Ellenbogen > Diagnostik

Boris Hollinger, Stefan Greiner, Klaus Burkhart, Michael C. Glanzmann, Philip Kasten, Andreas Lenich, Martin Lutz, Lars Peter Müller, Karl-Josef Prommersberger, Stephanie Franke, Kathi Thiele, Helen Vester Bewegungsuntersuchung Einführung in die Untersuchungstechniken des Ellenbogengelenks Eine konkrete Fragestellung des Klinikers an den Radiologen bedarf neben einer ordentlichen Anamneseerhebung einer sorgfältigen klinischen Untersuchung. Zusammengestellt sind unten stehend alle gebräuchlichen Untersuchungstechniken für das Ellenbogengelenk. Anatomie Abb. 1a Ansicht von dorsal: 1 Ulnarer Epicondylus, 2 Olecranonspitze, 3 Radialer Epicondylus, 4 Nervus ulnaris AGA × Abb. 1b Ansicht von dorso-medial: 1 Ulnarer Epicondylus, 2 Nervus ulnaris, 3 Olecranonspitze AGA × Abb. 1c Ansicht von dorso-radial: 1 Olecranonspitze, 2 Radialer Condylus, 3 Radiuskopf AGA × Bewegungsungsuntersuchung Abb. 2a Ansicht von lateral: endgradige Extension AGA × Abb. 2b Ansicht von lateral: endgradige Flexion AGA × Abb. 2c Ansicht von medial: endgradige Extension AGA × Abb. 2d Ansicht von medial: endgradige Flexion AGA × Epicondylopathien Klinische Untersuchung der Epicondylitis Während die Inspektion bei der Epicondylitis meist unauffällige Befunde zeigt, bietet die Palpation bereits eindeutige Hinweise auf das Vorliegen einer Tennis- bzw. Golferarmproblematik. Charakteristisch ist der Druckschmerz über dem lateralen und medialen Epicondylus. Verschiedene Provokationsmaneuver können die Diagnose untermauern. Cozen-Test (radiale Epicondylitis) Beschreibung Durch die resistive Kraftprüfung der Dorsalextension des Handgelenks wird die gesamte Extensorenloge aktiviert. Im Fall einer Insertionstendinopathie können dadurch die Symptome Schmerz und Kraftverlust objektiviert werden. Untersuchungstechnik Untersucher stabilisiert den Ellenbogen des Patienten und palpiert dabei den lateralen Epicondylus Patient wird aufgefordert die Faust gegen den Widerstand des Untersuchers nach dorsal zu extendieren. Auf eine leichte Unterarmpronation und radiale Deviation des Handgelenks soll geachtet werden. Der Test wird als positiv gewertet bei Reproduktion des Schmerzes nahe des lateralen Epicondylus. Ein identisches Belastungsmuster wird im sog. Chair-Test ausgelöst, bei welchem der Patient nicht durch den Arzt, sondern durch das Anheben einer Stuhllehne mit adduziertem Arm und extendiertem Ellenbogen belastet wird. Cozen-Test. Isometrische Prüfung der Handgelenksextension bei proniertem Vorderarm Abb. 3 Der Punctum maximum des Druckschmerzes bei radialer Epicondylopathie liegt charakteristischerweise direkt über dem Epicondylus. Bei einer Plicaproblematik lokalisiert sich die Druckschmerzhaftigkeit typischerweise weiter dorsal im Bereich des „soft spot“. AGA × Abb. 3.1 Cozen Test: Isometrische Prüfung der Handgelenksextension bei proniertem Vorderarm. AGA × Literatur Cozen, L., The painful elbow. Ind Med Surg, 1962. 31: p. 369-71. Maudsley-Test (radiale Epicondylitis) Beschreibung Das von Maudsley beschriebene Manöver prüft gezielt die isometrische Extensionskraft des Mittelfingers (während beim Cozen-Test die gesamte Extensorenloge aktiviert wird). Dadurch werden sowohl der Extensor carpi radialis brevis als auch ein isolierter Anteil des Extensor digitorum communis getestet. Untersuchungstechnik Bei ausgestrecktem Arm prüft der Untersucher die Dorsalextension des Mittelfingers gegen Widerstand. Der Test wird bei Schmerzprovokation über dem radialen Epicondylus oder der Extensorenloge als positiv gewertet. Abb. 3.2 Maudsley Test: Isometrische Prüfung der Mittelfingerextension. AGA × Literatur Roles NC, Maudsley RH (1972) Radial tunnel syndrome: resistant tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg Br 54(3):499-508 Umgekehrter Cozen-Test (ulnare Epicondylitis) Beschreibung Analog zum Cozen-Test wird zur Objektivierung einer Flexoren und Pronatoren Insertionstendinopathie am ulnaren Epicondylus die Flexion des Handgelenks gegen Widerstand geprüft. Untersuchungstechnik Am sitzenden Patienten stabilisiert der Untersucher das Ellenbogengelenk mit einer Hand und testet mit der anderen Hand die Flexionskraft im Handgelenk des Patienten. Schmerzprovokation und/oder Kraftverlust deuten auf eine mediale Epicondylitis hin. Die klinische Erfahrung zeigt, dass bei einer ulnaren Epicondylopathie die resistive Pronationsprüfung oft schmerzhafter empfunden wird, als die reine Flexion Abb. 3.3a Umgekehrter Cozen Test: Beim Vorliegen einer ulnaren Epicondylitis provoziert die resistive Prüfung der Handgelenksflexion die typischen Schmerzen im Bereich des medialen Epicondylus. AGA × Abb. 3.3b Im klinischen Alltag ist die isometrische Pronationsprüfung oft aufschlussreicher für die Diagnose einer medialen Epicondylopathie. AGA × Plica radialis Das Plica-Syndrom entsteht durch eine hypertrophe Synovialfalte zwischen Radiuskopf und Capitulum humeri, die zu Einklemmungen führen kann. Unterschieden wird ein dorsaler und ventraler Bereich. Patienten beschreiben teilweise Blockadephänomene, ein klickendes Geräusch oder einen stechenden Schmerz. Meist handelt es sich um eine Pathologie im Bereich der dorsalen Plica. Die klinische Untersuchung erlaubt eine Differenzierung des Plica-Syndroms von anderen lateralen Ellenbogenpathologien. Beschreibung Die Plica radialis kann dorsal und ventral Schmerzen verursachen; beide Lokalisationen können durch eine einfache Untersuchung differenziert werden. Der Ellenbogen wird in 90° Flexion gebracht, wobei das Handgelenk in neutraler Position verbleibt. Der rechte Ellenbogen wird in die linke Hand des Untersuchers gelegt, die rechte Hand des Untersuchers greift in die linke Hand des Probanden, der linke Daumen des Untersuchers palpiert den Radiuskopf. Zur sicheren Palpation des Radiuskopfs kann die Hand des Probanden pro- und supiniert werden. Bei nun gesicherter Lokalisation des Radiuskopfs drückt der Daumen dorsal zwischen Radiuskopf, Ulna und Capitulum humeri auf die Plica radialis dorsalis. Bei pathologischen Veränderungen gibt der Proband nach nur mäßigem Druck Schmerzen an. Um die Plica radialis dorsalis zu exponieren, kann die Hand des Probanden in eine maximale Pronationsstellung gebracht werden. Nun wird der Druckversuch wiederholt. Durch eine endgradige Extension mit Supination und Daumendruck im „soft spot“ wird der dorsale Anteil der Plica sehr schmerzhaft zwischen Radiuskopf und Capitulum humeri eingeklemmt. Ist dieser Test positiv, kann ein dorsolaterales Impingement vorliegen. Zur Differenzierung der Tendopathie und der Epicondylitis der Extensoren werden die anatomischen Strukturen anschließend palpiert. Um die Plica radialis ventralis zu palpieren, gleitet der linke Daumen des Untersuchers über den Radiuskopf nach ventral in die Ellenbeuge und drückt zwischen Radius und Ulna in die Tiefe. Die Stellung der Plica kann durch eine Supination der Hand exponiert werden, um so das Untersuchungsergebnis zu sichern. Sensitivität/Spezifität Angaben zu prädiktiven Werten und Sensitivität und Spezifität fehlen in der bisherigen Literatur. Cave/Empfehlung Bei der Untersuchung der ventralen Plica-Anteile kann der Ramus interosseus des N. radialis komprimiert werden und zu Schmerzen führen. Abb. 4a