Frakturfolgezustand Typ III nach proximaler Humerusfraktur

Der Frakturfolgezustand Typ III beinhaltet als pathoanatomische Hauptkomponente die extrakapsuläre und dislozierte und pseudarthrotische Fehlstellung des Humeruskopfes gegenüber dem Humerusschaft auf Höhe des Collum chirurgicum humeri (Boileau et al. 2001).

Das Pseudarthroserisiko nach proximaler Humerusfraktur ist insgesamt zwar gering, es steigt jedoch bei Frakturdislokation im Collum chirurgicum um den Faktor 10 an (Court-Brown und McQueen 2008). Die Frakturdislokation im Collum chirurgicum beinhaltet mehrere Komponenten. Neben der Varus- oder Valgusverkippung und der anteroposterioren und mediolateralen Translation spielt vor allen Dingen auch die Rotation mit zunehmender Ante- oder Retroversion des Kopffragmentes eine Rolle (Abb. 1). Frauen sind siebenmal häufiger von diesem Frakturfolgezustand betroffen (Raiss et al. 2014).

Auch wenn der Frakturfolgezustand Typ III durch die Pseudarthrose des Collum chirurgicum definiert wird, tritt er nicht nur im Rahmen von Zwei-Teile-Brüchen, sondern auch in Kombination mit Fehlstellungen der Tuberkula im Rahmen von Drei- und Vier-Teile-Brüchen auf. Gerade dieser Umstand zeigt, dass die Therapie dieses Frakturfolgezustands mit Schwierigkeiten verbunden ist und die Kenntnis aufwendiger Operationsverfahren zur Rekonstruktion oder zum Ersatz des Schultergelenkes erfordert.

Im Gegensatz zu den übrigen Frakturfolgezuständen besteht bei intaktem Humeruskopf und intakter Rotatorenmanschette bei jüngeren Patienten eher die Option einer gelenkerhaltenden Osteosynthese nach Pseudarthrosenresektion (Cheung und Sperling 2008). Die Therapie mit einer anatomischen Schulterendoprothese ist aufgrund der erforderlichen Osteotomie des Tuberculum majus mit schlechten funktionellen Ergebnissen verbunden. Die inverse Schulterendoprothese kommt aufgrund besser vorhersagbarer Ergebnisse in dem älteren und meist weiblichen Patientenklientel am ehesten in Frage, um die Schulterfunktion wiederherzustellen.

Die konservative Therapie stellt auch für den Frakturfolgezustand Typ III grundsätzlich eine Behandlungsalternative dar, da so aufwendige und potenziell komplikationsträchtige Revisionseingriffe vermieden werden können. Allerdings sind die Möglichkeiten der konservativen Therapie begrenzt, da sie das ursächliche Problem – die Pseudarthrose und die Fehlstellung des Collum chirurgicum – nicht beheben kann.

Gerade bei multimorbiden Patienten kann die Physiotherapie in Kombination mit systemischen Analgetika zu einer erträglichen Beschwerdesymptomatik führen, auch wenn funktionelle Einbußen bestehen bleiben.

Gerade für jüngere und aktive Patienten ist die konservative Behandlung kaum indiziert, da in diesen Fällen eine Wiederherstellung der Schulterfunktion angestrebt werden sollte, um sozioökonomische Folgen zu minimieren. Gerade für diese Patientenklientel bietet sich bei tolerabler Fehlstellung und dem Vorliegen einer Pseudarthrose die Therapie mittels fokussierter extrakorporaler Stoßwellentherapie an. Das Wirkprinzip hochenergetischer fokussierter Stoßwellen bei knöchernen Heilungsstörungen besteht aus einer Vermehrung von Knochenwachstumshormonen, einer Mechanotransduktion von Knochenmarkstammzellen und einer Mehrdurchblutung durch Neovaskularisation (Everding et al. 2016). Erfahrungsgemäß setzt eine Schmerzreduktion früher als die radiologisch feststellbare knöcherne Konsolidierung ein. Diese Behandlung wird allerdings nur in wenigen Zentren durchgeführt und die Kosten werden nicht von allen Kassen übernommen.

