Seneszenz und Altershypogonadismus

Lange Zeit wurde kontrovers diskutiert, ob es eine generelle auch krankheitsunabhängige Abnahme der Testosteronproduktion gebe (Kaufman und Vermeulen 2005). Auf Grund der nicht einheitlichen Probandenauswahl (Rekonvaleszente, Altenheiminsassen, gesunde Freiwillige) waren die Ergebnisse erster epidemiologischer Studien widersprüchlich. Nachdem in den sechziger Jahren über sinkende Serum-Testosteronwerte im Alter berichtet wurde, wurde in den siebziger Jahren vermehrt die Ansicht vertreten, dass der Testosteronspiegel bei gesunden älteren Männern nicht niedriger liege, als in den Kontrollgruppen junger Probanden. In neueren großangelegten epidemiologischen Studien konnte im statistischen Mittel eine Abnahme der Testosteronspiegel im Alter festgestellt werden, allerdings mit einer erheblichen Streubreite (Araujo et al. 2007; Wu et al. 2008).

Drei unterschiedliche Faktoren sind für die Änderungen der Testosteronserumspiegel bei alternden Männern verantwortlich. Auf testikulärer Ebene nimmt die Reservekapazität der Leydig-Zellen nach Stimulation ab. Der Abfall der testikulären Reservekapazität geht mit einem Abfall der Anzahl der Leydig – Zellen mit zunehmenden Alter einher (Neaves et al. 1985). Nach einer hCG Stimulation ist der Testosteronanstieg im Serum bei älteren Männern geringer. Auch der LH-Anstieg nach einer GnRH-Stimulation weist im Alter eine geringfügige, jedoch signifikante Verminderung auf (Nieschlag et al. 1982).

Einhergehend mit der abnehmenden testikulären Testosteronproduktion steigen die LH-Serumspiegel mit zunehmenden Alter leichtgradig an. Dieser Anstieg ist jedoch sehr gering und ältere Männer mit erniedrigten Testosteronspiegeln haben häufig normwertige LH-Serumspiegel. Auch können die geringen LH-Anstiege zumindest teilweise durch eine verringerte Plasmaclearance erklärt werden.

Der überwiegende Teil des Testosterons ist im Serum an Protein gebunden. Nur das freie nicht gebundene Testosteron ist biologisch aktiv. Im Alter nimmt der Gehalt am Sexualhormon-bindenden Globulin (SHBG) im Serum zu, so dass der Anteil des bioaktiven freien Testosterons abnimmt. Während bei jungen gesunden Männern ein Anstieg des SHBG zu einem konsekutiven Anstieg des Gesamttestosterons führt, bleibt dieser Anstieg auf Grund der zunehmenden testikulären und hypophysär-hypothalamischen Insuffizienz aus (Kaufman und Vermeulen 2005).

Die zirkadiane Rhythmik der Testosteronserumkonzentrationen mit höchsten Werten am frühen Morgen bleibt auch bei älteren Männern erhalten, wenn auch auf einem niedrigeren Niveau und mit geringerer Amplitude (Diver et al. 2003). Der Anteil der Männer mit Testosteronkonzentrationen im Serum im hypogonadalen Bereich (d. h. < 12 nmol/l) nimmt mit dem Alter zu und beträgt bei 60–80 jährigen 20 % und bei über 80 jährigen 33 %) (Vermeulen und Kaufman 1995). Für Patienten zeichnet sich allerdings ein ganz anderes Bild ab: In einer großen Studie von Männern (Alter > 45 Jahre), die ein sogenanntes „primary care center“ in den USA aufsuchten, fand sich ein Anteil von hypogonadalen Männern, der 40 % betrug (Mulligan et al. 2006).

Die basalen Konzentrationen von LH (Luteotropem Hormon) und FSH (Follikelstimulierendem Hormon) im Serum steigen zwischen dem 40. Und 70. Lebensjahr leicht und danach deutlich an. LH wird pulsatil freigesetzt, die Amplitude der hypophysären LH-Pulse nimmt mit zunehmendem Alter ab, jedoch die Frequenz und Dauer der pulsatilen Ausschüttung nimmt bei erhöhter basaler Sekretion zu (Liu et al. 2005).

