen: Diagnostik und Therapie
Verfasst von: Dorothea Kuhn
Jede Kontaktlinse stellt einen Eingriff in die Physiologie der Hornhaut dar. Die Schädigung kann mechanisch sein oder durch Stoffwechseländerungen mit Übersäuerung durch Sauerstoffdefizit entstehen. Dabei spielen die Tränenaustauschrate unter der Linse und die Gaspermeabilität der einzelnen Kontaktlinsen (KL) eine entscheidende Rolle. Bei lang anhaltendem Sauerstoffdefizit der Hornhaut während des Linsentragens kann es zu Endothelveränderungen kommen. Risikofaktoren für Kontaktlinsenkomplikationen (KLK) liegen vorwiegend in Hygienedefiziten und Handhabungsfehlern.
Leitsymptom der KLK ist das kontaktlinsenassoziierte rote Auge, genannt CLARE.
Zu den leichten KLK, bei denen nach Abheilen der Symptomatik die KL weitergetragen werden können, gehören das Tränenmangelsyndrom, die Keratitis punctata superficialis, auch "corneal staining" genannt, und die Hornhautrandvaskularisation.
Nach verlängertem Tragen einer nicht optimal sitzenden KL kann ein Over-Wear-Syndrom entstehen. Die Kontaktlinse kann sich dabei am Auge festsaugen und so ein Tight-Lens-Syndrom hervorrufen. Werden mehrere Reinigungsflüssigkeiten bei derselben Linse verwendet, kommt es zu chemischen Reaktionen und es entsteht ein Mixed-Solution-Syndrom. Wenn die Hornhautrandvaskularisation abheilt, bleiben oft sog. Geistergefäße in der Hornhaut sichtbar. Man spricht dann von "ghost vessels". Bei nicht mehr passenden Linsen oder bei unsachgemäßer Handhabung kann eine korneale Erosio entstehen.
Zu den schwerwiegenden KLK zählen Veränderungen, die das Kontaktlinsentragen weitgehend unmöglich machen und bleibende Schäden am Auge hinterlassen. Dazu gehören die GPC (gigantopapilläre Konjunktivitis), korneale Infiltrate, die mikrobielle Keratitis und deren Komplikation, das korneale Ulkus, mit Gefahr der Endophthalmitis. Häufigster und gefährlichster Keim ist Pseudomonas aeruginosa. Die am meisten gefürchteten KLK sind die Akanthamöbenkeratitis sowie Pilzinfektionen durch Candida albicans, Aspergillus und Fusarium species.
Eine Kontaktlinsenkomplikation (KLK) ist ein durch Kontaktlinsen hervorgerufener Schaden am Auge. Dabei kommen als Schadensmechanismen Stoffwechselstörungen, aber auch infektiöse, mechanische, entzündliche oder toxische Ursachen infrage. Meist ist es die Summe der Einwirkungen, die zum kontaktlinseninduzierten Schaden führt (Bischoff und Kuhn 2018).
Pathophysiologie
Die Hornhaut gehört zu den bradytrophen Geweben. Da sie gefäßlos ist, erfolgt die Ernährung durch nutritive Metaboliten aus drei Quellen (Sauer et al. 2016):
Das Tragen von Kontaktlinsen ist ein Eingriff in die Physiologie der Hornhaut.
Ohne Kontaktlinsen beim offenen Auge erreicht die größte Menge Sauerstoff (O2) das Epithel über den Tränenfilm aus der Luft. Nur ein kleiner Teil (ca. 6–8 %) O2 versorgt aus dem Blut über die Vorderkammer die inneren Schichten der Hornhaut. Im Schlaf diffundieren Sauerstoff und Glukose aus der Bindehaut und dem Randschlingennetz am Limbus in das Epithel (Schnell und Khaireddin 2013).
Einziger Energieträger in der Hornhaut ist die Glukose. Die energetisch genutzte Glukose wird in der Hornhaut unter Standardbedingungen, in Ruhe bei normalem pH-Wert und normaler Körpertemperatur zu 15 % aerob und zu 85 % anaerob verstoffwechselt. Der anaerobe Stoffwechsel ist in etwa doppelt so schnell wie der aerobe, dafür liefert der aerobe bis zu 16-mal mehr Energie pro Mol Glukose. Somit entstehen bis zu 75 % der Energie in der Hornhaut aerob. Ein Sauerstoffmangel bedingt nicht nur einen vermehrten Glukoseverbrauch, sondern führt zu einer vermehrten Laktatbildung und damit zur Übersäuerung der Gewebe. Eine Langzeitazidose führt zu Schäden in allen Hornhautschichten, auch am nicht regenerierbaren Endothel (Schnell und Khaireddin 2013).