Ellenbogen in 90° Flexion AGA × Abb. 4b Maximale Pronationsstellung, um die Plica radialis dorsalis zu exponieren AGA × Abb. 4c Bei endgradiger Extension mit Supination wird der dorsale Anteil der Plica schmerzhaft eingeklemmt AGA × Abb. 4d Linker Daumen gleitet über den Radiuskopf nach ventral in die Ellenbeuge und drückt zwischen Radius und Ulna in die Tiefe AGA × Osteochondrosis dissecans Osteochondral-Shear-Test (Synonym: Active-Radiocapitellar-Compression-Test) Beschreibung Bei Verdacht auf eine osteochondrale Läsion imponiert eine Druckschmerzhaftigkeit über dem proximalen radiohumeralen Gelenk, häufig assoziiert mit einem Extensionsdefizit von 15–20°. Zur weiteren klinischen Differenzierung dient der Osteochondral-Shear-Test. Untersuchungstechnik Der Patient beschreibt bei diesem Test ein Schmerzereignis im lateralen Kompartiment des Ellenbogens bei der aktiven Ausführung von Pro- und Supination im extendierten Ellenbogen. Der Untersucher übt eine axiale Kompression auf das betroffene Ellenbogengelenk aus. Empfehlung Eine Palpation des radiohumeralen Gelenkspalts ermöglicht eine weitere Differenzierung zu anderen Pathologien. Beim Durchbeugen unter maximaler muskulärer Anspannung kommt es im Fall von Knorpelschäden zu hör- und fühlbarem Knirschen. Abb. 5.1a Aktive Pro- und Supination AGA × Abb. 5.1b Unterarm wird aktiv pro- und supiniert, während der Untersucher eine axiale Kompression auf das Ellenbogengelenk ausübt. Positives Testergebnis bei Schmerzen über dem capituloradialen Gelenk AGA × Literatur Hsu SH, Moen TC, Levine WN et al (2012) Physical examination of the athlete’s elbow. The American journal of sports medicine 40:699–708 Nervus ulnaris Der N. ulnaris sollte auf ein Sulcus-ulnaris-Syndrom oder eine Instabilität untersucht werden. Eine Instabilität des N. ulnaris kann klinisch stumm verlaufen, sollte aber in Hinblick auf eine eventuelle Operation erfasst werden. Untersuchungsgang Das sensible Versorgungsgebiet des N. ulnaris wird über Spitz-stumpf-Diskriminierung des 5. und ulnarseitigen 4. Fingers getestet. Bei der Untersuchung der motorischen Qualität wird der Patient aufgefordert, aus Neutralstellung der Hand die gestreckten Finger kräftig zu spreizen. Der Untersucher testet die Kraft, indem er den Widerstand des Spreizens gegen seine Hand im Seitenvergleich beurteilt. Zusätzlich kann das Froment-Zeichen geprüft werden: Der Patient greift im Spitzgriff mit Daumen und Zeigefinger ein Blatt Papier und der Untersucher versucht, dieses herauszuziehen. Kommt es dabei zu einer Flexion des Daumens im Interphalangealgelenk aufgrund einer Schwäche des M. adductor pollicis, ist das Froment-Zeichen positiv. In 90° Flexion des Ellenbogens wird der Verlauf des N. ulnaris im Sulcus ulnaris ausgetastet. Durch passives Bewegen des Ellenbogens kann bei gleichzeitigem, vorsichtigem Tasten des Nervs geprüft werden, ob dieser eine Subluxationstendenz nach medial aufweist. Das Hoffmann-Tinel-Zeichen wird durch ein leichtes Beklopfen entlang der Nervenbahn des N. ulnaris getestet. Sensitivität/Spezifität Angabe zu prädiktiven Werten und Sensitivität und Spezifität fehlen in der bisherigen Literatur. Abb. 6a Ansicht von medial AGA × Abb. 6b Palpation des N. ulnaris AGA × Bizepstests Biceps-Hook-Test Beschreibung Der Biceps-Hook-Test wurde zur sichereren klinischen Diagnose der distalen Bizepssehnenruptur entwickelt. Im Fall einer distalen Ruptur kann die Bizepssehne nicht mit dem Zeigefinger des Untersuchers unterfahren und gefasst werden. Sensitivität/Spezifität Sensitivität und Spezifität werden von den Erstbeschreibern mit 100% beziffert. Eine neuere Studie