Varikozele

Als Varikozele wird die Erweiterung, Verlängerung und varizenähnliche Schlängelung der den Plexus pampiniformis bildenden Vv. spermaticae internae im Skrotum bezeichnet. Die Prävalenz liegt bei infertilen Männern bei 25–35 % (Alsaikhan et al. 2016). Da aber normal fertile Männer eine vergleichbare Prävalenz einer klinischen Varikozele von 33 % aufweisen (Lotti et al. 2020), bleibt eine kausale Assoziation zwischen einer Varikozele und Infertilität immer noch Gegenstand der Diskussion.

Die Prävalenz der Varikozele ist hoch, die Angaben schwanken jedoch erheblich. Dies liegt zum Teil an der Zusammensetzung der untersuchten Kollektive. Darüber hinaus unterliegt die Diagnose der Varikozele trotz aller Objektivierungsversuche subjektiven Einflüssen. Dies ist vor allem bei den wenig ausgeprägten Varikozelen I° und II° der Fall. Bei 3 Mill. zwischen 1937 und 1945 geborenen jungen Männern fanden sich bei der Musterung für die Bundeswehr 17 % mit Varikozele (Nöske und Weidner 1999). Unter Auslegung strikter Diagnosekriterien wird bei Samenspendern eine Prävalenz von 23,3 % (Handelsman et al. 1984) und bei freiwilligen Probanden in klinischen Studien von 25,5 % (Lemcke et al. 1996) gefunden. In einer aktuellen multizentrischen Studie der Europäischen Akademie für Andrologie (EAA) wird bei normal fertilen Männern eine Prävalenz der klinischen Varikozele von 33 % nachgewiesen (Lotti et al. 2020). Eine neuere Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass der Anteil der Männer mit Varikozele bei Patienten mit Fertilitätsstörungen zwischen 25 und 35 % liegt (Alsaikhan et al. 2016). Damit ist die Varikozele zwar nach der idiopathischen Infertilität der häufigste pathologische Befund, der bei Männern der Fertilitätssprechstunde erhoben werden kann, über die Wertigkeit des Befundes wird damit aber noch nichts ausgesagt.

Begünstigt werden die varikösen Veränderungen durch den lang gestreckten, freien Verlauf der V. testicularis im Retroperitoneum ohne eine unterstützende Muskelpumpe, angeborene Gefäßwandschwächen oder eine Atonie des die V. spermatica teilweise begleitenden Kremastermuskels. Lange wurde angenommen, dass Insuffizienzen oder Aplasien der Klappen der V. spermatica Ursache für die Bildung einer Varikozele sein könnten. Untersuchungen an Leichen und angiografische Ergebnisse zeigten jedoch, dass auch die V. spermatica und der Plexus pampiniformis des Mannes ohne Varikozele keine oder kaum Klappen aufweisen (Ergün et al. 1996). Wahrscheinlich wegen der hämodynamisch ungünstigeren Einmündung der V. spermatica sinistra in die Nierenvene – die V. spermatica dextra endet direkt in der V. cava inferior – findet sich eine Varikozele bei ca. 95 % der Patienten linksseitig und selten rechts oder beidseitig. Bei Kompression der V. spermatica interna durch einen raumfordernden Prozess (z. B. Nierentumor) spricht man von einer sekundären Varikozele.

Letztendlich ist nicht geklärt, über welchen Mechanismus eine Varikozele die Fertilität beeinträchtigt. Diskutiert werden eine Minderdurchblutung des betroffenen Hodens aufgrund erhöhten venösen Drucks, die zu einer Atrophie mit typischer Hodenvolumenverminderung führt, oxidativer Stress oder ein mangelnder Abtransport bzw. Rückfluss toxisch wirkender Substanzen aus der Niere.

Konstante Messungen der Skrotaltemperatur über 24 Stunden haben ergeben, dass ein von einer Varikozele umgebener Hoden eine signifikant höhere Temperatur von 35,6 °C aufweist als ein nicht betroffener Hoden von 34,8 °C (Garolla et al. 2015). Da eine optimale Spermatogenese niedrigere Temperaturen als die Körperkerntemperatur benötigt, liegen die Hoden im Skrotum und die erhöhte Temperatur kann die Störung der Spermatogenese verursachen. Die thermischen Veränderungen können die Infertilität erklären, aber geben keinen Hinweis auf die Ursache der Varikozele. Auch der höhere DNA-Fragmentations-Index (DFI) der Spermien kann als Folge der Varikozele angesehen werden (Zhang et al. 2021).