Sauerstoffversorgung der Hornhaut unter Kontaktlinsen
Das Sauerstoffangebot am Epithel ist je nach Kontaktlinsenart sehr unterschiedlich. Eine wichtige Rolle spielt die Unterspülung der Kontaktlinse mit sauerstoffreicher Tränenflüssigkeit, also die Tränenaustauschrate.
Bei gut sitzenden, ausreichend beweglichen, formstabilen Linsen beträgt der Tränenaustausch pro Lidschlag etwa 15–20 % des Volumens. Zusätzlich gelangt durch das moderne Linsenmaterial je nach Gaspermeabilität weiterer Sauerstoff an die Hornhaut. Dagegen findet bei flexiblen, weichen Linsen mit etwa 1 % praktisch kein Tränenaustausch statt. Hier muss der gesamte Stoffaustausch durch die Linse hindurch erfolgen. Eine reduzierte Tränenaustauschrate ist ein Risiko für die Entstehung einer mikrobiellen Keratitis (Maier et al. 2022).
Ein wichtiger Parameter ist die Gasdurchlässigkeit (P) des KL-Materials. Diese wird als Produkt der Diffusionsfähigkeit (D) und der Löslichkeit (k) als Dk-Wert errechnet: P = D × k (Schnell und Khaireddin 2013).
Die Gasdurchlässigkeit wird heute auf die Mittendicke (t [„thickness“]) oder L (Linsenmittendicke) der Kontaktlinse bei einem Brechwert von –3,0 dpt berechnet. Man spricht dann vom Dk/t- oder Dk/L-Wert. Zu beachten ist bei der Beurteilung dieser Parameter, dass die sehr viel größere periphere Fläche der Linse bei der Rechnung außer Acht gelassen wird. Die Linsenperipherie weist bei Minuslinsen eine z. T. wesentlich größere, bei Pluslinsen eine geringe Linsendicke auf als der zentrale Teil der Linse. Da aber gerade die Hornhautperipherie wegen der dort befindlichen Stammzellen für den Nachschub an Zellen sehr wichtig ist, kann eine Hypoxie hier zu schweren Reizungen und Schäden an den Stammzellen führen. Infiltrate, rezidivierende Erosionen, chronische Keratitiden und Vaskularisationen sind die Folge (Schnell und Khaireddin 2013).
Werden wenig sauerstoffdurchlässige Kontaktlinsen lange Zeit getragen, kommt es zunächst zu wenig auffälligen Endothelveränderungen. Erst bei einer merklichen Visusbeeinträchtigung wird ein Augenarzt aufgesucht. Die Hornhaut passt sich den Gegebenheiten und der niedrigen Sauerstoffzufuhr lange an. Bei sportlicher Aktivität entsteht zusätzlich durch Temperaturerhöhung der Hornhaut ein erhöhter Sauerstoffbedarf, v. a. unter gering gasdurchlässigen Kontaktlinsen. Oft ist dabei auch der O2-Nachschub aus dem bei Ausdauerleistungen sauerstoffarmen Blut reduziert. Endothelzellen gehen zugrunde (Schnell und Khaireddin 2013). Endothelschäden durch Kontaktlinsen sind durch eine Reduktion der Gesamtzellzahl (Normwert: 2000/mm3–3000/mm3 beim Erwachsenen), durch Polymegatismus und Polymorphismus gekennzeichnet. Das heißt, die in der Anzahl reduzierten Zellen sind zudem in Größe und Form verändert. Bei langjährigen Kontaktlinsenträgern ist daher eine regelmäßige Endothelzellmessung sinnvoll.
Epidemiologie
Für 2021 wurden in Deutschland 3,7 Mio. KL-Träger*innen geschätzt, von denen 45 % die Linsen regelmäßig, 55 % gelegentlich trugen (Maier et al. 2022).
Von 1000 KL-Träger*innen hat ein Drittel wegen Augenrötung und Schmerzen beim KL-Tragen den/die Arzt/Ärztin aufgesucht.
Bei Träger*innen von Tageslinsen liegt diese Zahl deutlich niedriger, allerdings geben 40 % zu, ihre Linsen über Nacht in Wasser zu legen, um sie dann weiter tragen zu können.
In einer Umfrage von 2005 gaben 81 % der Linsenträger*innen an, weiche Kontaktlinsen zu tragen, nur 12 % bevorzugten formstabile „harte“ Kontaktlinsen, 7 % antworteten nicht (Maier et al. 2022).