Eine leichte Abnahme des Prolaktinspiegels ist im Alter zu beobachten. Der altersbedingte Rückgang des Testosteronspiegels spiegelt sich jedoch kaum in den Estradiolspiegeln im Plasma wider, was auf die mit dem Alter zunehmende Aromataseaktivität und die altersbedingte Zunahme der Fettmasse zurückzuführen ist. Der Gehalt an freiem und bioverfügbarem Estradiol nimmt mit dem Alter geringfügig ab, ebenso das Verhältnis von freiem Testosteron zu freiem Estradiol, wobei letzteres auf die altersbedingte verstärkte Aromatisierung von Testosteron hinweist. Der Estradiolspiegel steht in einem hochsignifikanten positiven Zusammenhang mit der Körperfettmasse und insbesondere mit dem subkutanen Bauchfett, nicht jedoch mit dem viszeralen Fett (Vermeulen et al. 2002). Bei sinkenden Testosteronspiegeln und abnehmenden SHBG kann der verstärkte Einfluß der Estrogene auf den Organismus zum Beispiel bei der Entwicklung einer Gynäkomastie relevant sein (Morley et al. 1990). Auch bei Patienten mit einer benignen Prostatahyperplasie konnten im Verhältnis zu Testosteron relativ erhöhte Estradiolspiegel gefunden werden (Gann et al. 1995; Suzuki et al. 1995). Die Serumspiegel des Testosteronmetaboliten Dihydrotestosteron (DHT) nehmen mit dem Alter nicht ab, jedoch sind bei chronisch erkrankten Patienten niedrigere Spiegel festzustellen (s. Kap. 34).

Die Interpretation der histologischen Untersuchung der Hoden älterer Männer wird dadurch beeinträchtigt, dass es praktisch unmöglich ist, Hoden oder Hodenbiopsien von gesunden Probanden zu erhalten. Die morphologischen Kenntnisse basieren daher überwiegend auf Autopsiebefunden und auf Untersuchungen von Testes, die im Rahmen einer Orchidektomie wegen Prostatakarzinoms entfernt wurden. Diese Hoden weisen in vielen Fällen keine Unterschiede gegenüber jüngeren Männern auf. Eine generelle Abnahme des Hodenvolumens kann nicht beobachtet werden (Handelsman und Staraj 1985). In 27 von 102 untersuchten Hoden von Männern, die über 90 Jahre alt waren, wurde eine völlig normale Morphologie gefunden (Schlüter 1978). Bei einigen älteren Männern finden sich jedoch Veränderungen, die von diskreten Anomalien bis zur völligen Atrophie reichen. Es wurden auch normale neben atrophischen Tubuli in denselben Hoden beobachtet. Wenn Zeichen der Atrophie und Hyalinisierung vorhanden waren, konnten meistens auch arteriosklerotische Veränderungen der Gefäße festgestellt werden, und das Ausmaß der degenerativen Veränderungen korrelierte mit den Zeichen einer allgemeinen Arteriosklerose des betroffenen Individuums. In einigen Fällen wurde eine mehrschichtige Anordnung der Spermatogonien beobachtet, wie sie bei jüngeren Männern nur selten vorkommt. Einige Befunde weisen darauf hin, dass die spermatogenetische Effizienz, das heißt, die Anzahl der Spermien, die aus dem Teilungsvorgang einer Spermatogonie hervorgehen (und beim Menschen ohnehin geringer ist als bei den meisten Tierspezies), mit zunehmendem Alter nachlässt (Johnson et al. 1990). Eine zunehmende Degeneration der Keimzellen auf allen Stufen der Spermatogenese konnte in Hodenpräparaten älterer Patienten mit Prostatakarzinom gefunden werden. Neue bei jüngeren Männern nicht vorkommende degenerative Formen von Spermatogonien, Spermatozyten und Spermatiden treten auf (Holstein 1989). Auch nimmt die Zahl der Spermatogonien, Spermatozyten und Sertoli-Zellen im Hoden mit zunehmendem Alter ab (Dakouane et al. 2005). Histomorphometrische Untersuchungen der Hoden von Unfallopfern zeigten, dass die einzelne Leydig-Zelle auch im höheren Alter keine Volumenveränderung aufweist. Wohl aber geht die Gesamtzahl der Leydig-Zellen zurück.