Das gelegentliche familiäre Auftreten von Varikozelen führt zu der Vermutung, dass genetische oder epigenetische Faktoren in der Kausalität der Varikozele eine Rolle spielen könnten. Bis vor kurzem wurde noch von „elusive genes“ (undefinierbare Gene) im Zusammenhang mit Varikozele gesprochen (Santana und Esteves 2021). Nichtsdestotrotz wurden in Familien mit Varikozele drei Kandidaten-Gene identifiziert: AAMP, SPINT und MKI67 (Yang et al. 2021). Diese Gene sind in die Angiogenese involviert und unterstützen die Hypothese, dass die Entstehung der Varikozele einen genetische Hintergrund haben könnte (Santana et al. 2017).

Der kausale Zusammenhang zwischen Fertilität und Varikozele ist aufgrund der Paar-Komplexität der Fertilität schwer zu beurteilen. Die Tatsache, dass eine Varikozele Zeugungsfähigkeit nicht ausschließt, veranlasst einige Untersucher, keinen Zusammenhang zu sehen. Es können jedoch leichte Störungen der Fertilität eines Partners durch besonders gute reproduktive Funktionen des anderen Partners kompensiert werden. Erst wenn die Störungen bei beiden Partnern zusammentreffen, kommt es zum Problem Infertilität. Aktuelle Untersuchungen an Vätern mit und ohne Varikozele zeigen keinen Einfluss einer klinischen Varikozele auf die Ejakulatwerte (Lotti et al. 2020). Auch das Alter scheint keinen signifikanten Effekt zu haben – im eigenen Krankengut ist keine Zunahme der Prävalenz der Varikozele mit fortschreitendem Alter der Infertilitätspatienten feststellbar; die Prävalenz bleibt bei über 50jährigen ebenso hoch wie bei 30jährigen Patienten.

Bis heute gibt es also keinen eindeutigen Beweis, dass die Varikozele selbst fertilitätsmindernd wirkt, und die Hypothese gewinnt an Bedeutung, dass die Varikozele höchstens ein Kofaktor für die Infertilität im Zusammenhang mit anderen genetischen oder molekularen Ereignissen ist.

Insgesamt besteht also weiterhin Unsicherheit im Hinblick auf die Prävalenz der Varikozele bei der Normalbevölkerung und bei Männern, die eine Fertilitätssprechstunde aufsuchen.

Eine bei Varikozele beobachtete Infertilität manifestiert sich im Spermiogramm durch eine Oligo-, Astheno- oder Teratozoospermie oder eine Kombination dieser Befunde in variabler Ausprägung (OAT-Syndrom), ohne dass damit ein Kausalzusammenhang bewiesen wäre. Auch bei Patienten mit Azoospermie können Varikozelen vorkommen. Varikozelen können auch mit einer Erhöhung des FSH-Wertes einhergehen, die eine Schädigung des testikulären Keimepithels anzeigt und ein schlechtes prognostisches Zeichen ist. Da auch die Funktion der Leydig-Zellen betroffen sein kann, weisen einige Patienten niedrige Testosteron-Werte auf (Li et al. 2012). Es ist zu betonen, dass nicht alle Männer mit einer Varikozele Einschränkungen der Ejakulatparameter und der Fertilität aufweisen.

Einige Patienten geben Druckgefühl, eine Schwellung und gelegentlich auch Schmerzen im betroffenen Hoden bzw. Skrotum an, die sich nach längerem Stehen oder Sitzen in unveränderter Position oder bei vermehrter körperlicher oder sportlicher Aktivität intensivieren können. Schnitt und Sitz der Hose und Unterhose können Schmerzen hervorrufen. Die Patienten mit Schmerzen weisen meist eine Varikozele Grad III auf (s.u.) (Baek et al. 2019). Die Schmerzsymptomatik führt meist zu einer früheren Diagnostik und operativen Therapie als die Infertilität. Gelegentlich kann eine Varikozele so groß werden, dass sie ein mechanisches Hindernis darstellt und deshalb behandelt werden muss. Nicht selten empfinden Patienten große Varikozelen auch als kosmetisch störend.