Die jährliche Inzidenz einer kontaktlinsenassoziierten Keratitis liegt bei 2–4/10 000. In 90 % der Fälle ist sie auf Bakterien zurückzuführen, deutlich seltener auf Akanthamöben und Pilze (Maier et al. 2022).
In der Literatur wird das Alter der KL-Träger*innen, die Komplikationen hatten, mit 25–54 angegeben (Stellwagen et al. 2020), wobei die Komplikationsrate bei den 15- bis 25-Jährigen am höchsten ist (Rhee et al. 2022).
Nach der Statistik des Ressorts Kontaktlinsen 2006–2013, wo 2042 Fälle von Kontaktlinsenkomplikationen, die den Augenarzt aufsuchten, analysiert wurden, treten die meisten Komplikationen in den ersten 2–5 Jahren nach Beginn des Kontaktlinsentragens auf. Mit zunehmender Erfahrung des KL-Tragens nehmen sie ab (Kuhn 2013).
Weitere Ergebnisse dieser Umfrage waren: Patienten mit KLK trugen vorwiegend Austauschsysteme mit monatlichem Wechsel und niedriger Sauerstoffdurchlässigkeit (68 %). Der Anteil der formstabilen Linsenträger an den Komplikationsfällen lag bei 3 %. Meistens wurden die Kontaktlinsen unkontrolliert, rezeptfrei, ohne Anpassung in Discountern oder im Internet gekauft (12 %) und nachgekauft (29 %). Eine qualifizierte Handhabungserklärung und Hygieneaufklärung fand somit nicht statt. Meist wurden Billiglösungen zur Reinigung verwendet (42 %).
Risikofaktoren
Als Hauptursache für KLK gelten Hygiene- und Handhabungsfehler (Roth 1994; Mitchell et al. 2015). Sonstige Risikofaktoren sind fehlendes Händewaschen vor der KL-Berührung (Maier et al. 2022) oder das Auffüllen einer schon verwendeten Reinigungslösung mit frischem Pflegemittel (55,1 %), anstatt ein komplett neues zu nehmen.
Viele KL-Träger reinigen ihre Linsen nicht täglich, wechseln das Pflegemittel nicht täglich und spülen ihre Linsen nach der Reinigung nicht mit steriler Kochsalzlösung ab (Kuhn 2013).
Weitere Risikofaktoren sind:
Abspülen mit Leitungswasser 35,5 %, Aufbewahren in Leitungswasser 16,8 %
Duschen mit KL 85 %, Schwimmen mit KL 61 %
Verlängertes Tragen über 24 h
Überschreiten der vom Hersteller vorgeschriebenen Austauschintervalle der Linsen 50 %, der KL-Behälter 82 %
Schlafen mit Kontaktlinsen: 50 % über Nacht beim Schlafen, 80 % beim Mittagsschlaf (Maier et al. 2022; Mitchell et al. 2015; Stellwagen et al. 2020; Vijay et al. 2015)
Bei den Pflegemitteln sind preiswerte sog. All-in-One-Lösungen am beliebtesten, da sie einfach zu handhaben sind. Allerdings sind sie chemisch stark konzentriert und da ohne Abspülen mit Kochsalzlösung ein Teil in der Linse gespeichert bleibt und während des Tragens an die Augenoberfläche gelangt, führen sie langfristig zur Entwicklung eines trockenen Auges, was wiederum den Tragekomfort einschränkt und zu Infektionen führen kann (Kuhn 2013; Schnell 2012). Empfohlen werden daher für Weichlinsen konservierungsstofffreie Pflegemittel auf Peroxidbasis.
Ein weiteres Risiko für eine spätere Kontaktlinsenkomplikation liegt in der fehlenden Anpassung. Das heißt, KL, deren Parameter nicht bekannt sind, werden rezeptfrei bestellt und gekauft und passen nicht zur Augenoberfläche, sind zu steil oder zu flach (Kuhn 2013). Die zur Anpassung gehörende Handhabungs- und Hygieneeinweisung unterbleibt dabei.
Werden weiche Billiglinsen, die nicht korrekt angepasst sind, mit ungewaschenen Händen eingesetzt und lange getragen, wird unter den sich versteilenden KL die Tränenflüssigkeit nicht mehr genügend ausgetauscht. Die durch Wärme und mechanische Irritation oberflächengeschädigte Hornhautoberfläche bietet ein ideales Nährmedium und eine Eintrittspforte für Keime (Maier et al. 2022; Ting et al. 2021).