Repräsentative Daten aus Longitudinalstudien zu Ejakulatveränderungen sind nicht vorhanden. In eigenen Untersuchungen waren die Seminalparameter sowohl von gesunden Großvätern, das heißt, von Männern über 60 Jahren, die im früheren Leben ihre Zeugungsfähigkeit unter Beweis gestellt hatten, als auch von Männer, älter als 50 Jahre, die unsere Klinik wegen unerfüllten Kinderwunsches aufsuchten, nicht wesentlich unterschiedlich von den jeweiligen Kontrollgruppen jüngerer Männer und Väter. Eine signifikante Abnahme war nur beim Anteil der progressiv beweglichen Spermien zu finden. In der Gruppe der Großväter nahm die Spermienkonzentration sogar zu. Diese Änderungen können möglicherweise durch die längere Karenzzeit erklärt werden. In Spermienfunktionstests (Hamster-Ovum-Penetrationstest) konnten keine Unterschiede festgestellt werden (Nieschlag et al. 1982).

Das Ejakulatvolumen in der Gruppe der älteren Männer mit Kinderwunsch war signifikant geringer als in den Vergleichsgruppen. Die Fruktosekonzentration als Marker für die Funktion der Samenblasen nahm ab, die übrigen Marker der Funktion der akzessorischen Geschlechtsdrüsen änderten sich nicht. Die Spermienproduktion und die Ejakulatparameter nehmen mit sich verschlechterndem Gesundheitszustand ab und die Fähigkeit zur Ejakulation kommt bei ernsteren Erkrankungen zum Erliegen (Nieschlag und Michel 1986).

Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit von morphologisch normal geformten Spermien kontinuierlich ab, ein prozentualer Abfall von 0,2 % bis 0,9 % pro Jahr wurde ermittelt (Kidd et al. 2001; Kühnert und Nieschlag 2004). Der Anteil der progressiv beweglichen Spermien nimmt bei Männern mit Nomozoospermie mit zunehmenden Alter ab (Levitas et al. 2007). Weniger als die Hälfte aller über 45 Jahre alten Probanden einer Studie zur medikamentösen Therapie der erektilen Dysfunktion wiesen gemäß WHO Kriterien normwertige Ejakulatparameter auf, in der untersuchten Altersgruppe von 45–80 Jahre wurde eine signifikante Abnahme des Anteils der normal geformten und der progressiv motilen Spermien, der Spermienanzahl und der Ejakulatvolumens bei unveränderten Spermienkonzentration gefunden (Hellstrom et al. 2006).

Ob eine Beziehung zwischen abnehmender Testosteronproduktion und einer reduzierten Spermatogenese besteht, ist nicht bekannt. Im eigenen Patientengut fand sich bei Kinderwunschpatienten, bei denen ein manifester Hypogonadismus ausgeschlossen werden konnte, keine Beziehung zwischen den Testosteronserumspiegeln und den Ejakulatparametern. Dies kann als ein Zeichen für eine testosteronunabhängige erniedrigte Produktivität der Testes und der akzessorischen Geschlechtsdrüsen im Alter interpretiert werden. Die altersabhängigen Änderung der Ejakulatparameter gehen mit einem signifikanten Anstieg des Serum-FSH-Spiegels und einem moderaten aber signifikanten Inhibin B Serumspiegelabfall einher (Mahmoud et al. 2003).

Die Häufigkeit von Varikozelen nimmt mit zunehmendem Alter der die Fertilitätssprechstunde aufsuchenden Patienten nicht zu (Rolf et al. 1996). Andrologische Erkrankungen, die im Erwachsenenalter erworben werden, wie Infektionen der ableitenden Samenwege sowie Spermienautoantikörper, werden hingegen etwas häufiger bei älteren Patienten diagnostiziert (Rolf et al. 2002a).

Wenn auch generell die Spermienzahl mit zunehmendem Alter nicht abnimmt, so können doch erworbene Infektionen der ableitenden Samenwege zu einem partiellen oder sogar kompletten Verschluss der ableitenden Samenwege führen, so dass bei diesen Patienten, falls keine adequate Antibiotikatherapie eingeleitet wurde, eine zunehmende Abnahme der Ejakulatparameter nicht ausgeschlossen werden kann. Dieses würde bedeuten, dass nicht das Alter per se sondern die längere Exposition gegenüber Infektionen zu einer Verschlechterung der Ejakulatparameter führen könnte.