Gelenkerhaltende Therapieoptionen sind bei jüngeren Patienten mit hohen funktionellen Ansprüchen indiziert. Das Ziel der Therapie besteht dann darin einerseits die Knochenheilung zu stimulieren und andererseits mögliche Fehlstellungen zu beheben.

Die eigentliche Behandlung der Pseudarthrose fußt dabei auf dem altbewährten Therapiekonzept der Pseudarthrosenresektion, der Anfrischung des gesunden Knochens und der autologen Spongiosaplastik aus dem Beckenkamm. Liegen größere Defektareale vor, so können diese mit Beckenkammspänen kompensiert werden. Bei Pseudarthrose des Collum chirurgicum ohne wesentliche Fehlstellung kann über einen minimalinvasiven Eingriff lediglich eine lokale Kürretage mit nachfolgender Spongiosaplastik und Plattenosteosynthese erfolgen.

Für die Planung einer gelenkerhaltenden Therapie ist eine fundierte präoperative Planung erforderlich, um Risikofaktoren für das Scheitern der Therapie rechtzeitig zu identifizieren. Neben konventionellen Röntgenbildern empfiehlt sich eine computertomografische Darstellung, um die Ausdehnung der Pseudarthrose einzustufen. Anhand dieser Planung wird erkenntlich wie ausgedehnt die Resektion der Pseudarthrose erfolgen muss und wie groß das gesunde Fragment des proximalen Humerus ist. Je kleiner dieses Fragment ist, desto größer ist nach einem erneuten Eingriff mit Pseudarthrosenresektion und fakultativer Osteotomie auf Höhe des Collum chirurgicum das Risiko für Nekrosen der Kalotte und die erneute Entstehung einer Pseudarthrose. Die Durchblutungssituation des proximalen Humerus lässt sich auch angiografisch oder szintigrafisch schwer abschätzen, sodass die Beurteilung der Knochenqualität und des Knochendefektes für die Planung bedeutender ist.

Präoperativ lässt sich eine Infektpseudarthrose oft kaum ausschließen. Allerdings muss gerade nach Voroperationen ein mögliches Infektgeschehen in Hinblick auf einen Revisionseingriff bedacht werden.

Ist aufgrund des fortgeschrittenen Alters, der schlechten Knochenqualität oder einer avaskulären Nekrose ein Gelenkersatz erforderlich, empfiehlt sich die Implantation einer inversen Schulterendoprothese. Wie durch Boileau beschrieben (Boileau et al. 2001) sind die Ergebnisse der anatomischen Endoprothese im Zusammenhang mit Frakturfolgezuständen Typ III mit unvorhersehbaren Ergebnissen verbunden, weil eine Osteotomie des Tuberculum majus erforderlich ist. Aus diesem Grund soll an dieser Stelle nicht näher auf die Versorgung mit einer anatomischen Schulterendoprothese eingegangen werden, auch wenn diese prinzipiell möglich ist.

Auch für die Implantation einer inversen Endoprothese ist eine Osteotomie der Tuberkula erforderlich. Bei sekundärer Dislokation oder avaskulärer Nekrose der Tuberkula sind die Folgen allerdings nicht so gravierend. Dennoch ist eine möglichst anatomische Rekonstruktion der Tuberkula für eine gute postoperative Funktion und die Vermeidung von typischen Komplikationen wie der Instabilität essenziell.

Das technische Vorgehen der Implantation einer inversen Schulterendoprothese im Zusammenhang mit dem Frakturfolgezustand Typ III ist in Bezug auf die Rekonstruktion der Tuberkula und die Problematik der Implantationshöhe der humeralen Komponente jenem der primären Versorgung einer proximalen Humerusfraktur mittels inverser Endoprothese nicht unähnlich. Nachfolgend werden die einzelnen Operationsschritte exemplarisch dargestellt.