Zusätzliche Risikofaktoren für KLK sind ein trockenes Auge, Allergien, Schilddrüsenstoffwechselstörungen, eine Hormontherapie und hormonelle Kontrazeption, Medikamentengabe am Auge, chronische Entzündungen an den Lidern und Diabetes mellitus.
Bei jeder Irritation sollte auf sorgfältige tägliche Linsenreinigung und Desinfektion mit möglichst gewebeschonenden gut desinfizierenden Pflegemitteln hingewiesen werden.
Klinik
Klinisch unterscheidet man leichte Kontaktlinsenkomplikationen, bei denen die Linsen nach der Abheilung der Erscheinungen wieder getragen werden können, von schwerwiegenden Kontaktlinsenkomplikationen, bei denen ein erheblicher, teils irreversibler Schaden am Auge entsteht.
CLARE
Leitsymptom ist das sog. kontaktlinsenassoziierte rote Auge, vom amerikanischen Sprachgebrauch her als CLARE bezeichnet, was für „contact lens-associated red eye“ steht.
Klinik
Die folgenden klinischen Symptome sind typisch für das CLARE und für alle Kontaktlinsenkomplikationen: Brennen, Jucken, Tränen, Schmerzen beim Linsentragen, Visusbeeinträchtigung.
Befunde
Vermehrte Sekretbildung, Chemose, evtl. Follikel oder kleine Papillen unter dem Oberlid, pralle Gefäße am Limbus, Hornhautrandvaskularisation (Gefäße reichen mehr als 2 mm auf die Hornhaut), Hornhautödem (Abb. 1).
Es ist von großer Bedeutung, in der Anamnese nach Kontaktlinsen zu fragen.
Da das CLARE sowohl bei den leichten als auch bei den schwerwiegenden Komplikationen auftreten kann, richtet sich die Therapie immer nach der Ursache. Auf jeden Fall ist bei jedem gereizten Auge eine Kontaktlinsentragepause erforderlich. Nach der Ressort-Statistik tritt das CLARE in 53,5 % aller Komplikationen auf (Kuhn 2013).
Leichte Kontaktlinsenkomplikationen
Tränenmangelsyndrom
Wie bereits bei den Risikofaktoren erwähnt, ist das trockene Auge häufig mit dem Tragen von Kontaktlinsen assoziiert. Lange Tragezeiten der Kontaktlinsen, insbesondere durch die bei Bildschirmarbeit herabgesetzte Blinkfrequenz und trockene Luft (elektrostatische Aufladung, Heizungsluft), führen zur Austrocknung der Linsen. Die Folge ist zum einen eine Visusverschlechterung durch fehlende Benetzung und Versteilung der Linse mit dadurch bedingter Refraktionsänderung (Abb. 2). Zum anderen führt die Austrocknung zu einer verminderten Gleitfähigkeit der Lidbindehaut auf der Kontaktlinse, oft verbunden mit Rauhigkeiten und Ablagerungen auf der Kontaktlinse durch den reduzierten Tränenfilm. Typischerweise lässt sich abends die festgesaugte Linse nur mit Mühe entfernen und hinterlässt einen Abdruck auf der Bindehaut (Abb. 3).
Es können sich Impressionen auf der Hornhaut bilden, besonders im unteren Bereich, sog. „inferior epithelial lesions“. Man spricht dann vom Tight-Lens-Syndrom (Abb. 4). Das Tränenmangelsyndrom kann bei längerem Bestehen zur Rötung des Auges und zum CLARE führen (Messmer 2016).
Konservierungsstofffreie hyaluronsäurehaltige Tränenersatzmittel vor dem Linseneinsetzen und während der Tragezeit. Je nach Schweregrad können hyaluronsäurehaltige unkonservierte Gele bei Kontaktlinsenkarenz oder Salben zur Nacht verwendet werden.
Besondere Aspekte
Wichtig ist es, möglichst konservierungsstofffreie Pflegemittel zu verwenden, da sich vor allem Weichlinsen über Nacht mit den Hygienestoffen vollsaugen und diese dann während des Tragens an die Bindehaut abgeben. Ideal sind Systeme auf Peroxidbasis. Auf jeden Fall sollten alle Linsen nach dem Herausnehmen aus der Pflegelösung und vor dem Einsetzen ins Auge mit konservierungsstofffreier Kochsalzlösung abgespült werden.
