Hüftendoprothethik bei speziellen Bedingungen: Primäre Endoprothethik bei proximalen Femurfrakturen

Proximale Femurfrakturen betreffen überwiegend den alten Menschen. Vornehmlich im metaphysären Femurbereich werden die lasttragenden Trabekelstrukturen durch die Osteoporose geschwächt, wodurch die ohnehin mechanisch stark beanspruchte Region anfällig für Verletzungen wird. Zwar werden Frakturen des proximalen Femur in der Zwischenzeit auch bei Menschen mittleren Alters im Rahmen von Sport- und Betriebsunfällen beobachtet, jedoch wird die Alterstraumatologie auch in Zukunft die Versorgungsproblematik dominieren. In jungen Jahren sind Hochrasanztraumen Ursache der proximalen Femurfraktur. Versorgungsziel ist hier immer der Erhalt der Knochensubstanz.

Nach demografischen Prognosen ist eine dramatische Zunahme der proximalen Femurfrakturen in der Altersgruppe über 85 Jahren um bis zu 350 % bis zum Jahr 2050 zu erwarten (Frerichmann et al. 2007). Im Zeitraum zwischen 1995 und 2010 stieg die Anzahl an proximalen Femurfrakturen in Deutschland von jährlich 99.146 auf 128.240. Es konnte nach Anpassung an Alter und Geschlecht jedoch kein signifikanter Trend über die Studienperiode nachgewiesen werden. Es zeigte sich jedoch eine deutliche Abnahme der Inzidenz bei unter 40-Jährigen und eine deutliche Zunahme vor allem bei männlichen Patienten über 60 und bei beiden Geschlechtern über 90 Jahren (Icks et al. 2013). Durch den hohen Altersanteil erklärt sich die hohe Mortalität der Patienten mit proximaler Femurfraktur. Die frakturbezogene Mortalität konnte in verschiedenen internationalen Studien mit 20–30 % angegeben werden und ist am höchsten in den ersten Tagen und Wochen nach dem Frakturereignis (Haentjens et al. 2010, Abrahamsen et al. 2009) Auswertungen aus dem Alterstraumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie konnten in Deutschland eine Mortalität von 12,2 % nach den ersten 3 Monaten nachweisen (Schoeneberg et al. 2021). Die 1-Jahressterblichkeit in Deutschland beträgt nach proximaler Femurfraktur 24,2 %, wobei bei gleicher Alters- und Geschlechtszusammensetzung die erwartete Sterblichkeit bei 11,3 % liegt (Smektala et al. 2005).

Die Versorgungsstrategie orientiert sich an generellen Überlegungen zum Frakturtyp, zum Alter, zur Mobilität und zum Allgemeinzustand des Patienten, der Zeit zwischen Unfall und Versorgung, dem Vorliegen einer Koxarthrose und den eigenen Versorgungsmöglichkeiten. Generell unterscheidet man bei den Frakturen des proximalen Femur nach der Lokalisation zwischen Frakturen des Schenkelhalses und Frakturen der per- und subtrochantären Region.

Einen Überblick über die Versorgungsart in Deutschland erlaubt die Analyse der AG Alterstraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, die 68.929 Fälle der Jahre 2002 bis 2004 überblickt. Eine primäre endoprothetische Versorgung proximaler Femurfrakturen erhielten 48,6 % der Patienten, 49,5 % ein gelenkerhaltendes Verfahren mittels Osteosynthese unter Verwendung von dynamischer Hüftschraube, Schrauben oder intramedullärer Nagelung und 1,9 % ein „sonstiges Verfahren“ (Lohmann et al. 2007).

Eine ähnliche Verteilung zeigt auch der Qualitätsbericht des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) für „hüftgelenknahe Femurfrakturen“ für das Jahr 2019. Primär mittels Endoprothese wurden laut Bericht 58.183 Patienten und primär mittels Osteosynthese 60.511versorgt. Laut IQTIG wurden 2019 12,61 % der mittels Endoprothese therapierten und 12,75 % der mittels Osteosynthese versorgten Patienten erst 48 Stunden nach Frakturereignis operativ versorgt (IQTIG Auswertung 2020). Eine Versorgung nach 24 Stunden oder sogar 48 Stunden geht dabei nachweislich mit einer erhöhten Mortalität und vermehrten Auftreten von Pneumonien und Druckulzera einher (Simunovic et al. 2010). Der gemeinsame Bundesausschuss hat als Hauptziel seiner Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur „die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen und frühestmöglichen operativen Versorgung von Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur, in der Regel innerhalb von 24 Stunden“ festgelegt. Zusätzlich wurden spezifische Mindestvoraussetzungen, wie eine geriatrische Kompetenz bei Patienten mit positivem geriatrischen Screening, definiert.