Die Nachbehandlung nach korrigierender Reosteosynthese sollte nicht zu aggressiv sein, um einer sekundären Dislokation vorzubeugen. Die Patienten werden postoperativ für die ersten 3 Wochen in einer Thoraxabduktionsorthese ruhiggestellt. In dieser Phase sind lediglich Übungsbehandlungen für die Hand und den Ellenbogen neben der Lymphdrainage gestattet. Von der 4. bis zur 7. Woche sind assistive Übungen aus der Orthese heraus möglich. Anschließend erfolgt eine schmerzadaptierte Verbesserung der aktiven und passiven Beweglichkeit unter physiotherapeutischer Anleitung.

Röntgenkontrollen empfehlen sich nach 3, 6 und 12 postoperativen Wochen. Eine subjektiv und objektiv wiederhergestellte Schulterfunktion kann frühestens nach 6–12 Monaten erwartet werden. Allerdings sind verbliebene Funktionseinschränkungen bei diesem Frakturfolgezustand zu erwarten.

Nach Implantation einer inversen Schulterendoprothese kann die Nachbehandlung aggressiver durchgeführt werden. Die Thoraxabduktionsorthese muss lediglich für die ersten 3 postoperativen Wochen getragen werden. Dann kann unmittelbar mit der aktiven und passiven Übungsbehandlung begonnen werden. Vorher sind lediglich Übungen für das Hand- und Ellenbogengelenk sowie Lymphdrainage gestattet. Röntgenkontrollen empfehlen sich nach 6 und 12 postoperativen Wochen. In der Regel verfügen die älteren Patienten nach Versorgung mit einer inversen Endoprothese bei Frakturfolgezustand Typ III nach 3–6 Monaten bereits über eine gute Schulterfunktion. Ein Endzustand ist nach 12 Monaten erreicht. Funktionsdefizite sind vor allen Dingen für die aktive Innenrotation zu erwarten.

Grundsätzlich ist die konservative Therapie bei Pseudarthrose des Collum chirurgicum mit schlechten funktionellen Ergebnissen verbunden (Court-Brown und McQueen 2008). Diese Therapieform sollte daher für Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen oder geringen funktionellen Ansprüchen vorbehalten bleiben. Ein zu langes Abwarten im Rahmen der konservativen Therapie kann sich aufgrund der Degeneration und Retraktion der Rotatorenmanschette negativ auf das funktionelle Ergebnis nach einer operativen Revision auswirken.

Voroperationen stellen für die gelenkerhaltende und gelenkersetzende Versorgung vom Frakturfolgezustand Typ III einen negativen prädiktiven Faktor dar. Für die Therapie einer Pseudarthrose des chirurgischen Halses mittels Spongiosaplastik und Reosteosynthese wurden bessere Ergebnisse für nichtvoroperierte gegenüber osteosynthetisch voroperierten Patienten nachgewiesen (Duralde et al. 1996). Auch die endoprothetische Versorgung ist nach osteosynthetischen Voroperationen mit schlechteren Ergebnissen verbunden (Greiner et al. 2014).

Die Reosteosynthese mittels intramedullärem autologen Knochentransplantat und Plattenosteosynthese von Pseudarthrosen des chirurgischen Halses ist nicht nur mit einer hohen Heilungsrate (96 %) sondern auch mit guten klinischen Ergebnissen in jüngeren Patientenkollektiven verbunden (Walch et al. 1996). Eine ähnlich gute Konsolidierungsrate von Pseudarthrosen des proximalen Humerus nach Reosteosynthese mit Spongiosaplastik (93 %) wurde in einer späteren Studie festgestellt (Aytac et al. 2014). Allerdings wurden in dieser Arbeit trotz guter Heilungsrate auch klinisch schlechte Ergebnisse und ein Fall einer postoperativen Humeruskopfnekrose ermittelt.