Jede Kontaktlinse irritiert die korneale Oberfläche. Das Hornhautepithel ist sehr empfindlich und reagiert darauf mit sog. Stippen. Das sind flache Dellen, die sich mit Fluoreszein anfärben lassen. Im internationalen Sprachgebrauch werden sie als „corneal staining“ bezeichnet (Abb. 5).
Stippen sind Zeichen eines pathologisch reduzierten Tränenfilms und eines dadurch bedingten mechanischen Reizes durch die Kontaktlinse. Weitere Ursachen können sein: erhöhte Linsenbeweglichkeit bei zu flach angepassten Linsen, zu starke Druckauflage bei zu steil angepassten Linsen, metabolische Störung durch Sauerstoffmangel mit Übersäuerung der Hornhaut, z. B. durch zu gering sauerstoffdurchlässige Kontaktlinsen beim Sport (Schnell und Khaireddin 2013), toxische Schädigung durch Pflegemittel oder Linsenmaterial (Leung et al. 2011; Schnell 2012).
Stippen können unterschiedlich ausgeprägt sein. Auch wenn sie oft spontan und folgenlos abheilen, stellen sie doch potenzielle Eintrittspforten für Keime dar und können bei Nichtbeachtung zu kornealen Infiltraten und weiter zur mikrobiellen Keratitis führen (Ting et al. 2021).
SEALS
Bei Silikonhydrogellinsen treten Epitheldefekte typischerweise am oberen Limbusrand auf. Häufig ist dies bei Sportler*innen. Sie werden als SEALS bezeichnet, was für „superior epithelial arcuate lesions“ (Schnell und Khaireddin 2013) steht.
Over-Wear-Syndrom
Wird nach Linsenabnahme mit Fluoreszein angefärbt, so erkennt man flächenhafte Oberflächenläsionen. Besonders häufig sind diese, wenn die Linsen über die empfohlene Tragezeit hinaus oder sogar ohne Zulassung hierfür über Nacht getragen wurden. Man spricht dann auch von Over-Wear-Syndrom (Abb. 6).
Werden unterschiedliche Kontaktlinsendesinfektionssysteme während des Tragens von ein und derselben Linse verwendet, kann es zu chemischen Reaktionen im Linsenmaterial kommen. Dabei mischen sich die Rückstände der verschiedenen Hygienesysteme, was zu toxischen Reaktionen führen kann.
Die klinischen Symptome entsprechen dem CLARE (Abb. 7).
Linsen verwerfen, mehrere Tage Linsenpause, konservierungsstofffreie Tränenersatzmittel, neue Kontaktlinse, hochwertige Pflegemittel verwenden, bei Wechsel des Desinfektionssystems immer eine neue Linse nehmen.
Hornhautrand-Neovaskularisation
Pathologische Gefäße auf der Hornhaut sind beim Kontaktlinsenträger ein Zeichen von chronischem Sauerstoffmangel (Sharif und Sharif 2019).
Die Hornhaut hat einen sehr hohen Sauerstoffbedarf. Bereits während der Nacht bei Lidschluss entsteht ein relativer Sauerstoffmangel, der auch ohne Kontaktlinsen zu einem sog. physiologischen Ödem von 3–4 % Dickenzunahme der Hornhaut führt (Schnell und Khaireddin 2013). Dieses bildet sich in der Regel nach Öffnen der Augen sehr schnell zurück. Wird eine wenig sauerstoffdurchlässige Linse direkt nach dem morgendlichen Öffnen der Augen aufgesetzt, kann es bis zu 20 h dauern, bis das nächtliche Hornhautödem abgebaut ist. Wird das über mehrere Monate oder gar Jahre so praktiziert, sprossen am Limbus Gefäße in die Hornhaut ein, um das Sauerstoffdefizit abzubauen (Schnell und Khaireddin 2013).
Klinik und Diagnostik
Typischerweise beginnt die Randvaskularisation in der oberen Zirkumferenz (Abb. 8, gelber Pfeil), weil die Limbusregion bei den größeren weichen KL vom Oberlid ständig bedeckt wird. Eine solche regionale Gefäßeinsprossung in die Hornhaut wird von Patient*innen oft lange nicht bemerkt. Erst wenn das gesamte Auge im Limbusbereich rot wird (CLARE), stellt sich der oder die Kontaktlinsenträger*in vor. Deshalb ist bei jeder Kontrolle bei der Spaltlampenuntersuchung ein Blick auf die obere Limbusregion Pflicht.