Nach älteren Berechnungen ist der Erlös bei endoprothetischer Versorgung um ca. 1000 € höher als bei osteosynthetischer Versorgung (Frerichmann et al. 2007). Relevanter als die Fallkosten der Erstbehandlung sind jedoch die Gesamtkosten der Behandlung inklusive der erforderlichen Folgeeingriffe. Da vor allem nach Osteosynthesen, aber auch nach Implantation einer Hemiprothese, hüftbedingte Revisionseingriffe signifikant häufiger sind als nach Totalendoprothese (TEP), haben Langzeitberechnungen den totalen Hüftgelenkersatz in der Gesamtheit als kostengünstigstes Verfahren identifiziert (Keating et al. 2006).

Der Lokalisation nach unterscheidet man mediale von lateralen Schenkelhalsfrakturen, wobei die Unterteilung sowohl für die Versorgung als auch für die Prognose von Bedeutung ist.

Das proximale Fragment medialer Schenkelhalsfrakturen wird aufgrund seiner intraartikulären Lage nicht von umgebenden Weichteilen versorgt. Die zuführenden Gefäßstrukturen entspringen vor allem aus den Aa. circumflexae femoris medialis und lateralis, die von distal nach proximal verlaufen und das proximale Fragment ernähren (Abb. 1).

Daneben ist die Vitalität des Femurkopfes durch das intraartikuläre Hämatom und die damit verbundene intraartikuläre Drucksteigerung sowie die Reduktion des venösen Abstroms gefährdet. Die Folge sind Nekrosen des Femurkopfes, die nach osteosynthetisch versorgten Schenkelhalsfrakturen keine seltene Komplikation darstellen. Die Häufigkeit der Revisionen nach Osteosynthesen variiert zwischen 20 % und 36 %, wobei avaskuläre Nekrosen für 11–19 % ursächlich sind (Bachiller et al. 2002; Lu-Yao et al. 1994).

Die Unterteilung der medialen Schenkelhalsfraktur von Pauwels (Pauwels 1935) nach der Steilheit der Frakturlinie ist bis heute im Gebrauch und ist hilfreich bei der präoperativen Planung (Abb. 2). Je steiler die Frakturlinie verläuft, desto instabiler ist die Fraktur bei axialer Lasteinwirkung. Bei flachem Winkel zwischen Bruch- und Horizontalebene (Pauwels I) bewirken axiale Kräfte eine Kompression der Fraktur, sodass die Ausheilung meist störungsfrei erfolgt. Die Option der konservativen Therapie ist bei diesem Frakturtyp zumindest prinzipiell möglich. Allerdings muss bedacht werden, dass der meist alte Patient durch lange Liegezeiten ein Sterberisiko von über 50 % hat, sodass schon seit Jahrzehnten die prophylaktische stabilisierende Osteosynthese empfohlen wird (Holt et al. 1994). Mit steilerem Frakturwinkel zur Horizontalen treten bei axialer Last vermehrt Scherkräfte auf. Zudem führt die steil auslaufende Fraktur im proximalen Bereich häufig zur Zerreißung der lateralen Gefäße, sodass mit der erhöhten Dislokationsgefahr auch das Pseudarthrose- und Hüftkopfnekroserisiko zunimmt (Bachiller et al. 2002). Die Klassifikation nach Garden (Garden 1961) berücksichtigt den Grad der Dislokation (Abb. 3). Während bei Frakturen nach Garden I und II die Gefäßversorgung kaum beeinträchtigt wird, steigt mit dem Grad der Dislokation, entsprechend Garden III und IV, das Risiko für die Entwicklung einer Hüftkopfnekrose aufgrund der zu erwartenden Gefäßverletzungen erheblich an (Bachiller et al. 2002; Parker et al. 2007).