Die sorgfältige Palpation des Plexus pampiniformis am stehenden Patienten ist eine wichtige diagnostische Maßnahme. Durch den Valsalva-Versuch kann eine Füllung des Plexus pampiniformis provoziert werden. Seit längerem bestehende Varikozelen können auch zu einer Minderung von Volumen und Konsistenz des betroffenen Hodens führen. Nach dem Palpationsbefund wird die Varikozele in vier Schweregrade eingeteilt:Während Varikozelen III° klinisch leicht zu erfassen sind, ist die Diagnose bei Varikozelen geringerer Ausprägung sehr von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Darüber hinaus kann die Palpation durch vorausgegangene Operationen, Hydrozelen oder eine hochskrotale Lage der Testes erschwert sein. Hier stellen die Doppler-sonografische und die bildgebende Sonografie unverzichtbare, die Diagnose sichernde Untersuchungsmethoden dar. Duplex-sonografisch kann die Erweiterung des Durchmessers der varikösen Venen und der Reflux im Valsalva-Versuch objektiviert werden (Pilatz et al. 2011). Ebenso kann der Erfolg einer Behandlung sonografisch im Valsalva-Versuch überprüft werden (Cavallini et al. 2019; Bertolotto et al. 2021) (s. Kap. „Ultraschallbildgebung in der Andrologie“).

Da die Therapie der Varikozele ein exemplarisches Beispiel für die Evidenz-basierte Medizin bietet, sei hier die historische Entwicklung der Beurteilung des therapeutischen Effekts dargestellt. Im Zentrum steht die Frage, was als therapeutisches Kriterium beurteilt wird: die Elimination der Varikozele, die Ejakulatparameter, die Schwangerschaftsraten oder die Lebendgeburten.

Seit Anfang der 1950er-Jahre gehört die Ligatur der V. spermatica bei Vorliegen einer Varikozele zum festen Bestandteil der therapeutischen Maßnahmen, die der Androloge bzw. die Andrologin bei Fertilitätsstörungen des Mannes anbieten kann. Eine Durchsicht von 50 Publikationen, die insgesamt 5471 Patienten umfassten, zeigte eine mittlere Schwangerschaftsrate nach Ligatur der V. spermatica bei Varikozele von 36 % mit einer Streubreite von 0 bis 50 % (Mordel et al. 1990). Die große Schwankungsbreite erklärt sich wahrscheinlich durch die im Hinblick auf Größe, Zusammensetzung und Beobachtungszeitraum sehr heterogenen Kollektive – meist ohne Kontrollgruppe. Insgesamt werden die größeren, repräsentativeren Studien dahingehend interpretiert, dass die Operation einen günstigen Einfluss auf die Fertilität hat. Die Behandlung der Varikozele bildete somit eine Oase der Hoffnung in der ansonsten trostlosen Landschaft der ineffektiven medikamentösen Therapieversuche bei Infertilität des Mannes. An dieser generellen Einstellung änderte auch die Entwicklung neuer angiografischer Verfahren zur Okklusion der V. spermatica nichts.

Allerdings wurde kaum der Versuch unternommen, das invasive Vorgehen einer kritischen Evaluierung zu unterziehen. Einige Untersuchungen lieferten jedoch Hinweise, dass dies dringend geboten sei. Die erste dieser Untersuchungen kommt zu dem Schluss, dass die Schwangerschaftsrate bei Varikozele mit und ohne Behandlung in etwa gleich hoch sei, wenn nur die Partnerin adäquat behandelt wurde (Rodriguez-Rigau et al. 1978). Eine weitere Studie, auf die aber ebenso die Kritik einer fehlenden geeigneten Kontrollgruppe zutrifft, kam zu ähnlichen Schlüssen (Vermeulen et al. 1986). Eine Randomisierung wurde jedoch in einer dritten Studie vorgenommen, die wiederum keine bessere Schwangerschaftsrate nach Varikozelenbehandlung als ohne Behandlung zeigte (Nilsson et al. 1979).