Kontaktlinsenpause nach Erholung der Hornhaut, ggf. Anpassung von formstabilen RGP-Kontaktlinsen oder extrem sauerstoffdurchlässigen Weichlinsen, reduzierte Tragezeit, Verbot des Über-Nacht-Tragens.
Als „ghost vessels“ können solche Gefäße noch jahrelang nach Kontaktlinsenkarenz als blutleere, sog. Geistergefäße sichtbar sein und bei erneutem Tragen von wenig sauerstoffdurchlässigen Linsen schnell reaktiviert werden.
Korneale Erosio
Eine korneale Erosio bei Kontaktlinsenträger*innen kann durch nicht mehr passende (z. B. formstabile KL bei fortschreitendem Keratokonus, Abb. 9) oder schlecht angepasste festsitzende Kontaktlinsen verursacht werden. Sie kann aber auch bei nicht sachgemäßem Einsetzen oder Abnehmen der Linse (Cave: lange Fingernägel!) entstehen oder wenn Fremdkörper unter die Linse geraten.
Fremdkörpergefühl, Schmerzen ohne Linse, Tränen, Blepharospasmus.
Diagnostik: an der Spaltlampe sichtbarer Epitheldefekt, evtl. Fluoreszein-positive Anfärbung
Therapie
Bei nicht infizierten Erosiones: therapeutische Kontaktlinse, konservierungsstofffreie hyaluronsäurehaltige Tränenersatzmittel und Gele, ggf. Antibiotika in unkonservierten Einzeldosen.
Lidränder mit angetrocknetem gelblich-weißem Sekret, papilläre Hypertrophie des oberen Tarsus, bei fortgeschrittenen Stadien massive Anschwellung der Papillen zu sog. Gigantopapillen (Abb. 10), Hyperämie der Bulbus- und Tarsuskonjunktiva, filamentöse Keratitis, rezidivierende hartnäckige Protein- und Lipidauflagerungen auf der Linsenoberfläche, trockenes Auge.
Da häufig eine immunologische Reaktion auf Kontaktlinsenmaterial (z. B. bei überalterten Linsen) oder Pflegemittel die Ursache ist: Kontaktlinsenpause und ggfs. Wechsel von beidem nach Abheilen der akuten Entzündung. Austausch der Linsen nach Herstelleranweisung.
Besondere Aspekte
Bei Allergiker*innen prophylaktische Kontaktlinsenkarenz während der Heuschnupfenphase.
Mikrobielle Keratitis (MK)
Das am meisten gefürchtete Krankheitsbild in der Kontaktologie ist die mikrobielle Keratitis (MK). Unter den 2021 an der Universitätsklinik in Freiburg untersuchten MK-Fällen waren 69 % Weichlinsenträger und nur 3 % Träger formstabiler Linsen (Maier et al. 2022). In schwerer Ausprägung kann die MK das Sehvermögen irreparabel beeinträchtigen und bis zum Verlust des Auges führen (Lim et al. 2016).
Klinik
Die Vorstufe einer MK kann eine nicht behandelte Keratitis punctata superficialis sein, da die Mikroläsionen der Hornhaut Eintrittspforten für Keime darstellen. Kommen dann eine metabolische Störung durch Sauerstoffmangel mit Übersäuerung und eine mechanische Irritation durch die Kontaktlinse hinzu, beginnen die oberflächlichen Epithelzellen Zytokine zu produzieren. Dies führt zu Leukozytenmigration, was klinisch als Infiltrat erkennbar wird. Die Klinik zeigt dann die volle Symptomatik eines CLARE, insbesondere eine starke Fotophobie mit Visusabnahme (Maier et al. 2022; Ting et al. 2021).
Typischerweise entstehen bei Linsenabnahme Schmerzen, sodass die Linsen meist noch weitergetragen werden, bevor ein/eine Augenarzt/Augenärztin aufgesucht wird. Dadurch wird die Ausbreitung der Infektion mit der Gefahr der Entwicklung eines kornealen Ulkus zusätzlich begünstigt.
Diagnostik
Spaltlampenuntersuchung: zentral oder mittelperipher gelegene weißliche Hornhautinfiltrate > 1 mm, die alle Stromaschichten infiltrieren können (Abb. 11).
Liegt ein Vorderkammerreizzustand vor, besteht die Gefahr der Entwicklung eines kornealen Ulkus mit Fibrin bis hin zur Endophthalmitis mit Hypopyon als Komplikation (Abb. 12). Hier ist eine Abstrichentnahme dringend erforderlich.