Die mechanische und strukturelle Knochenqualität ist beim alten Patienten durch die Osteoporose erheblich herabgesetzt (Abb. 4). Die Option der femurkopferhaltenden Stabilisierung erfordert eine gute Knochenqualität, die die feste Verankerung von Schrauben und Klingen oder auch Spiralklingen gewährleistet. Die Ausrissfestigkeit von Schenkelhalsschrauben liegt bei schwerer Osteoporose je nach Implantat teils sogar unterhalb der Belastungsgrenze des einfachen Körpergewichts, die beim freien Gang sogar auf das 3-Fache des Körpergewichts ansteigen kann (Krischak et al. 2007; Bonnaire et al. 2007).

Die Möglichkeit einer sofortigen Vollbelastung gilt inzwischen als Standardanforderung an ein Operationsverfahren. Verschiedene Untersuchungen zeigten, dass gerade ältere Patienten nicht in der Lage sind eine postoperative Teilbelastung einzuhalten. Wird diese gefordert, kommt es viel häufiger vor, dass Patienten aufgrund der fehlenden Möglichkeit zur Vollbelastung für Wochen immobilisiert bleiben und durch die Entwicklung von Liegekomplikationen (Pneumonie und Thromboembolien) vital gefährdet sind (Holt et al. 1994).

Für operationstaktische Überlegungen muss auch das Zeitintervall zwischen Unfall und Operationszeitpunkt berücksichtigt werden. Die verminderte Blutversorgung des proximalen Fragments führt mit fortschreitender Dauer zu irreversiblen Gewebeschäden, die das Hüftkopfnekroserisiko erheblich erhöhen. Als Grenze für das Intervall zwischen Unfallzeitpunkt und Operation gilt die Dauer von 6 Stunden, wenn die Erhaltung des Hüftkopfes angestrebt wird (Manninger et al. 1989). Daraus folgt, dass jede intrakapsuläre proximale Femurfraktur mit potenzieller Gefäßverletzung notfallmäßig zu versorgen ist. Wenn die Zuweisung des Patienten verspätet erfolgt, muss mit beginnenden Hüftkopfnekrosen gerechnet werden, sodass letztendlich nur der endoprothetische Gelenkersatz als Option verbleibt.

Um die Stabilität einer DHS-Blade mit der Möglichkeit einer minimalinvasiven Implantation zu vereinen, wurde in Zusammenarbeit zwischen der AO und Synthes das Femoral neck System (FNS) entwickelt, dessen Implantation über ein Zielbügelsystem erfolgt.

Zugelassen für die Versorgung von 31-B.1- sowie 31-B.2-Frakturen eignet sich dieses Implantat vor allem für die notfallmäßige operative Versorgung von Schenkelhalsfrakturen beim jungen Patient, für nichtdislozierte Frakturen beim älteren Patienten, der in der Lage ist eine postoperative Teilbelastung umzusetzen sowie für den bettlägrigen geriatrischen Patienten (Abb. 5). Biomechanische Studien zeigen eine mit der DHS und DHS-Blade vergleichbare Stabilität bei signifikant höhere Stabilität verglichen mit einer Osteosynthese mit 3 kanülierten Schrauben (Schopper et al. 2020). Auch klinische Studien zeigten eine vergleichbare Komplikationsrate mit gleicher Beinverkürzung , gleicher Verkürzung des Schenkelhalses bei signifikant geringerer Operationszeit (Vazquez et al. 2021). Eine sandere Studie zeigte zudem eine geringer Rate an Revisionsoperationen verglichen mit der Versorgung mittels DHS und kanülierten Schrauben (Nibe et al. 2021).

Pertrochantäre Femurfrakturen sind Frakturen durch das Trochantermassiv und per definitionem extraartikuläre Frakturen. Die Frakturzone erreicht die Aa. circumflexae femoris normalerweise nicht, sodass fraktur- oder hämatombedingte Femurkopfnekrosen kaum zu befürchten sind. Auch Pseudarthrosen sind aufgrund der breiten metaphysären Frakturflächen seltener als bei Schenkelhalsfrakturen. Die Osteoporose spielt ätiologisch bei diesen Frakturtypen mehr als bei übrigen Frakturen des proximalen Femurs eine bedeutende Rolle (Schott et al. 2005).