Vor diesem Hintergrund wurden im Sinne der evidence-based medicine mehrere kontrollierte Studien zur Effektivität der Therapie bei Varikozele durchgeführt. Diese Studien hatten nicht nur den physischen Erfolg des Eingriffs (negativen Valsalva-Versuch) zum Zielparameter, sondern berücksichtigen neben den Ejakulatparametern insbesondere die sich ergebenden Schwangerschaftsraten. Eine kleine Studie mit 20 infertilen Paaren kommt zu dem Schluss, dass die invasive Behandlung der Varikozele die Chancen, eine Schwangerschaft in dem darauffolgenden Jahr zu induzieren, signifikant erhöht (Madgar et al. 1995). Diese Studie ist Teil einer größeren Multicenter-Studie der WHO, die zu ähnlichen Resultaten geführt hat. Sie umfasste 238 Paare und führte zu 35 % Schwangerschaften in der Ligatur-Gruppe gegenüber 17 % in der unbehandelten Gruppe. Allerdings wurde diese Studie wegen massiver Kritik am Design nicht in einem peer-reviewed Journal publiziert (Hargreave 1997), und die Aussagekraft muss bezweifelt werden. Demgegenüber haben wir eine Unicenter-Studie durchgeführt, bei der sich in dem auf die chirurgische (hohe Ligatur) oder angiografische Okklusionsbehandlung folgenden Jahr dieselben Schwangerschaftsraten ergaben, wie wenn die Patienten mit Varikozelen nicht invasiv behandelt wurden (Schwangerschaftsraten von 29 % bei 62 Paaren gegenüber 25,4 % bei 63 Paaren) (Abb. 2) (Nieschlag et al. 1998). Keine Unterschiede ergaben sich bei den beiden Gruppen in der Dauer des Kinderwunsches bis zum Eintritt der Schwangerschaft. Unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit waren die Partnerinnen der Patienten, die eine Schwangerschaft induzierten, jedoch signifikant jünger als die, die innerhalb von 12 Monaten nicht schwanger wurden (28,8 ± 0,6 vs 31,2 ± 0,3 Jahre). Da vergleichbare Kriterien für die Auswahl der Patienten gewählt wurden, erscheinen die Ergebnisse der beiden erwähnten Studien zunächst widersprüchlich. Im Gegensatz zur WHO-Studie, bei der die nicht-behandelten Paare ein Jahr sich selbst überlassen wurden, stellten sich die Patienten unserer Studie alle 3 Monate zu einer Untersuchung und ausführlichen Beratung vor, und die reproduktiven Funktionen der Partnerin wurden regelmäßig vom Gynäkologen überprüft und – falls erforderlich – optimiert. Diese Studie lässt den Schluss zu, dass die regelmäßige und intensive Untersuchung, Beratung und Betreuung dieser Paare genauso erfolgreich im Hinblick auf den Eintritt einer Schwangerschaft sein kann, wie eine interventionelle Behandlung der Varikozele.

In der Folge wurden weitere Studien (Grasso et al. 2000; Unal et al. 2001) zur Therapie der Varikozele unter anderen unter der Ägide der Deutschen Gesellschaft für Urologie (Krause et al. 2002) durchgeführt. Keine dieser Studien zeigt für sich alleine einen Behandlungseffekt in Hinsicht auf eine Verbesserung der Schwangerschaftsraten.

In einer Metaanalyse wurde festgestellt, dass insgesamt 41 Patienten behandelt werden müssen, um eine zusätzliche Schwangerschaft zu erzielen (Kamischke und Nieschlag 2001). Eine Metaanalyse, die alle bisherigen peer reviewed randomisierten Studien zur Therapie der Varikozele einschließt, kam zu dem Schluss, dass eine Behandlung der Varikozele zu keiner Erhöhung der Schwangerschaftsrate führe (Evers und Collins 2003). Auch bei einer ICSI-Behandlung ergaben sich keine Unterschiede bei Patienten mit Varikozele, ob sie vorher behandelt wurden oder nicht: die Schwangerschaftsraten werden davon nicht beeinflusst (Pasqualotto et al. 2012).

Der Einfluss der Varikozelentherapie auf die Schwangerschaftsrate blieb also weiterhin umstritten. So findet z. B. eine Übersicht, die sich ausschließlich auf die operativen Verfahren konzentriert und neben zwei randomisierten auch drei nicht randomisierte kontrollierte Studien bei Patienten mit höhergeradigen Varikozelen und Störungen der Ejakulatparameter einschließt, eine signifikante Verbesserung der Schwangerschaftszahlen in der operierten Gruppe (Marmar et al. 2007).