Abb. 12
Pseudomonas-Keratitis und Endophthalmitis. (Bischoff und Kuhn 2018)
×
Das Keimspektrum umfasst neben den regional vorhandenen Staphylokokken und Streptokokken hochpathogene gramnegative Keime. Pseudomonas aeruginosa ist der häufigste und gefährlichste Erreger, weil er am KL-Material anheften kann und so auf der Linse einen Biofilm formt, der die Immunantwort abschwächt und den Effekt der Antibiotikatherapie herabsetzt (Maier et al. 2022).
Diagnostik: Konjunktivaler Abstrich und bakteriologische Untersuchung der Kontaktlinse und des Behälters, evtl. Kultur auf mikrobiologischem Nährmedium.
Differenzialdiagnose
Davon zu unterscheiden sind kleine sterile Infiltrate, die typischerweise wenige Millimeter vom Limbus entfernt oberflächlich in der Hornhautperipherie liegen und innerhalb weniger Tage effloreszieren (Bates et al. 1989). Sie treten mit leichten Reizerscheinungen auf und sind oft Begleitsymptom anderer Erkrankungen, wie z. B. bei der Psoriasis (Gonzalez-Andrades et al. 2017). Diese Infiltrate sind meist nicht behandlungsbedürftig und bilden sich teils spontan nach Linsenabnahme (Maier et al. 2022) oder nach Behandlung der Grunderkrankung und ggf. Wechsel des Linsentyps mit Sitzoptimierung zurück. Nur bei Epitheldefekten sollte für wenige Tage mit topischen Antibiotika (z. B. Moxifloxacin) oder einem Glukokortikosteroid lokal behandelt werden (Maier et al. 2022).
Therapie der MK
Sofortige Kontaktlinsenentfernung mit absoluter Kontaktlinsenkarenz bis zur völligen Abheilung.
Es sollte nach Gewebegewinnung für die Mikrobiologie zunächst eine hoch dosierte ungezielte lokale Breitspektrumantibiotikagabe erfolgen, möglichst mit einem konservierungsmittelfreien Präparat, ggf. Anpassung an Antibiogramm. Zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Benetzung werden unkonservierte hyaluronsäurehaltige Tränenersatzmittel eingesetzt. Auch die verwendete Flüssigkeit im Kontaktlinsenbehälter sollte untersucht werden.
Über Erfolge mit „Corneal Crosslinking“ in der Therapie schwerer Verlaufsformen der MK wird berichtet (Ramona et al. 2016).
Verlauf/Prognose
Bei sofortiger Therapie unter häufigen Kontrollen meist gute Abheilung mit Narbenbildung, bei verschlepptem Verlauf Gefahr der Hornhauteinschmelzung innerhalb weniger Stunden bis Tage. Dann Notwendigkeit einer Notfallkeratoplastik (Maier et al. 2022).
Besondere Aspekte
Risikofaktoren für eine MK sind jugendliches Alter, weiche Kontaktlinsen, unzureichende Kontaktlinsendesinfektion und verschmutzte Kontaktlinsenbehälter und verlängerte Tragezeiten mit Über-Nacht-Tragen (12/16/21).
Unabdingbar ist eine gleichzeitige Hygieneaufklärung, da die häufigsten Ursachen Non-Compliance, mangelhafte Linsenreinigung und Desinfektion sind. Oft können Träger*innen das verwendete Pflegemittel nicht benennen, da dieses ohne Fachexpertise gekauft wurde (Kuhn 2013).
Akanthamöbenkeratitis
Diese gefürchtete Kontaktlinsenkomplikation entsteht am häufigsten bei Weichlinsenträger*innen, typischerweise durch Verwendung von Leitungswasser, z. B. beim Abspülen, Duschen mit Linsen oder Schwimmen ohne Schwimmbrille (Maier et al. 2022). Akanthamöben können durch das Mannose-induzierte Protein MIP-133 an die Hornhautepithelzellen binden und deren Apoptose induzieren (Daas et al. 2015).
Klinik
Die Akanthamöbenkeratitis ist durch unklare Initialsymptome wie das sog. „schmutzige Epithelium“ (Abb. 13a) und eine pseudodendritiforme Epitheliopathie (Abb. 13b) gekennzeichnet. Vom Aspekt her kommt sie der Keratitis herpetica dendritica sehr nahe und wird häufig fälschlicherweise als Herpeskeratitis behandelt und zu spät erkannt (siehe auch Kap. „Akanthamöbenkeratitis“). Wegen des Befalls von Nervenstrukturen (Perineuritis) ist die Entzündung sehr schmerzhaft. Das Ringinfiltrat entwickelt sich typischerweise innerhalb der ersten 4 Wochen (Abb. 13c).