Bei pertrochantären Femurfrakturen unterscheidet man im Wesentlichen stabile von instabilen Frakturtypen (Abb. 6). Stabile Frakturen weisen einen schrägen Bruchlinienverlauf vom Trochanter major zum Trochanter minor auf, wobei die posteromediale Abstützung intakt ist. Nach anatomischer Reposition und Osteosynthese besteht eine Situation, die die Vollbelastung erlaubt.

Problematischer sind dagegen die instabilen Frakturtypen. Hier verursacht die fehlende Abstützung am Kalkar durch ein dorsomediales Fragment mit anhängendem Trochanter minor ein hohes Maß an Implantatversagen durch die Scherkräfte bei axialer Lasteinwirkung (Krischak et al. 2007). Gleiches gilt für auch die seltener vorkommenden Typen mit ausgedehnten Trümmerzonen.

Die interne Osteosynthese ist der Goldstandard in der Versorgung extrakapsulärer proximaler Femurfrakturen. Verwendet werden intramedulläre Systeme (proximaler Femurnagel, Gamma-Nagel u. a.), oder gewinkelte Platten-Schrauben-Systeme (dynamische Hüftschraube, dynamische Kondylenschraube u. a.).

Bei per- und subtrochantären Frakturen ist nach Osteosynthese eine Vollbelastung erlaubt. Bei begleitender Osteoporose kann hierzu eine Zementierung der Klinge vorgenommen werden, um das Risiko eines Implantatversagens zu reduzieren.

Nach endoprothetischer Versorgung extrakapsulärer proximaler Femurfrakturen werden hohe Komplikations- und Mortalitätsraten berichtet, sodass diese generell nicht zur primären Versorgung empfohlen werden (Berend et al. 2005; Haentjens et al. 1994; Dobbs et al. 2005; Kesmezacar et al. 2005).

Es gibt jedoch ausgewählte Indikationen, für die der primäre Gelenkersatz durchaus Berechtigung findet. Beispiele hierfür sind pathologische Frakturen bei Substanzminderung des proximalen Femur bzw. des Azetabulum, Trümmerfrakturen oder eine begleitende schwere Koxarthrose (Abb. 7; Waddell et al. 2004).

Subtrochantäre Frakturen erfordern aufgrund ihrer Lokalisation am Übergang zum diaphysären Bereich, bei operativer Versorgung eine absolute Stabilität, entsprechend den Anforderungen an die Osteosynthese von Schaftfrakturen. Da diese Frakturen typischerweise bei jüngeren Patienten mit einem energiereichen Trauma entstehen, sind Mehrfragment- und Trümmerfrakturen häufiger anzutreffen als bei den übrigen Frakturen des proximalen Femur. Die Stabilisierung erfolgt allgemein über lange intramedulläre Systeme (z. B. langer proximaler Femurnagel) oder auch (Winkel-)Platten und bei osteoporotischem Knochen, falls erforderlich, kombiniert mit einer Zementierung.

Die Indikation zum primären endoprothetischen Ersatz ist Ausnahmefällen vorbehalten, in denen eines der genannten Verfahren nicht zum Einsatz kommen kann.

Indikationen zum primären endoprothetischen Gelenkersatz bestehen bei Schenkelhalsfrakturen mit erhöhtem Risiko der Entwicklung von Femurkopfnekrosen und Pseudarthrosen (Pauwels II und III, Garden III und IV). Ab einem biologischen Alter von etwa 70 Jahren wird die Indikation zur primär endoprothetischen Versorgung großzügiger gestellt. Generell muss die Entscheidung jedoch an den individuellen Gegebenheiten ausgerichtet sein. Neben dem Alter sind die fortgeschrittene Osteoporose, rheumatische Erkrankungen, Arthrose, maligne Erkrankungen, eine eingeschränkte Compliance und eine Behinderung des unverletzten Beins weitere Indikationen.

Da die alten Patienten meist entsprechende internistische Begleiterkrankungen aufweisen, kann der Operationszeitpunkt entsprechend so gewählt werden, dass erforderliche Maßnahmen zur Verbesserung der kardiorespiratorischen Situation durchgeführt werden können. Die operative Versorgung darf dadurch aber höchstens um 24 Stunden aufgeschoben werden.

