Zugänge zum Hüftgelenk:Trochanterosteotomie

Der Zugang zum Hüftgelenk über eine Trochanterosteotomie ist früher populär gewesen. John Charnley war ein großer Verfechter dieser Technik. Wegen der schwierigen Osteosynthese und die häufigen Trochanter-Pseudarthrosen wird er kaum noch verwendet. Ein operationstechnisches Problem stellt gelegentlich der alleinige Pfannenwechsel dar, gerade beim Watson-Jones-Zugang oder dem transglutealen Zugang behindert die Femurkomponente die Darstellung der Prothesenpfanne und des Azetabulums. Verschiedene Autoren (Blackley und Rorabeck 2000; Glassman 2004; Jando et al. 2005) empfehlen daher die temporäre Trochanterosteotomie (Abb. 1). Da beim Pfannenwechsel der Trochanter major häufig osteolytisch verändert ist, muss aber auf die schwierige Osteosynthese und die erhebliche Gefahr des postoperativen Abgleitens des Trochanter major nach proximal hingewiesen werden (Goodman et al. 2004; Kavin et al. 2020; Langlais et al. 2003).

Der Trochanter major wird mit dem Meißel oder der oszillierenden Säge schräg von distal nach proximal osteotomiert. Unterschiedliche Techniken wurden beschrieben. Der M. vastus lateralis wird an der Unterkante des Trochanter major quer durchtrennt. Nach der Osteotomie und vorsichtiger Weichteilablösung kann der Trochanter mit der Sehne des M. glutaeus medius nach proximal geschlagen werden. Es resultiert eine sehr gute Übersicht. Der Verbund zwischen M. vastus lateralis und M. glutaeus medius kann erhalten bleiben, wenn der M. vastus lateralis dorsal parallel zur Linea aspera abgelöst wird und die Säge oder der Meißel zwischen Femur und Muskulatur eingeführt wird. Der osteotomierte Trochanter wird nach ventral verlagert (Nieder 1994). Die Übersicht ist dadurch etwas eingeschränkt, der Trochanter kann aber durch den erhaltenen Muskelverbund nicht nach kranial abgleiten. In Adduktion des Oberschenkels kann nun das Hüftgelenk übersichtlich dargestellt werden. Zur Osteosynthese kann je nach Knochenqualität entweder eine Zuggurtung oder Schraubenosteosynthese durchgeführt werden. Bei beiden Osteosyntheseverfahren müssen Schrauben bzw. Drähte bis in die mediale Kortikalis reichen. Als Alternative können auch Krallenplatten verwendet werden. Das Osteosynthesematerial kann zu einer chronischen Bursitis führen, sodass oft die Metallentfernung indiziert ist. Die Indikation zur Trochanterosteotomie sollte mit Zurückhaltung gestellt werden. Die Osteosynthese ist komplikationsträchtig. Gleitet der Trochanter ab, droht eine instabile Endoprothese mit hoher Luxationsbereitschaft und ein persistierendes Insuffizienzhinken.

Die Trochanterosteotomie sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Durch sorgfältige Präparation der Weichteile mit Entfernung funktionsbehindernder Narben lässt sich vielfach eine gute intraoperative Übersicht gewinnen. Die Osteosynthese ist vor allem bei osteolytischem Knochen technisch anspruchsvoll und komplikationsträchtig.