Unter Berücksichtigung aller Kontroversen zur Therapie der Varikozele konstatiert jedoch auch ein Cochrane Review: „Es gibt keine Belege dafür, dass die Behandlung von Varikozelen bei Männern von Paaren mit ansonsten ungeklärter Subfertilität die Chancen des Paares auf eine Empfängnis verbessert.“ (Evers et al. 2008).

Mit Einhaltung strikter Studienkriterien und Verbesserung der Studienqualität haben sich auch die Ergebnisse verbessert. So kam eine weiterere Cochrane Review aus dem Jahre 2012 zu dem Schluss, wenn eine Okklusions-Therapie bei Vorliegen einer klinisch manifesten Varikozele (Grad III) und subfertile Ejakulat-Parameter vorliegen, dass 7 Patienten behandelt werden müssen, um eine zusätzliche Schwangerschaft zu erzielen (NNT = Number needed to treat) (Kroese et al. 2012).

Der aktuelle Update dieser Cochrane Review kommt zu folgender Schlussfolgerung: „Auf der Grundlage der begrenzten Evidenz bleibt es ungewiss, ob eine Behandlung (chirurgisch oder radiologisch) im Vergleich zu keiner Behandlung bei subfertilen Männern einen Nutzen für die Lebendgeburtenrate hat; eine Behandlung mag jedoch die Chancen auf eine Schwangerschaft verbessern. Die Datenlage war auch unzureichend, um festzustellen, ob eine chirurgische Behandlung einer radiologischen Behandlung überlegen ist. Die mikrochirurgische subinguinale Behandlung verbessert jedoch wahrscheinlich die Schwangerschaftsraten und verringert das Risiko eines Varikozelen-Rezidivs im Vergleich zu anderen chirurgischen Behandlungen. Hochwertige, vergleichende RCTs, die sich auf die Lebendgeburtenrate konzentrieren und auch unerwünschte Ereignisse und die Lebensqualität bewerten, sind gerechtfertigt“ (Persad et al. 2021).

Weitere Studien müssen Klarheit bringen und den Placeboeffekt ärztlichen Handelns berücksichtigen. Derartige Studien können zur Identifizierung behandlungsbedürftiger Untergruppen führen. Eine definitive Studie durchzuführen wird allerdings kaum möglich sein, da sie neben einer operierten, einer nichtbehandelten und einer Placebo-Gruppe auch eine schein-operierte Gruppe beinhalten müsste, die wegen des Operations- und Narkoserisikos ethisch nur schwer zu verantworten ist, angesichts der Dimension des Problems jedoch durchaus Befürworter finden könnte (Horing und Miller 2002). Ferner wird es immer schwieriger, Patienten für eine derartige Studie zu rekrutieren, da diese angesichts der Verfahren der assistierten Fertilisation kaum zum Abwarten bereit sind (Zini et al. 2008; Silber 2018).

Vor diesem Hintergrund empfehlen die jüngsten EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health (Salonia et al. 2021):Die European Academy of Andrology in ihrer Guideline on Management of Oligo-Astheno-Teratozoospermia (Colpi et al. 2018) empfiehlt angesichts der geringen Evidenz ein zurückhaltendes Vorgehen, indem sie lediglich zu einer differenzierten Diskussion über eine mögliche Therapie mit dem betroffenen Paar bei OAT und palpabler Varikozele rät. Darüber hinaus wird die Behandlung einer subklinischen Varikozele abgelehnt.

Wenn eine Varikozele interventionell behandelt werden soll, müssen folgende Minimalvoraussetzungen für eine Indikation berücksichtigt werden:Varikozelen, die zu ziehenden Schmerzen im Skrotum führen oder aufgrund ihrer Größe ein mechanisches Hindernis bilden, können unabhängig von einem bestehenden Kinderwunsch Anlass zu interventioneller Behandlung sein.

Wenn die Indikation zur Therapie gestellt wurde, bieten sich chirurgische oder angiografische Verfahren zur Behandlung an. Alle diese Verfahren haben dasselbe Ziel, den oder die Hauptäste der V. spermatica zu unterbrechen und den venösen Rückfluss in Kollateralen mit suffizienten Venenklappen zu leiten.

