Krankheiten von Ösophagus und Magen

Epibronchiale Traktionsdivertikel sind meist symptomlos. Als Unfallfolge oder nach einer anerkannten Berufskrankheit (z. B. Tuberkulose) können sie entschädigungspflichtig werden. Zudem können sie im Rahmen der Versorgungsmedizin (VersMedV) relevant sein. Je nach Größe und Beschwerden sind sie mit einem Grad der Behinderung (GdB) von 0–10 zu bemessen. Neben dem Symptom der Dysphagie sind hier das endoskopische sowie das radiologische Bild (Ösophagogramm) von gutachterlicher Bedeutung. Zervikale (Zenker) sowie epiphrenale Pulsionsdivertikel ohne Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme sind analog zu bewerten, bei erheblicher Behinderung der Nahrungsaufnahme kommt je nach Auswirkung auf den Allgemeinzustand ein GdB von 20–40 zum Tragen.

Die seltenen Motilitätsstörungen der Speiseröhre (Inzidenz der Achalasie <1 pro 100.000 Einwohner/Jahr) führen zur Dysphagie und Regurgitation von Speisen, der diffuse Ösophagusspasmus sowie der Nussknackerösophagus zu Dysphagie und v. a. thorakalen Schmerzen. Als Behandlungsoptionen kommen bei der Achalasie endoskopische (Injektion von Botulinumtoxin in den unteren Ösophagusspinkter, Ballondilatation, perorale endoskopische Myotomie) und operative Verfahren in Betracht.

Manometrisch nachgewiesene Motilitätsstörungen werden nach den Einschränkungen bei der Nahrungsaufnahme eingeschätzt: ohne wesentliche Behinderung ergibt sich ein GdB von 0–10, bei deutlicher Behinderung der Nahrungsaufnahme ein GdB von 20–40. Bei zusätzlicher erheblicher Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes oder bei häufigen Aspirationen ergibt sich ein GdB von 50–70. Hiervon unabhängig sind dann noch einmal die eventuellen Auswirkungen auf die Nachbarorgane zusätzlich zu bewerten, z. B. wenn es zu rezidivierenden Aspirationspneumonien kommt.

Zu den organischen Stenosen der Speiseröhre zählen angeborene sowie erworbene Stenosen nach Laugen- oder Säureverätzungen, Narbenstenosen (z. B. postradiogen oder postoperativ) oder peptische Strikturen. Ihre Begutachtung erfolgt analog derer der funktionellen Stenosen nach dem Grad der Behinderung der Nahrungsaufnahme bzw. der Beeinträchtigung des Allgemein- und Ernährungszustandes.

Etwa 20 % der erwachsenen Bevölkerung westlicher Industrieländer leiden an einer symptomatischen Refluxkrankheit, bei 40 % hiervon lassen sich endoskopisch Läsionen im Sinne einer erosiven Refluxerkrankung feststellen (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD), der größere Teil der Betroffenen weist somit eine nicht-erosive Refluxerkrankung (NERD) auf. Die gastroösophageale Refluxkrankheit und die Refluxösophagitis können in der Schwere ihrer Ausprägung zwischen Befindlichkeitsstörung und Präkanzerose bei einem Barrett-Ösophagus variieren.

Als Symptome können neben ösophagealen (Sodbrennen, Dysphagie) auch extraösophageale (Heiserkeit, Laryngitis, Husten, Asthma) auftreten. Zur Begutachtung sollte hier neben einer obligaten Ösophagogastroduodenoskopie eine 24-Stunden-Langzeit-pH-Metrie sowie eine Manometrie zur Beurteilung der Funktion des unteren Ösophagussphinkters erfolgen. Im Zweifel bzw. bei Verdacht auf das Vorliegen eines schwach sauren oder biliären Refluxes kann auch eine gleichzeitige Impedanzmessung erfolgen. Als Behandlungsmethoden kommen neben der konservativen medikamentösen Therapie – meist mit Protonenpumpeninhibitoren – operative Verfahren der Fundoplicatio in Betracht. Der Stellenwert neuerer endoskopischer Verfahren zur Antirefluxtherapie bleibt weiterhin abzuwarten.

Insbesondere im Rahmen der Begutachtung sollte auch sekundäre Genese, z. B. bei Resektionen des unteren Ösophagussphinkters, strukturellen Stenosen des Magens oder proximalen Dünndarmes oder funktionelle Veränderungen wie die Gastroparese in Betracht gezogen werden.

Der GdB wird bei anhaltenden Refluxbeschwerden je nach Ausmaß mit 10–30 bestimmt; das Heben schwerer Lasten sowie andere schwere körperliche Tätigkeiten im Erwerbsleben können durch diese Erkrankung eingeschränkt sein. Eventuelle Auswirkungen auf Nachbarorgane (z. B. Refluxlaryngitis, refluxassoziiertes Asthma bronchiale) sind zusätzlich zu bewerten.