Nicht nur mit zunehmendem Alter, sondern auch mit zunehmendem BMI wird eine tendenzielle Abnahmen der Spermienzahl beobachtet (Sermondade et al. 2013). Da mit zunehmendem Alter auch der BMI zunimmt, kann nicht ausgeschlossen werden, dass der beobachtete Abfall der Spermimenzahl teilweise auf den erhöhten BMI mit den häufigen adipositasbedingten kardiovaskulären Risikofaktoren der älteren Patienten beruht, multivariante Studien mit Berücksichtigung des Alterns und des BMIs sind nicht vorhanden. Auch Medikamente wie Schmerzmittel oder Psychopharmaka und auch chronischer Stress können einen ungünstigen Einfluss auf die Ejkulatparameter haben (Soliman et al. 2022; Baran et al. 2015). Bei der häufigeren Polypharmazie älterer Männer können neben der Multimorbidität auch pharmako induzierte Einflüsse die etwas schlechteren Ejakulatparameter erklären.

In mehreren großangelegten retrospektiven und prospektiven epidemiologischen Bevölkerungsstudien unterschiedlichster Bevölkerungspopulationen konnte eine leichte jedoch signifikante negative Korrelation zwischen erhöhtem männlichen Alter und der Fertilität des Paares nachgewiesen werden (Kühnert und Nieschlag 2004).

Altersabhängige Änderungen der Fertilität älterer Männer können unterschiedliche Ursachen haben. Neben dem Alter per se können auch andere Faktoren wie eine abnehmende Geschlechtsverkehrshäufigkeit, zunehmende Häufigkeit urogenitaler Infektionen, eine zunehmende Inzidenz von arterieller Durchblutungsstörungen oder auch eine Akkumulation toxischer die Spermatogenese schädigender Substanzen für eine Abnahme der Fertilität verantwortlich sein.

Aufschluss über die Reproduktionsfähigkeit älterer Männer geben auch Zahlen der Fertilitätssprechstunde. Vergleiche der Anzahl der Schwangerschaften, die von Männern über 50 Jahre erzielt wurde mit denen von Männern unter 30 Jahren, deren Ehefrauen zum Zeitpunkt der Konzeption in einem vergleichbar fortgeschrittenen Alter (37± vs. 34± Jahre) waren, zeigen, dass die Schwangerschaftsraten keine signifikanten Unterschiede aufweisen. Dagegen haben Männer mit jüngeren Partnerinnen eine statistisch höhere Wahrscheinlichkeit, ein Kind zu zeugen (Rolf et al. 1996).

Ältere Männer mit Kinderwunsch haben häufig auch ältere Partnerinnen, deren reproduktive Funktionen bereits eingeschränkt sind. Daher ist eine Studie zur „time-to-pregnancy“ (TTP) an 638 Paaren besonders interessant, bei denen die Frauen alle unter 25 Jahren alt waren: bis zu einem Alter der Männer von 40 Jahren betrug die TTP etwa 7 Monate im Schnitt, über 40 stieg sie auf das Dreifache an (Hassan und Killick 2003). In Ländern, in denen eine IVF-Behandlung mit heterologen Oozyten zugelassen ist, kann unabhängig von der Eizellqualität das Fertilisierungspotential der Spermien älterer Männer untersucht werden. Bei einer solchen heterologen IVF-Therapie verursacht ein erhöhtes Alter der Männer keine Änderung der Fertilisierungsrate oder der Implantationsrate, jedoch nimmt die Rate der erfolgreich beendeten Schwangerschaften bei erhöhter Abortrate bei einem väterlichen Alter über 50 Jahre ab (Gallardo et al. 1996; Frattarelli et al. 2008). Auch nimmt im Rahmen einer intrauterinen Inseminationsbehandlung, bei der eine höhere Spermienqualität erforderlich ist, die Erfolgsrate mit zunehmendem väterlichen Alter ab (Kühnert und Nieschlag 2004; Halvaei et al. 2020)