schreibt dem Test eine Sensitivität von 81% und eine Spezifität von 100% zu. Untersuchungstechnik Der Ellenbogen wird 90° gebeugt und vollständig supiniert. Zur Untersuchung des rechten Ellenbogens legt der Untersucher seinen linken Zeigefinger von radial in die Ellenbeuge und unterfährt den radialen Rand der Bizepssehne, um unter der Bizepssehne einzuhaken. Bei intakter Bizepssehne kann der Zeigefinger ca. 1 cm oder weiter unter die Bizepssehne geschoben und dabei nach vorne gezogen werden. Die Untersuchung der linken Seite wird mit dem rechten Zeigefinger in identischer Weise durchgeführt. Ist die Bizepssehne gerissen, kann der Finger nicht unter ihr eingehakt werden. Abb. 7.1a Abtasten der Bizepssehne AGA × Abb. 7.1b Biceps-Hook-Test AGA × Literatur O‘Driscoll SW, Goncalves LB, Dietz P (2007) The hook test for distal biceps tendon avulsion. Am J Sports Med (35):1865–1869 Devereaux MW, ElMaraghy AW (2013). Improving the rapid and reliable diagnosis of complete distal biceps tendon rupture: a nuanced approach to the clinical examination. Am J Sports Med (41):1998–2004 Biceps-Squeeze-Test Beschreibung Analog zum Thompson-Test bei der Achillessehnenruptur wird der Biceps-Squeeze-Test zum Ausschluss einer distalen Bizepssehnenruptur angewendet. Sensitivität/Spezifität Die Sensitivität lag in der Studie der Erstbeschreiber bei 96%. Zur Spezifität konnte aufgrund der geringen Patientenzahl keine Aussage gemacht werden. Untersuchungstechnik Die Untersuchung wird am sitzenden Patienten durchgeführt. Der Unterarm soll bequem auf dem ipsilateralen Oberschenkel liegen. Die Flexion beträgt zwischen 60° und 80°, wodurch die Spannung des M. brachialis minimiert wird; der Bizeps auf die Supination reduziert. Unterarm soll leicht proniert sein, um Vorspannung auf den Bizeps zu bringen. Der Untersucher steht auf der zu testenden Seite und komprimiert den Bizeps kräftig mit beiden Händen. Die eine Hand soll am distalen Muskel-Sehnen-Übergang, die andere am Muskelbauch platziert sein. Durch die Kompression wird der Muskelbauch vom Humerus weggezogen und ein vorderer Bogen hervorgerufen, wodurch es bei intakter distaler Bizepssehne zu einer passiven Supination kommt. Bleibt die Supination aus, muss von einer distalen Bizepssehnenruptur ausgegangen werden. Der Test wird dann als positiv bezeichnet. Abb. 7.2a Biceps-Squeeze-Test ohne Spannung AGA × Abb. 7.2b Biceps-Squeeze-Test mit Spannung AGA × Literatur Ruland RT, Dunbar RP, Bowen JD (2005) The biceps squeeze test for diagnosis of distal biceps tendon ruptures. Clin Orthop Relat Res (437):128–131 Trizeps Trizeps-Untersuchung (ellenbogennah) Pathologische Veränderungen des M. triceps finden sich vornehmlich am Ansatz im Bereich des Olecranon. Das Spektrum der Erkrankungen reicht von schmerzhaften entzündlichen Veränderungen bis zu kompletten Rupturen des Muskelansatzes. Beschreibung Bei der klinischen Untersuchung wird inspektorisch die sich beim aktiven Durchbewegen des Ellenbogens verändernde Silhouette beurteilt. Ein auftretender „pain full arc“ wird dokumentiert. Bei der Palpation ist besonders der Ansatz zu untersuchen; hier können sich schmerzhafte Druckpunkte, tastbare Arkaden bei Partialrupturen und tastbare Defekte bei Totalrupturen zeigen. Zur Beurteilung der Kraft wird der Arm in 90° Abduktion und 90° Außenrotation gegen die Schwerkraft gehalten. Gelingt dies, kann die Widerstandskraft gegen den Untersucher im Seitenvergleich geprüft werden. Sensitivität/Spezifität Angabe zu prädiktiven Werten und Sensitivität und Spezifität fehlen in der bisherigen Literatur. Cave/Empfehlung Bei einer Muskelschwäche sollte sich