Die Ösophaguskarzinome differenzieren sich als Adeno- oder Plattenepithelkarzinome. Die Inzidenz in Deutschland liegt mit steigender Tendenz bei Frauen bei 2/100.000 und bei Männern bei 9/100.000 pro Jahr. Kardinalsymptom ist die Dysphagie; die Diagnose wird endoskopisch und histologisch gestellt. Je nach Stadium und Therapiefähigkeit des Betroffenen kommen endoskopische, operative, radio- oder chemotherapeutische Verfahren sowie multimodale Therapieansätze mit Kombination verschiedener Verfahren zum Einsatz. Unter Ausschöpfung dieser Maßnahmen resultiert eine vergleichsweise schlechte 5-Jahresüberlebensrate von 22 % bis 26 %.

Der GdB bei malignen Speiseröhrentumoren liegt je nach Beeinträchtigung des Allgemein- und des Ernährungszustandes bei 80–100. Hierbei gilt es in den ersten 5 Jahren nach Therapie eine Heilungsbewährung abzuwarten. Bei einem Speiseröhrenersatz ist der GdB nach den körperlichen Auswirkungen wie Dysphagie, Narben, Reflux, Gewichtsabnahme zu bestimmen, er liegt jedoch nicht unter 20.

Akute Gastritiden können sowohl durch eine Vielzahl exogener Noxen (Medikamente wie Acetylsalizylsäure, nichtsteroidale Antiphlogistika, Zytostatika, Alkoholexzess, Lebensmittelvergiftung durch toxinbildende Staphylokokken etc.) als auch durch Stress (z. B. nach Traumata, Verbrennungen, postoperativ, Leistungssport) ausgelöst werden. Kommt es im Rahmen einer akuten Gastritis zu einer Blutungskomplikation, kann diese gutachtliche Bedeutung erlangen, insbesondere wenn eine Magenoperation erfolgen sollte. Der GdB richtet sich hier nach dem Ausmaß der Magenresektion und dem feststellbaren Funktionsverlustes.

Histologisch gesicherte Veränderungen der Magenschleimhaut im Sinne einer chronischen Gastritis können unabhängig ihrer Ätiologie je nach Ausprägung und Beschwerden mit einem GdB von 0–10 beurteilt werden.

Die Autoimmungastritis (Typ A) kann über einen Mangel an Intrinsic-Factor zu einem Vitamin-B₁₂-Mangel und hierdurch zu einer perniziösen Anämie und/oder einer funikulären Myelose führen. Durch diese Begleiterkrankungen können zusätzliche Einschränkungen im Erwerbsleben bedingt werden.

Die Daten zur Prävalenz von Helicobacter pylori bei Beschäftigten verschiedener Berufsgruppen zeigen ein uneinheitliches Bild. Es scheint aber so zu sein, dass manche Tätigkeiten im Gesundheitsdienst, die mit einer vermehrten Exposition einhergehen (z. B. Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes), ein erhöhtes Risiko einer Besiedlung mit H. pylori aufweisen. Ähnliches gilt für Tätige in Betreuungseinrichtungen von behinderten Menschen, während Tätigkeiten in Verwaltung, Transport oder Fabriken kein erhöhtes Risiko aufweisen. Soldaten weisen ein generell besseren Gesundheitszustand als die allgemeine Bevölkerung und damit zunächst eher eine geringere Prävalenz auf; Einsätze in Krisengebieten mit schlechten hygienischen Verhältnissen können jedoch zu einer erhöhten Prävalenz führen. Ein erhöhtes Magenkrebsrisiko konnte für keine der betroffenen Berufsgruppen nachgewiesen werden.

Die Inzidenz des Ulcus duodeni liegt bei 150/100.000 Einwohner pro Jahr, diejenige des Ulcus ventriculi bei 50/100.000 pro Jahr. Nach endoskopischer Diagnose erfolgt eine medikamentöse Therapie mittels Protonenpumpeninhibitoren, bei Nachweis von Helicobacter pylori (Gastritis Typ B) eine Eradikationstherapie.

Während eines akuten Ulkusschubes besteht in der Regel Arbeitsunfähigkeit. Kommt es bei der gastroduodenalen Ulkuskrankheit zu Rezidiven in Abständen von 2–3 Jahren, erfolgt eine Bewertung des GdB mit 0–10. Bei häufigeren Rezidiven und einer Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes bzw. des Ernährungszustandes ergibt sich ein GdB von 20–30, bei erheblichen Komplikationen wie Blutungen und Magenausgangsstenosen sowie andauernder erheblicher Minderung des Allgemein- bzw. des Ernährungszustandes kommt ein GdB von 40–50 zum Tragen (Tab. 1).