Auch beim alternden Manne ist Testosteron nicht nur für die sekundären Geschlechtsmerkmale, Libido und Potenz, verantwortlich, sondern hat auch einen Einfluss auf die Stimmungslage und intellektuelle Fähigkeiten, auf die Erythropoese, den Knochenstoffwechsel, den Proteinanabolismus und die Muskelmasse sowie die Fettverteilung. Testosteron ist beim alternden Mann sowohl im Hinblick auf das Sexualleben als auch auf vitale Funktionen von Bedeutung. Klinisch können bei einem Abfall der Testosteronserumspiegel eine Abnahme der Libido und der Potenz sowie Müdigkeit, Verminderung der Muskelmasse, Osteoporose und leichte Anämie auftreten. Ein alleiniges Nachlassen der Erektionsstärke ist in den meisten Fällen weniger auf einen Testosteronmangel als auf Begleiterkrankungen wie Arterioklerose oder Diabetes mellitus zurückzuführen. Insbesondere neurale und vaskuläre organische Veränderungen des Penis und des kleinen Beckens sind kausal an den Potenzstörungen beteiligt.

Die Mortalität von Patienten mit erniedrigten Testosteronserumspiegeln ist signifikant höher als die Mortalität von Patienten mit normwertigen Testosteronserumspiegeln, auch wenn die Mortalität bedingt durch die Erkrankung, die zum aktuellen Krankenhausaufenthalt führte, nicht berücksichtigt wurde (Shores et al. 2006).

In prospektiven Studien zeigte sich, dass die Mortalität von unselektierten älteren Männern mit Testosterononserumspiegeln im untersten Quartil unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren wie Alter, BMIs, Begleiterkrankungen, Blutdruck oder Fettstoffwechselparameter signifikant höher war, als die von den Männern mit relativ hohen Testosteronserumspiegeln (Khaw et al. 2007; Laughlin et al. 2008). Während die Mortalität der Männer mit erniedrigten Testosteronspiegeln in den folgenden Jahren um 30 bzw. 40 % erhöht war, gingen relativ hohe Testosteronserumspiegel nicht mit einer verminderten Mortalität einher.

Erniedrigte freie Testosteronserumspiegel wie auch erhöhte freie Estradiolserumspiegel sind unabhängige Risikoparameter für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (Tivesten et al. 2007).

Innerhalb der letzten Jahre hat der Begriff LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) in der Fachwelt aber auch in der Laienpresse zunehmende Verbreitung gefunden. Nach der Definition der International Continence Society zählen zu dem Symptomenkomplex LUTS Speichersymptome, Entleerungssymptome sowie Symptome nach Blasenentleerung (Abrams et al. 2003). Ursachen können eine Vergrößerung der Prostata, eine Entzündung oder ein Tumor der Harnblase oder der Prostata und eine Striktur der Harnröhre bei normal großer Prostata sein. Unter LUTS wird somit ein Symptomenkomplex subsummiert, während man unter einer benignen Prostatahyperplasie eine Hyperplasie der periurethralen Mantelzone der Prostata mit konsekutiven Miktionsbehinderung versteht.

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine weit verbreitete Erkrankung des alternden Mannes. Weltweit weisen etwas 15 bis 22 % der Männer im Alter zwischen 50 und 59, 15 bis 33 % der Männer zwischen 60 und 69 und zwischen 25 bis über 40 % der Männer zwischen 70 und 79 Jahren mittlere bis schwere LUTS Symptome auf (Lepor 2004), in Autopsiestudien war bei 50 % der Männer im Alter zwischen 51 und 60, 70 % der Männer zwischen 61 und 70 und 90 % der Männer zwischen 81 und 90 Jahren histologisch eine benigne Prostatahyperplasie nachzuweisen (McVary 2006). Die Ursachen einer BPH sind nach wie vor unklar. Hormonelle Verschiebungen im Alter werden als eine Ursache angesehen. Bei präpubertär kastrierten Männern wird BPH nicht beobachtet. In der Prostata wird Testosteron mittels der 5α-Reductase irreversibel zu Dihydrotestosteron (DHT) metabolisiert. Bei Männer mit einem 5α-Reductase-Mangel bleibt die Prostata rudimentär (Lepor 2004). Ob erhöhte DHT-Spiegel in der Prostata jedoch eine Ursache der BPH oder eine Folge der vergrößerten Prostata sind, ist nicht klar (Lepor 2004). Statistisch signifikante Testosteronspiegelerhöhungen wurden bei Patienten mit BPH nicht gefunden. Eine Erhöhung der Estrogene bei sinkender Androgenwirkung wird ebenfalls als Ursache diskutiert (Gann et al. 1995; Suzuki et al. 1995).