Grundsätzlich werden der totalendoprothetische Gelenkersatz (TEP), bei dem sowohl das proximale Femur als auch die Hüftpfanne ersetzt werden, von der Hemiarthroplastik (oder auch Hemiendoprothese), bei der lediglich das proximale Femur ersetzt wird, unterschieden. Die Hemiarthroplastik ist mit einer uni- oder bipolaren Prothese möglich. Die bipolare Hemiarthroplastik (Duokopf), eine doppelschalige Kopfprothese, wird vor allem beim multimorbiden Patienten angewandt, um die Operationszeit und somit die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Komplikationen zu reduzieren. Beim biologischen jüngeren Patienten, vor allem in Kombination mit vorbestehenden Hüftschmerzen, wird hingegen auch in der Fraktursituation die Implantation einer TEP präferiert.

Die Verankerung der Prothese ist zementiert oder unzementiert möglich. Bei guter Knochenqualität, einer Lebenserwartung von über 10 Jahren und entsprechender Compliance kann die Prothese zementfrei eingebracht werden. Bei den älteren, meist multimorbiden Patienten sind in der Regel zementierte Endoprothesen Methode der Wahl.

Durch den Knochenzement wird ein optimaler Formschluss zwischen Prothese und Knochen hergestellt, der die sofortige Vollbelastung ermöglicht. Beim geriatrischen Patienten werden sowohl Pfanne als auch Schaft zementiert. Es gibt jedoch auch die Möglichkeit, beim biologisch „jüngeren“ Patienten mit guter Knochenqualität eine „Hybridtechnik“ durchzuführen, bei der die Pfanne ohne, der Schaft mit Zement verankert wird. Durch den Zusatz von Antibiotika zum Knochenzement (z. B. Refobacin-Palacos) wird das Risiko von Infektionen gesenkt (Jiranek et al. 2006).

Meta-Analysen vergleichender Studien der zementierten versus unzementierten Verankerung zeigten signifikante Unterschiede bezüglich der Komplikationsrate, 1-Jahresmortalität und langfristiger Schmerzsituation. Dabei zeigten sich bei zementierten Verankerungen eine niedrigere 1-Jahresmortalität, weniger periprothetische Frakturen und Infektionen sowie veringerte Schmerzen zu späteren Nachuntersuchungszeitpunkten bei etwas verlängerter Operationszeit. (Li et al. 2021; Liu et al. 2020)

Die proximale Verankerungsmöglichkeit ist eine Voraussetzung für die Implantation des Standardprothesenschaftes. Bei weit nach lateral reichenden bzw. pertrochantären Frakturen kann dies nicht sicher gewährleistet sein. Von Bedeutung für die stabile Verankerung ist hierbei die mediale Abstützung durch die erhaltene Kontinuität des Kalkars, d. h. die impaktierte Knochenlamelle der Metaphyse oberhalb der medialen proximalen Kortikalis. Diese zeichnet sich durch eine enorm hohe, insbesondere dorsomedial ausgeprägte Druckfestigkeit aus. Fehlt die proximale Abstützung oder bestehen darüber hinaus weitere ausgedehnte Defekte, kommen Langschaftprothesen zur Anwendung, die tiefer in die Markhöhle des Femur verankern (Parvizi et al. 2007; Volkmann et al. 2003; Sinha et al. 2004).

Die präoperative Planung der korrekten Schaft- bzw. Pfannengröße und der Osteotomie sind unabdingbare Voraussetzungen und müssen vom Operateur selbst vorgenommen werden. Es gibt heute eine breite Palette an Optionen und entsprechende Planungssoftware, die die präoperative Planung zügig und exakt bewerkstelligen (Abb. 10).

Die Operation erfolgt über einen üblichen Zugang (Kap. „Zugänge zum Hüftgelenk: Lateraler Zugang“). Minimalinvasive Zugangstechniken haben nach dem aktuellen Report des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesens (IQTIG 2021) aktuell mit ca. 5 % der Versorgungen einen noch untergeordneten Stellenwert, wobei dies auch auf die Methodik der Datenerfassung zurückzuführen ist. Insgesamt gewinnt auch bei der Frakturversorgung die minimalivasive Implantationstechnik an Bedeutung.

Bei der konventionelle Operationstechnik wird nach Eröffnen der Gelenkkapsel und Extraktion des Femurkopfes der laterale Schenkelhals nachreseziert und dann die Prothese entweder zementiert oder zementfrei eingebracht.