Als mittelbare Schädigungsfolge werden nur akute Ulzera unter erheblichem physischen Stress (z. B. Polytrauma, Hirntrauma, Verbrennungen, Langzeitbeatmung, nach großen Operationen) oder im Zusammenhang mit der Einnahme potenziell ulzerogener Medikamente (Acetylsalizylsäure, nichtsteroidale Antiphlogistika, trizyklische Antidepressiva, Zytostatika) anerkannt. Die Minderung der Erwerbsfähikgeit (MdE) ist dann entsprechend zu bestimmen.

Die überwiegend Helicobacter-pylori-bedingte chronische Ulkuskrankheit unter den oben ausgeführten besonderen Konstellationen als berufsbedingt interpretiert werden. Ob langdauernde starke psychische Belastungen (z. B. Gefangenschaft) den Charakter einer richtungsweisenden Verschlimmerung besitzen und ggf. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bzw. einen Grad der Schädigungsfolge (GdS) nach sich ziehen, sollte im Einzelfall auch mittels eines psychiatrischen oder psychosomatischen Zusatzgutachtens abgewogen werden.

Bei Ausschluss anderer Ursachen kann eine funktionelle Dyspepsie zu einem GdB von maximal 10 führen.

Eine Magenteilentfernung (z. B. Billroth I und II) sowie eine Gastroenterostomie ergeben bei guter Funktion einen GdB von 0–10. Bei anhaltenden Beschwerden im Sinne von Postgastrektomiesyndromen (Früh-Dumping, Spät-Dumping, Beschwerden des zu kleinen Magens, Afferent- bzw. Efferent-loop-Syndrom, bakterielle Übersiedlung einer blind endenden Schlinge) oder bei rezidivierendem Ulcus jejuni pepticum kann eine Bewertung mit einem GdB von 20–40 erfolgen.

Bei totaler Magenentfernung ohne Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes bzw. des Ernährungszustandes beträgt der GdB 20–30. Kommt es zu einer Beeinträchtigung des Allgemein- oder insbesondere des Ernährungszustandes und /oder zu Komplikationen wie Postgastrektomiesyndromen besteht ein GdB von 40–50 (Tab. 2).

Die Inzidenz in Deutschland des Magenkarzinoms liegt mit abfallender Tendenz bei Frauen bei 7/100.000 und bei Männern bei 14/100.000 pro Jahr.

In der Ätiologie des Magenkarzinoms spielen neben genetischen Faktoren, der nationalen Herkunft und Ernährungsfaktoren wie dem Nitratgehalt der Nahrung vor allem Erkrankungen mit erhöhtem Karzinomrisiko eine Rolle. Hierzu gehören die Helicobacter-pylori-assoziierte Gastritis Typ B, die chronisch atrophische Autoimmungastritis Typ A, adenomatöse Magenpolypen und ein Zustand nach Magenteilresektion. Als Berufskrankheit kann ein Magenkarzinom nach Exposition mit halogenierten Alkyl-, Aryl- oder Alkylaryloxiden (Gefahrenquellen: Zwischenprodukte in der chemischen Industrie, z. B. für Epoxidharz (Epichlorhydrin), Pflanzenschutzmittel (Chlorphenole, Chlorkresole), Holzkonservierungsmittel (z. B. Pentachlorphenol), Herstellung von Desinfizientien (Chlorphenole), Chloralkylierungsmittel (Monochlordimethyläther, Dichlordiäthyläther), aber auch Kampfstoffe wie Lost, Senfgas, Dichlorethylsulfid) anerkannt werden (BK 1310).

Bei fehlenden bzw. unspezifischen Symptomen hängt die Prognose vom Zeitpunkt der Diagnose ab. Je nach Stadium und Therapiefähigkeit des Betroffenen kommen endoskopische, operative oder chemotherapeutische Verfahren sowie multimodale Therapieansätze mit Kombination verschiedener Verfahren zum Einsatz. Unter Ausschöpfung dieser Maßnahmen resultiert eine 5-Jahresüberlebensrate von 33 % bis 38 %.

Gutachterlich ist nach Entfernung eines Magenfrühkarzinoms im Versorgungsrecht eine Heilungsbewährung von 2 Jahren abzuwarten. Während dieser Zeit besteht ein GdB von 50. Bei allen anderen malignen Magentumoren besteht nach Entfernung je nach Stadium und Auswirkung auf den Allgemeinzustand ein GdB von 80–100, der Zeitraum der Heilungsbewährung beträgt hier 5 Jahre.