eine neurologische Untersuchung anschließen. Abb. 8a Painful arc AGA × Abb. 8b Armhaltung in 90° Abduktion und 90° Außenrotation AGA × Abb. 8c Prüfung der Widerstandskraft AGA × Bursitis olecrani Meistens ist die Bursitis olecrani durch eine mechanische Überlastung in Beruf oder Sport bedingt. Der Verlauf ist oft chronisch. Eine andere Ursache kann eine stattgehabte Verletzung am Ellenbogen darstellen. Auch im Rahmen von Rheuma und Gicht kommt es zur Bursitis. Bei einer bakteriellen Infektion kann eine septische Bursitis auftreten. Die aseptische Bursitis tritt deutlich häufiger als die septische Bursitis auf. Beschreibung Inspektorische Feststellung, ob eine Rötung, Schwellung, offene Wunde oder ein Porus vorliegt. Bei der Palpation wird erfasst, ob die Haut überwärmt ist und ob die vorhandene Schwellung sich typisch für eine Bursitis prall elastisch und fluktuierend tastet; eventuell können kleine Granulome getastet werden. Gelegentlich treten Druckdolenzen auf, oft tastet sich die Bursitis aber bei aseptischen Verläufen schmerzfrei. Bei septischen Verläufen liegt oft ein deutlicher Druckschmerz vor. Bei der Überprüfung der Beweglichkeit ist die ROM bei der passiven Beweglichkeit meist frei bis auf eine etwaige endgradige Einschränkung der Flexion aufgrund der schwellungsbedingten Spannung. Bei Anhalt für eine septische Bursitis olecrani sollte eine laborchemische Untersuchung der Infektionsparameter erfolgen. Abb. 9 Bursitis olecrani AGA × Literatur Aaron DL, Patel A, Kayjaros S, Calfee R (2011) Four common types of bursitis: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 19(6):359–367 Stell IM (1999) Management of acute bursitis: outcome study of a structured approach. J R Soc Med 92(10): 516–521 McAfee JH, Smith DL (1988) Olecranon and prepatellar bursitis west. J Med 149(5): 607–610 Instabilität Medial Moving-Valgus-Stress-Test Beschreibung Der Moving-Valgus-Stress-Test dient der klinischen Diagnose von medialen Instabilitäten bzw. Läsionen des MCL. Da er die Wurfbewegung imitiert, wird er v. a. bei Überkopfwurfsportlern angewendet. Sensitivität/Spezifität Die Erstbeschreiber gaben im Rahmen ihrer Studie, in die 21 Patienten eingeschlossen wurden, die Sensitivität mit 100% und die Spezifität mit 75% an. Untersuchungstechnik Der Test wird bei aufrechtem Oberkörper und 90° abduzierter Schulter durchgeführt. Der Ellenbogen wird vollständig gebeugt. Der Untersucher übt einen moderaten Valgusstress auf den Ellenbogen aus, bis die Schulter maximal außenrotiert ist. Während der Valgusstress aufrechterhalten wird, bringt der Untersucher den Ellenbogen mit einer schnellen Bewegung in die Extension bis ca. 30°. Zwei Bedingungen müssen für einen positiven Test erfüllt sein: Der Test muss den medialen Ellenbogenschmerz des Patienten reproduzieren, den er unter Belastungen verspürt. Der Schmerz sollte während der Extension ein Maximum zwischen 120° und 70° erreichen, auch wenn der gesamte Bewegungsablauf schmerzhaft sein kann. Der Shear-Angle beschreibt den Winkel des maximalen Schmerzes, die Shear-Range den schmerzhaften Bewegungsumfang. In aller Regel kommt es zu einem plötzlichen Schmerz, auf den der Patient mit einer Abwehrbewegung reagiert. Der Test kann auch umgekehrt ausgeführt werden. Shear-Angle und Range sind dann ähnlich, der provozierte Schmerz aber geringer. Abb. 10.1.1a Moving-Valgus-Stress-Test AGA × Abb. 10.1.1b Extension maximal zwischen 120° und 70° AGA × Literatur O'Driscoll SW, Lawton RL, Smith AM (2005) The „moving valgus stress test” for medial collateral ligament tears of the elbow. Am J Sports Med 33(2):231–239 Milking Maneuver