Chirurgische Verfahren: Die klassischen Verfahren sind die chirurgischen, bei denen eine Ligatur der V. spermatica interna vorgenommen wird. Während früher die offen chirurgischen Verfahren Standard waren, werden heutzutage der laparoskopische Zugang und mikrochirurgische Verfahren bevorzugt empfohlen. Sowohl bei der hohen Ligatur durch einen Hautschnitt medial der linken Spina iliaca anterior mit einer möglichst „hohen“ Unterbindung der V. spermatica nahe der Einmündung in die Nierenvene als auch bei der tiefen Ligatur von einem linksseitigen suprapubischen Schnitt mit Ligatur der unter der Fascia spermatica liegenden Venen ermöglicht die selektive Schonung der A. testicularis oder der begleitenden Lymphbahnen. In einer vergleichenden randomisierten Studie aller drei chirurgischen Verfahren fanden sich erhöhte Spermienkonzentration und -motilität in der Gruppe mit dem mikrochirurgischen Verfahren, ohne dass ein signifikanter Unterschied der drei Verfahren in den Schwangerschaftsraten nach einem Jahr festgestellt werden konnte (Al-Said et al. 2008). Im Hinblick auf die Spermienparameter hat eine Metaanalyse ergeben, dass die Grad III Varikozelen am meisten von einer Behandlung profitieren (Asafu-Adjei et al. 2020).

Der chirurgische Erfolg lässt sich durch ein Erschlaffen des im Skrotum tastbaren Venenkonvoluts, einen negativen Valsalva-Versuch und den Doppler- und ultrasonografisch dokumentierbaren fehlenden Rückfluss nachweisen. Etwa 5 % der Operationen führen nicht zu diesem Ergebnis, und in etwa 10 % können Rezidive auftreten. Längerfristig kann der Erfolg durch das zunehmende Hodenvolumen, das exakt ultrasonografisch vermessen werden kann, und die Verbesserung der Ejakulatparameter erfasst werden. Durch gleichzeitige Unterbindung der entlang der V. spermatica verlaufenden Lymphgefäße kann es in etwa 5 % zu einer Hydrozele kommen. Andere postoperative Komplikationen wie Epididymitiden oder Hämatome sind mit 1 bis 3 % eher selten. Die geringsten Komplikations- und Rezidivraten werden für die mikrochirurgische Varikozelenligatur beschrieben (Salonia et al. 2021).

Angiografische Verfahren: Aus Versuchen, Ursachen für Misserfolge chirurgischer Maßnahmen phlebografisch abzuklären, gingen Verfahren der interventionellen Radiologie zur Okklusion (Sklerosierung oder Embolisation) der V. spermatica hervor. Ende der 1970er-Jahre wurde zuerst die Sklerosierung der V. spermatica mittels in die Vene applizierter hypertonischer Lösung beschrieben. Es folgte die angiografische Okklusion der V. spermatica mittels an Ort und Stelle polymerisierenden Gewebeklebers oder durch in die Vene eingebrachte Ballons oder Spiralen. Im Allgemeinen wird der Führungskatheter von der rechten V. femoralis in Lokalanästhesie eingeführt. Im Vergleich zwischen Sklerotherapie und chirurgischen Verfahren resultierten beide in besseren Spermienparametern, aber die Schwangerschaftsrate war bei der Sklerotherapie höher (28 %) als bei der Varikozelektomie (13 %) (Mongioì et al. 2019).

Die aufgrund des gestörten Lymphabflusses beobachteten Komplikationen der chirurgischen Verfahren gibt es bei den angiografischen nicht. Das Sklerosierungsmittel kann jedoch in die Hoden- oder Nierenregion übertreten und so zu Thrombophlebitiden, Epididymitiden, Hodenatrophie und Nierenkapselentzündungen führen. Diese Nachteile gibt es beim Embolisationsverfahren mit Gewebekleber nicht. Auch liegt die Rezidivrate bei Embolisierungen niedriger als bei Sklerosierung. Der Vorteil der angiografischen Verfahren liegt vor allem darin, dass sie ambulant durchgeführt werden und dass für die chirurgischen Verfahren notwendige Hospitalisierung und Allgemeinnarkose entfällt. Die kürzere zeitliche Beanspruchung für die Durchführung des Verfahrens wird vom ansonsten gesunden Patienten als vorteilhaft empfunden. Allerdings gehen sie mit einer unerwünschten Strahlenbelastung im Gonadenbereich beim meistens jungen Mann einher, und die Rezidivraten sind im Vergleich die höchsten (13 %) und insbesondere bei drittgradigen Varikozelen hoch. Somit erscheinen diese Verfahren bei den klinisch relevanten Varikozelen heutzutage ungeeignet (Ragab und Kliesch 2017).