Möglicherweise determinieren auch genetische Unterschiede des Androgenrezeptors die Disposition zur BPH.Es ist nicht sicher geklärt ob Männer mit einer geringeren Anzahl von CAG Tripletts im Androgenrezeptorgen eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, dass sie eine BPH entwickeln, als Männern mit einer höheren Anzahl von CAG-Tripletts (Giovannucci et al. 1999; Kristal et al. 2010). Eine Analyse der Anzahl der CAG-Tripletts zur Evaluierung des individuellen Risikos eine BPH zu entwickeln, erscheint nicht zielführend. Es korreliert bei hypogonadalen Patienten unter Testosterontherapie das Prostatawachstum invers mit der Anzahl der CAG-Tripletts (Zitzmann et al. 2003).

Die Prostata von Patienten mit Akromegalie sind trotz des sekundären Hypogonadismus deutlich größer als die altersentsprechender gesunder Probanden (Salvio et al. 2022). Eine Normalisierung der Wachstumshormonspiegel führt zu einer Reduktion des Prostatavolumens. Wachstumshormon stimuliert die hepatische IgF-1-Synthese. Ein erhöhter Quotient von IgF-1 und seinem Bindungsprotein IGFBP-3 sind insbesondere bei übergewichtigen Männern ein Risikofaktor für die Entwicklung einer BPH (Neuhouser et al. 2008). Wachstumshormon hat somit auch einen Einfluss auf das Wachstum der Prostata.

Die ersten Symptome einer BPH sind häufig eine Pollakisurie, Dysurie und Nykturie. Eine völlige Entleerung der Blase ist jedoch noch möglich (Harzmann et al. 1998). Im Stadium der Retention ist eine vollständige Blasenentleerung auf Grund der Erschlaffung der Blasenmuskulatur nicht mehr möglich. Im Stadium der Blaseninsuffizienz hat sich die Blasenmuskulatur und Innervation an diesen Zustand angepasst. Durch den Rückstau in dieUreter und die Nieren droht eine schleichend beginnende Niereninsuffizienz. Es ist weiterhin unklar, ob die BPH ein prädisponierender Faktor für ein Prostatakarzinom ist.

Die Diagnose der BPH basiert auf der klinische Anamnese einschließlich der Medikamentenanamnese, der körperlichen Untersuchung mit einer rektal-digitalen Untersuchung, der transrektalen Sonographie, der Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) und des Serumkreatinins, der Uroflowmetrie und der Zystoskopie. Durch den weltweit akzeptierten Internationalen Prostata-Symptomen-Score (IPSS) können die Patienten entsprechend ihren Beschwerden kategorisiert werden. Dieser Score mit insgesamt 35 möglichen Punkten sollte therapieweisend sein. Differentialdiagnostisch sind insbesonders die Prostatitis und das Prostatakarzinom auszuschließen (Harzmann et al. 1998).

Das Prostatakarzinom ist ebenfalls nahezu ausschließlich eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Bei systematischen Obduktionen werden bedeutend mehr Prostatakarzinome gefunden, als klinisch manifestiert in Erscheinung treten. Innerhalb der letzten Jahre wurde in vielen Ländern mit der zunehmenden Überalterung der Bevölkerung eine Zunahme der Häufigkeit von Prostatakarzinomen beobachtet, auch wurden vermehrt bei Männern, die jünger als 60 Jahre alt sind, Prostatakarzinome diagnostiziert (Quinn und Babb 2002). Gemäß der aktuellen Leitlinie wird empfohlen, dass interessierte Männer von ihren Ärzten ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile einer Prostatakarzinom-Früherkennung beraten werden sollen. Wünschen Männer eine Prostatakarzinomfrüherkennung, empfiehlt die Fachgesellschaft ab dem 45. Lebensjahr einen PSA-Test, nach Wunsch auch eine zusätzliche transrektale Tastuntersuchung (Leitlinienprogrogramm Onkologie 2021). Für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms sind bildgebende Verfahren als

primäre Untersuchung nicht geeignet. Männern mit erblichem Risiko wird eine Früherkennungsuntersuchung schon ab dem 40. Lebensjahr empfohlen. In welchen Abständen der Mann seinen PSA-Wert erneut bestimmen lassen soll, orientiert sich am aktuellen PSA-Wert und am Alter des Mannes.

Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von

mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden:Die Stanzbiopsie soll unter transrektal-sonografischer Kontrolle erfolgen. Palpatorisch auffällige Areale sollen zusätzlich palpatorisch gezielt biopsiert

werden. Bei der Stanzbiopsie sollen in der Regel zehn bis zwölf Gewebezylinder entnommen werden. (Leitlinienprogramm Onkologie 2021; Heidenreich et al. 2014).

Die ersten Symptome gleichen häufig denen der benignen Prostatahyperplasie, jedoch tritt häufiger eine Dysurie und weniger oft eine Pollakisurie auf. Eine Hämaturie ist ebenfalls häufig festzustellen. Oft tritt das Karzinom auch erst durch die Symptome der Metastasen, insbesondere Schmerzen im Skelettsystem bei Knochenmetastasen in Erscheinung.

Durch di 5α-Reduktasehemmer Dutasterid und Finasterid konnte die Inzidenz eines neu diagnostizierten Prostatakarzinoms während der 4 – oder 7-jährigen Behandlungsdauer um fast 25 % reduziert werden, jedoch zeigte sich, dass die Häufigkeit undifferenzierter aggressiv wachsender Tumoren leicht zunahmen (Andriole et al. 2010; Thompson et al. 2003). Es mehrt sich aber die Evidenz, dass hoch maligne Tumoren durch die Reduktion des Prostatavolumens und der Suppression niedrig maligner Tumoren im Finasterid-Behandlungsarm nur früher entdeckt werden konnten (Lucia et al. 2007). Es ist unwahrscheinlich, dass die Einnahme von 5α-Reduktasehemmer die Sterblichkeit an Prostatakrebs bei Männern erhöht, die sie wegen BPH einnehmen (Azoulay et al. 2015).

Nach Verifizierung der Diagnose Prostatakarzinom und Abschluss des Stageings wird das weitere Procedere festgelegt. Folgende Behandlungsmethoden werden aktuell für die Behandlung des Prostatakarzinoms eingesetzt:Welche Therapie durchgeführt wird, hängt davon ab, ob der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose noch auf die Prostata begrenzt ist oder bereits umgebendes Gewebe befallen und Metastasen in Lymphknoten und anderen Organsystemen gebildet hat. Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom, für die eine kurativ intendierte Behandlung in Frage kommt, sollen nicht nur über Behandlungsverfahren wie radikale Prostatektomie und perkutane Strahlentherapie sowie Brachytherapie, sondern auch über Aktive Überwachung (Active Surveillance) informiert werden. Bei der Indikationsstellung sollen Alter und Komorbidität berücksichtigt werden (Leitlinienprogramm Onkologie 2021).

Im metastasierten Stadium ist auch Abwarten eine Option für alle Patienten, unabhängig von Alter, Begleiterkrankungen und Tumorstadium. Entscheidet man sich für diese Strategie, wird die Erkrankung nicht behandelt, so lange keine Symptome auftreten. Dadurch bleiben dem Patienten so lange wie möglich die Nebenwirkungen der Behandlung erspart. Erst wenn es beispielsweise zu Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen kommt, beginnt eine palliative Therapie (Leitlinienprogramm Onkologie 2021).

Tumoren, die auf die Prostata beschränkt sind (Frühstadium), werden kurativ behandelt. Dies geschieht in der Regel durch die operative Entfernung der Prostata oder durch eine Strahlentherapie (Leitlinienprogramm Onkologie 2021).

Hat sich der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose bereits in benachbartes Gewebe ausgebreitet und/oder Metastasen in benachbarten Lymphknoten gebildet (fortgeschrittenes Stadium), sind Operation oder Bestrahlung als Einzeltherapie unzureichend. In diesem Fall erfolgt noch zusätzlich eine systemische Hormontherapie. Diese adjuvante Therapie erfolgt noch mit kurativer Intention (Leitlinienprogramm Onkologie 2021).

Liegen jedoch bereits Fernmetastasen vor, kann eine Heilung nicht mehr erreicht werden, die Behandlung hat nun palliativen Charakter. Dies geschieht mittels Hormon- oder Chemotherapie, durch die gezielte Radiotherapie von Knochenmetastasen sowie durch eine Schmerztherapie (Leitlinienprogramm Onkologie 2021).