Beschreibung Evaluation von MCL-Läsionen. Sensitivität/Spezifität Angabe zu prädiktiven Werten und Sensitivität und Spezifität fehlen in der bisherigen Literatur. Untersuchungstechnik Der Test wird am aufrechten Oberkörper durchgeführt. Der Ellenbogen wird geringer als 90° flektiert, der Unterarm maximal supiniert. Der Untersucher/Patient zieht am Daumen, um einen Valgusstress zu produzieren. Abb. 10.1.2 Milking Maneuver AGA × Literatur Kvitne RS, Jobe FW (1996) Ligamentous and posterior compartment injuries of the elbow, in Jobe FW [ed]: Operative techniques in upper extremity sports injuries. St. Louis, MO: Mosby, p 415 Valgusstress-Test Beschreibung Evaluation der medialen Stabilität. Sensitivität/Spezifität Angaben zu prädiktiven Werten und Sensitivität und Spezifität fehlen in der bisherigen Literatur. Untersuchungstechnik Valgusstress wird bei außenrotierter Schulter und supiniertem Unterarm in 15–30° Flexion ausgeübt, um eine Blockierung des Olecranons durch die Fossa olecrani zu vermeiden. Während des Tests kann das MCL palpiert werden. Es werden Schmerzprovokation und Aufklappbarkeit beurteilt. Dieser Test sollte immer im Seitenvergleich durchgeführt werden. Cave/Empfehlung Die Untersuchung sollte möglichst am schmerzarmen Patienten durchgeführt werden. Wichtig ist es, den Ellenbogen mindestens 15° zu flektieren, um das Olecranon zu entblocken. Die Meinung des Patienten sollte bei dieser Untersuchung stets einbezogen werden, da er selbst die Qualität des Kapselbandanschlags sehr gut im Seitenvergleich beurteilen kann. Abb. 10.1.3 Valgusstress in abgestuften Flexionswinkeln 0°/30°/60° AGA × Literatur Morrey, Sanschez-Sotelo (2009) The elbow and its disorders. 4th edition, Saunders Posterolateral Posterolateral Rotatory Apprehension Test (Synonym: Lateral Pivot Shift Apprehension Test) Beschreibung Entsprechend der Erstbeschreibung von Shawn O´Driscoll ist der Lateral Pivot Shift Apprehension Test der sensitivste klinische Test für die Diagnose einer posterolateralen Instabilität. Falsch-negative Ergebnisse wurden nur bei Patienten mit einer ausgeprägten Hyperlaxizität sowie schwerer Instabilität des betroffenen Ellenbogens beobachtet. Der Apprehension-Test stellt eine Modifikation des Lateral-Pivot-Shift-Tests dar, da aufgrund der Schmerzhaftigkeit die vollständige Durchführung des Untersuchungstestes häufig nicht möglich ist. Das Gefühl, dass der Ellenbogen instabil sei und subluxiere, wird als Apprehension klassifiziert („apprehension“: Befürchtung). Die Bewegung und Position ist dieselbe wie beim posterolateralen Pivot-Shift-Test. In der Provokationsstellung gibt der Patient an, dass er Schmerzen und ein Instabilitätsgefühl habe. Sensitivität/Spezifität Angabe zu prädiktiven Werten und Sensitivität und Spezifität fehlen in der bisherigen Literatur. Untersuchungstechnik Um einen stabilen Griff zu haben, kann der Test bei liegendem Patienten, außenrotiertem und anteflektiertem Arm durchgeführt werden. Die Hände fassen das Handgelenk und den Ellenbogen so an, wie das Knie beim Pivot-Shift-Test. Es wird eine Supination im Unterarm und zusätzlich ein Valgusstress (d. h. der Unterarm wird leicht vom Kopf des Patienten weg gehebelt) mit einer axialen Kompression ausgeübt. Der Ellenbogen wird langsam gebeugt. In 30–40° Flexion kann es zu einer posterolateralen Subluxation (mit einer kleinen Delle proximal des Radiuskopfs) oder auch nur zu dem Gefühl der Luxation kommen, was man dann als Apprehension bezeichnet. Mit zunehmender Beugung von z. B. 70° und mehr reponiert der Radiuskopf dann wieder. Cave/Empfehlung Wichtig ist eine stabile Handhabe des Armes, damit