Die Varikozele beim Adoleszenten wirft generell die Frage nach dem prophylaktischem Vorgehen im Hinblick auf die spätere Fertilität im Erwachsenenalter auf. Wie transversale und longitudinale Beobachtungen zeigen, entstehen Varikozelen parallel zur Hodenentwicklung mit beginnender Pubertät. Vorher gibt es praktisch keine Varikozele. Bei 6200 bulgarischen Jungen im Alter von 10–19 Jahren betrug die Inzidenz der Varikozele im Mittel 7,9 %, war bei älteren Jungen jedoch deutlich höher als bei jüngeren (Kumanov et al. 2008). Bei 2470 polnischen Jungen im Alter von 10 bis 20 Jahren wurden Varikozelen I. Grades bei 18 %, II. Grades bei 12 % und III. Grades bei 5 % gefunden (Niedzilski et al. 1997). Mit Abschluss der sexuellen Entwicklung erreicht die Prävalenz der Varikozele ein Plateau.

Von mehreren Autoren wird eine prophylaktische Ligatur oder Okklusion der V. spermatica propagiert. Es fehlen adäquate Studien zur Unterstützung dieser Empfehlung. Wohl ist ein hinter dem kontralateralen Hoden zurückbleibendes Wachstum bzw. Volumen des betroffenen Hodens als Zeichen der Minderversorgung dokumentiert worden und es wurden morphologische Veränderungen der intratestikulären Gefäße und des Samenepithels wie beim Erwachsenen mit Varikozele beschrieben. Ob allerdings durch eine frühzeitige Therapie eine Normalisierung des Hodenvolumens und uneingeschränkte Zeugungsfähigkeit erreicht werden können, wurde bisher nicht belegt. Kurzfristig kann allerdings ein Anstieg des Hodenvolumens i.S. eines Aufholwachstums und – soweit überhaupt untersucht – eine Besserung der Spermienparameter beobachtet werden (Laven et al. 1992). Allerdings wird dieses Phänomen auch spontan beobachtet (Chu et al. 2017). Rezidivraten und langfristige Fertilitätsuntersuchungen sind jedoch nicht bekannt. Um die Frage nach der frühen prophylaktischen Varikozelenbehandlung endgültig zu beantworten, sind mindestens auf 10 bis 15 Jahre angelegte Studien erforderlich, vor denen Untersucher meist zurückschrecken.

Unter diesen Umständen empfiehlt sich eine eher zurückhaltende Einstellung vor allem, weil Langzeit-Untersuchungen zur späteren Fertilität und Paternität fehlen (Silay et al. 2019; Kliesch 2020). Der Befund einer Varikozele darf nicht automatisch Therapie bedeuten. Zunächst sollte eine sorgfältige somatische und physikalische Diagnose vorgenommen werden. Auf exaktes Erfassen der Hodenvolumina ist besonders zu achten. Sobald wie möglich, sollten Ejakulatparameter untersucht werden (meist ist es schwieriger, die Eltern als die Söhne von der Notwendigkeit dieser Maßnahme zu überzeugen). Dann sollte sich eine Beobachtungsphase von ein bis zwei Jahren anschließen, in der die Entwicklung der Varikozele, der Hodenvolumina und der Ejakulat- und Hormonparameter überprüft wird. Erst am Ende der Pubertät kann entschieden werden, ob subnormale Spermienparameter Ausdruck einer noch nicht vollständig abgeschlossenen Pubertätsentwicklung oder auf die Varikozele zurückzuführen sind. Wenn die Varikozele progredient ist, das Hodenvolumen deutlich zurückbleibt, die Ejakulatparameter subnormal bleiben und die Testosteron-Werte nicht ansteigen, kann eine Behandlung erwogen werden (Chiba et al. 2016). Eine besonders große Varikozele, die ein mechanisches Hindernis darstellen mag, kann Anlass zu einer früheren Indikationsstellung sein. An die Behandlung sollten sich langfristige Nachuntersuchungen der somatischen Befunde und der Laborparameter, etwa in jährlichen Abständen anschließen.