Abb. 13
(a) Akanthamöbenkeratitis (Bischoff und Kuhn 2018). (b) Frühstadium einer Akanthamöbenkeratitis (Bischoff und Kuhn 2018). (c) Spätstadium einer Akanthamöbenkeratitis (Bischoff und Kuhn 2018)
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Diagnostik
Nachweis von Stromazysten in vivo durch konfokale Mikroskopie, PCR, in vitro Kultivierung oder Histologie.
Therapie
Die Therapie besteht in einer Kombinationstropfentherapie mit topischen Antibiotika (Moxifloxacin, Tobramaxin), topischen Diamidinderivaten (Propamidine isethionate 0,1 % oder Hexamidine 1 %), topischen Biguaniden.
Komplementär können Voriconazol, im weiteren Verlauf auch topische Steroide dazu gegeben werden. Die Initialtherapie sollte wegen der erforderlichen hochfrequenten Gabe stationär durchgeführt werden (Maier et al. 2022)
Besondere Aspekte
Das Wichtigste ist die Früherkennung, da die Diagnose oft nicht oder zu spät gestellt wird. Es gibt zurzeit keine Standardtherapie. Oft führt nur eine Keratoplastik zur Heilung.
Wichtig ist die Aufklärung zur Prophylaxe: Vermeidung von Wasserkontakt, kein Duschen mit KL, kein Abspülen oder Aufbewahren von KL in Leitungswasser, beim Schwimmen Tageslinsen, die danach sofort entfernt werden, und das zusätzliche Tragen einer Schwimmbrille (Rhee et al. 2022).
Pilzinfektion
Bei Kontaktlinsenträger*innen, die nicht ausreichend desinfizierende, oft nichtzertifizierte Pflegemittel verwenden, können Pilze Ursache einer mikrobiellen Keratitis sein. Am häufigsten kommen Candida albicans (Abb. 14a), Aspergillus und Fusarium species wie Fusarium solani (Abb. 14b) dabei vor.
Abb. 14
(a) Candida-albicans-Keratitis (Bischoff und Kuhn 2018). (b) Fusarium-solani-Keratitis. (Beide Fotos aus der Universitätsaugenklinik des Saarlandes)
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Die Fusarium-Keratitis kommt bevorzugt in wärmeren Regionen vor, tritt aber auch in unseren Breiten gelegentlich auf (Sara et al. 2016). Typisch sind die langsame Entstehung der Infiltrate und das fehlende Ansprechen auf antibiotische Therapie (Acharya et al. 2017).
Klinik
Zeichen eines ausgeprägten CLARE.
Diagnostik
Spaltlampenuntersuchung: grau-schmutzige, dicke erhabene, flächige Infiltrate mit gefiederten Rändern, oft mit kleinen Satellitenherden am Rand (Abb. 14) (Maier et al. 2022).
Nachweis durch Pilzkultur, konfokale Mikroskopie oder Biopsie.
Therapie
Antimykotika, wenn möglich lokal mit Voriconazol AT und bei Fusarien auch mit 5 % Natamycin AT hochfrequent therapieren, Amphotericin B AT primär bei Candida species (Maier et al. 2022).
Besondere Aspekte
Einige der topischen Antimykotika sind unfähig, in das intakte Hornhautepithel einzudringen. Hinzu kommt, dass in Europa keine topischen Antipilz-Präparate erhältlich sind, sodass sie entweder in der Apotheke hergestellt (Azol und Amphotericin-B-Augentropfen) oder über internationale Apotheken (Natamycin aus den USA) bezogen werden müssen. Trotz intensiver lokaler und systemischer Therapie ist in einigen Fällen eine chirurgische Therapie nicht vermeidbar. In 30 % der Fälle kann nur eine Notfallkeratoplastik die Infektion stoppen und das betroffene Auge erhalten (Maier et al. 2022).
Zusammenfassung
Trotz aller erfolgreichen Therapiemaßnahmen bleibt bei ca. 11–30 % der Patienten (Maier et al. 2022) entsprechend der Schwere der Infektion eine visusbeeinträchtigende Hornhautnarbe zurück. Daher ist es außerordentlich wichtig, dass Kontaktlinsenträger*innen die Hygienevorschriften einhalten. Es wäre hier sinnvoll, wie in anderen europäischen Ländern eine Verschreibungspflicht für Kontaktlinsen einzuführen, damit zumindest bei der Erstanpassung eine Handhabungs- und Hygieneaufklärung stattfindet.
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