man Valgusstress, axiale Kompression und Flexion gleichzeitig ausüben kann. Es empfiehlt sich die Handpositionierung wie beim Pivot-Shift-Test des Knies. Ferner kann die positive Trefferquote erhöht werden, wenn der Patient entspannt ist. Abb. 10.2.1a Oben links Kongruente Gelenkstellung. Posterolaterale Subluxationsstellung II°. Oben rechts Posterolaterale Subluxationsstellung I°. Unten links Posterolaterale Subluxationsstellung II°. Unten rechts Posterolaterale Luxation AGA × Abb. 10.2.1b Pivot-Shift-Test in Rückenlage und Überkopfposition. Unterarm wird in Supination gebracht AGA × Abb. 10.2.1c Axialer Druck und Valgusstress, langsame Flexion AGA × Abb. 10.2.1d Zwischen 40° und 70° Flexion Subluxation des Radiuskopfs, der sich unter zunehmender Flexion wieder reponiert. Gefühl des Auskugelns wird als Apprehension beschrieben AGA × Literatur O'Driscoll SW (2000) Classification and evaluation of recurrent instability of the elbow. Clin Orthop Relat Res 370:34–43 Posterolateral-Rotatory-Drawer-Test Beschreibung Der posterolaterale Schubladentest ist neben dem posterolateralen Pivot-Shift-Test/Apprehension-Test ein weiterer Test zur Diagnose einer posterolateralen Instabilität. Im Fall einer ausgeprägten posterolateralen Instabilität oder bei narkotisiertem Patienten kann der Radiuskopf und teilweise die Ulna in maximaler Supinationsstellung nach posterolateral luxiert/subluxiert werden. Dabei pivotiert der Radiuskopf um das mediale Kollateralband nach dorsal weg vom Humerus, sodass eine Delle proximal des Radiuskopfs entsteht. Untersuchungstechnik Die Positionierung des Patienten ist ähnlich wie beim posterolateralen Pivot-Shift-Test. Der Patient liegt auf dem Rücken mit dem Arm über Kopf und maximaler Außenrotation der Schulter, damit der Arm stabil liegt. Der Ellenbogen selbst wird wie ein Knie beim Lachmann-Test gehalten. Eine Hand hält den Oberarm. Die zweite Hand umfasst den Unterarm in maximaler Supination des Unterarmes sowie einer mittleren Beugestellung des Ellenbogens. Bei einer Dorsaltranslation des Unterarms gegen den Oberarm in maximaler Supination kann es zum pivotieren des Unterarms (vor allem des Radiuskopfs, geringer ausgeprägt auch ulnar), um das noch intakte Innenband kommen. Der Test kann auch noch mit einem Valgusstress und einer axialen Kompression kombiniert werden. Sensitivität/ Spezifität Angabe zu prädiktiven Werten und Sensitivität und Spezifität fehlen in der bisherigen Literatur. Cave/Empfehlung Dieser Test ist nur bei einer ausgeprägten posterolateralen Instabilität positiv und zeigt dann eine große Translationsstrecke des Radiuskopfs. Leichtere Instabilitäten werden eher als weiches Gelenkspiel wahrgenommen. Abb. 10.2.2 Posteriore Translation des Radiuskopfs in maximaler Supination. Der Test ist positiv, wenn der Radiuskopf um die noch stabile mediale Säule nach hinten gezogen/rotiert werden kann AGA × Literatur Kinast C, Jakob RP (1986) Differentialdiagnostik bei Ellenbogengelenksblockierungen – Die Subluxationsstressaufnahmetechnik. 11. Unfallheilkunde 181:339–341 Tabletop-Relocation-Test Beschreibung Arvind et al. entwickelten diesen klinischen Test zur Diagnose einer posterolateralen Instabilität, welche durch eine Insuffizienz des lateralen ulnaren Kollateralligaments hervorgerufen wird. Dieser Test stellt eine Modifikation der vorbestehenden Press-up-Tests dar, welche eine Schmerzprovokation durch das Herausdrücken aus dem Stuhl („chair sign“) oder bei der Ausführung eines Liegestützes („active floor push-up sign“) beschreiben. Sensitivität/Spezifität Der Test wurde in der Originalpublikation an 8 Patienten mit