Für die Versorgung von Frakturfolgezuständen Typ III mittels inverser Endoprothese wurden in einer Übersichtsarbeit gegenüber allen anderen Frakturfolgezuständen die funktionell schwächsten Ergebnisse mit einem mittleren Constant Score von 41 Punkten ermittelt (Mansat und Bonnevialle 2015). Geringfügig bessere Ergebnisse wurden für 28 Patienten nach einem minimalen Follow-up von 2 Jahren mit einem mittleren Constant Score von 47 Punkten ermittelt (Raiss et al. 2014). Allerdings muss in diesem Zusammenhang beachtet werden, dass sich die klinische Funktion sowohl für die aktive Flexion (von 43 Grad auf 110 Grad) und den Constant Score (von 14 Punkten auf 47 Punkte) signifikant verbesserte.

Neben allgemeinen Komplikationen drohen im Rahmen der Reosteosynthese mit Spongiosaplastik eine sekundäre Dislokation, eine erneute Pseudarthrose und eine avaskuläre Knochennekrose. Die sekundäre Dislokation kann bei jungen Patienten mit dem eindeutigen Bestreben des Gelenkerhaltes mit einer Reosteosynthese behandelt werden. Diese muss unbedingt die nötige Stabilität bis zur knöchernen Konsolidierung gewährleisten. In diesem Zusammenhang empfehlen sich rigidere Osteosynthesen mit stärkerem Plattenprofil und gegebenenfalls auch Doppelplattenosteosynthesen, die zusätzlich das Tuberculum minus mit dem Humerusschaft im Sinne einer Abstützplatte verbinden. Bei stabiler Osteosynthese und ausbleibender Konsoldierung können eine extrakorporale Stoßwellentherapie oder eine erneute Spongiosaplastik in Erwägung gezogen werden. Bei einer avaskulären Nekrose nach korrigierender Reosteosynthese bleibt in den meisten Fällen nur die inverse Schulterendoprothetik als Behandlungsoption übrig.

Die Versorgung von Typ-III-Frakturfolgezuständen des proximalen Humerus mittels inverser Endoprothese ist wie alle inversen Revisionsschulterendoprothesen mit dem Risiko der Instabilität vergesellschaftet. In leichteren Fällen kann diese mit einem einfachen Inlaywechsel oder einer Spaceraugmentation therapiert werden. Auch retentive Inlays erhöhen die Stabilität. Allerdings empfiehlt sich primär immer die geschlossene Reposition, um einen Folgeeingriff mit Diskonnektion der Tuberkula zu umgehen. Bei persistierender Instabilität müssen im Rahmen der Revision Knochenfragmente oder Weichteilkontrakturen entfernt werden, die zu einem Aushebeln der Endoprothese führen könnten.

Bei rezidivierender Instabilität kann ein Wechsel auf einen großen Kopf mit Explantation der Glenosphäre erforderlich sein. Die funktionellen Ergebnisse werden durch diese Therapie verringert.

Die avaskuläre Nekrose der Tuberkula ist potenziell auch mit schlechteren funktionellen Ergebnissen assoziiert. Allerdings erfolgt die Therapie dieser Komplikation immer konservativ, da eine Verbesserung durch eine operative Revision nicht bewerkstelligt werden kann und weil das inverse Endoprothesendesign diese Komplikation zumindest teilweise kompensieren kann.

Der Frakturfolgezustand vom Typ III nach proximaler Humerusfraktur wird auch in Zukunft eine der größten Herausforderungen aller Frakturfolgezustände darstellen. Bislang existiert kein Therapieverfahren, welches die Schulterfunktion vollständig wiederherstellen kann. Allerdings sind Funktionsverbesserungen sowohl für gelenkerhaltende als auch gelenkersetzende Verfahren zu erwarten.

Die vermutlich bedeutendste Rolle wird daher der Prävention des Frakturfolgezustandes vom Typ III zuteil. Hierfür müssten Risikofaktoren für die Entstehung der Pseudarthrose des Collum chirurgicum humeri identifiziert werden. So können frühzeitige operative Revisionen eingeleitet werden, welche irreversible Schäden wie die Atrophie und die Kontraktur der Rotatorenmanschette verhindern können.

Für die Therapie der Pseudarthrose ist zukünftig auch eine gezielte biologische Therapie mittels knöcherner Wachstumsfaktoren zu erwarten.