Für die dauerhafte Verankerung einer Prothese ist vor allem die Zementiertechnik von Bedeutung, da Fehler in der Anwendung gerade hier Ursache für eine frühe Auslockerung der Implantate sind.

Durch Vakuummischtechnik wird zusätzlich die Porenbildung reduziert, wodurch der Zement eine höhere Härte und Bruchfestigkeit erhält.

Eine verbesserte Zementverankerung kann auch durch die Aufbereitung des Schafts erreicht werden. Bewährt hat sich die gepulste Lavage (Jet-Lavage) des Schafts, wodurch Fett, Blut und Knochenmark aus dem Schaft gespült werden (Breusch et al. 2000b). Ein Markraumsperrer bewirkt, dass der Schaft einerseits proximal besser mit Zement ausgekleidet wird, andererseits distal der Druck beim Einbringen des Zements reduziert wird (Morscher und Wirz 2002).

Selbstverständlich sind während des Zementierens auch allgemeine Vorsichtsmaßnahmen unbedingt vorzunehmen, da beim Einschlagen des Schafts kardiopulmonale Komplikationen aufgrund von Thromboembolien auftreten können (Hagio et al. 2003).

Die Prothese sollte allseits von einem Zementmantel von mindestens 2 mm Dicke umgeben sein (Morscher und Wirz 2002; Breusch et al. 2000a). Daher sollte der Femurmarkraum grundsätzlich eine Nummer größer aufgeraspelt werden als die letztendlich gewählte Prothesengröße. Bei den selbst blockierenden Geradschaftprothesen ist dies allerdings nicht erforderlich.

Nach Einbringen der Prothese erfolgt die Prüfung auf Luxationstendenz und erreichter Beinlänge, wobei die Spannung der Prothese durch Variation der Kopflänge modifiziert werden kann. Die Operation wird durch Einlegen von 3 Drainagen (an den Prothesenhals, subfaszial, epifaszial) und dem schichtweisen Wundverschluss beendet.

Die postoperative Lagerung erfolgt in einer flachen Schiene in Abduktion, wobei nach anterolateralem Zugang das Bein in Neutralstellung, bei hinterem Zugang in leichter Außenrotation retiniert gehalten wird. Die Mobilisation muss für alle Patienten so früh wie möglich beginnen, auch für diejenigen, die mit zementfreier Prothese versorgt wurden. Zementierte und zementfrei eingebrachte Prothesen dürfen und sollen so früh wie möglich ohne Einschränkung belastet werden. Begleitend werden früh physikalische Maßnahmen (Atemtherapie, Thromboseprophylaxe, PNF, Gangschule, Muskelaufbau) eingeleitet, später zusätzlich Koordinationsübungen und Balneotherapie.

Für das Jahr 2020 liegt der Report der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (IQTIG 2021) für 61.855 primär osteosynthetisch behandelte Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur vor. Spezifische Komplikationen bei ostoesynthetischer Versorgung, wie sekundäre Dislokationen oder Materialfehllagen, kamen in 1,86 % der Fälle vor. Spezifische Komplikationen nach endoprothetischer Versorgung hüftgelenknaher Frakturen, wie Luxationen oder periprothetische Frakturen, traten in 4,96 % der Fälle auf (IQTIG Auswertung 2021). Tiefe Thrombosen der Becken-/Beinvenen wurden in 0,14 %, und Lungenembolien in 0,74 % festgestellt. Weitere Komplikationen sind in Tab. 1 aufgelistet.

Die bei jungen Patienten selten auftretende Schenkelhalsfraktur sollte nach Möglichkeit hüftkopferhaltend therapiert werden. Als Implantat der Wahl hat sich hierbei aufgrund der guten biomechanischen Eigenschaften die DHS-Blade sowie das minimalinvasiv zu implantierende FNS herauskristallisiert. Bei älteren und mobilen Patienten mit Garden-III/IV-Verletzungen ist der Gelenkersatz obligat, bei Garden-I/II-Verletzungen fakultativ. Je nach Aktivitätsgrad ist die Vollprothese der Bipolarprothese vorzuziehen. Bei den älteren und multimorbiden Patienten ist nach aktuellen Daten des Endoprthesenregisters (EPRD Jahresbericht 2021) eine Zementierung des Schaftes von Vorteil, um das Risiko von Wechseleingriffen zu reduzieren.