posterolateraler Rotationsinstabilität getestet. Bei 6 Patienten wurde eine operative Rekonstruktion des lateralen ulnaren Kollateralligaments durchgeführt und der Test war im weiteren Verlauf negativ. Angabe zu prädiktiven Werten und Sensitivität und Spezifität fehlen in der bisherigen Literatur. Untersuchungstechnik Der Patient wird gebeten, sich vor einen Tisch zu stellen und den betroffenen Arm auf den äußeren Rand des Tisches zu stützen. Der Test gliedert sich in 3 Abschnitte: Initial übt der Patient ein Press-up-Manöver mit auf dem Tisch gestütztem Arm aus, wobei der betroffene Ellenbogen nach außen zeigt. Im zweiten Schritt forciert der Patient den Druck auf den Tisch über die Hand, indem er den Ellenbogen flektiert, wobei er die Brust Richtung Tisch bringt – bei posterolateraler Instabilität äußert der Patient bei ca. 40° Flexion des Ellenbogens einen reproduzierbaren Schmerz. Im dritten Teil der Untersuchung wird das oben beschriebene Manöver wiederholt, jedoch übt der Untersucher mit seinem Daumen während der Flexionsbewegung Druck von dorsal auf den Radiuskopf aus und verhindert damit eine Subluxation des Radiuskopfs. Die Patienten berichten während des modifizierten Manövers mit Stabilisierung des Radiuskopfs über eine deutliche Beschwerdereduktion. Bei fehlendem Daumendruck kommt es zur Reproduktion des früheren Schmerzereignisses. Cave/Empfehlung Um ein möglichst exaktes Testergebnis zu erhalten, sollte die Hand des Patienten in maximaler Supination auf dem Tisch aufgesetzt werden. Abb. 10.2.3 Schmerzprovokation bei axialer Kompression in ca. 40° Flexion. Schmerzreduktion durch Stabilisierung des Radiuskopfs von dorsal mit dem Daumen AGA × Literatur Arvind CH, Hargreaves DG (2006) Tabletop relocation test: a new clinical test for posterolateral rotatory instability of the elbow. Journal of shoulder and elbow surgery/American Shoulder and Elbow Surgeons [et al.] 15:707–708 Stand-up-Test (Synonym: „chair sign”) Beschreibung Der Lateral-Pivot-Shift-Test zur Untersuchung der posterolateralen Instabilität ist durch seine Schmerzhaftigkeit häufig limitiert. Neben der Modifikation als reiner Apprehension-Test haben sich noch weitere aktive Untersuchungstechniken für die posterolaterale Instabilität etabliert, wie der von Regan beschriebene „Stand-up-Test“. Durch aktive axiale Kompression mit Supinations- und Valguskomponente im betroffenen Ellenbogengelenk wird eine Subluxation des Radiuskopfs hervorgerufen. In der aufgeführten Studie zeigt sich ein positives Apprehension-Zeichen bei 87,5% der Patienten. Lediglich bei 38% der wachen Patienten konnte ein positiver Pivot-Shift-Test ausgelöst werden. Untersuchungstechnik Der Patient wird gebeten, sich aktiv aus dem Stuhl von der sitzenden Position zu erheben. Die Ellenbogen sind 90° gebeugt, der Unterarm supiniert und die Arme weiter als Schulterbreite auseinandergesetzt. Ein positives Apprehension-Zeichen liegt vor, wenn der Patient vermeidet, das betroffene Ellenbogengelenk beim Herausdrücken aus dem Stuhl zu extendieren. Untersuchungstechnik Um ein möglichst exaktes Testergebnis zu erhalten, sollte die Hand des Patienten, in maximaler Supination auf der Armlehne aufgesetzt werden. Prinzipiell ist ein Relokationsmanöver mit manueller Unterstützung des Untersuchers durchführbar. Abb. 10.2.4 „Chair sign“: Sitzende Position mit 90° flektierten Ellenbogen und supinierten Unterarmen. Beim Herausdrücken aus dem Stuhl vermeidet der Patient schmerzbedingt die endgradige Extension AGA × Literatur Regan W, Lapner PC (2006) Prospective evaluation of two diagnostic apprehension signs for posterolateral instability of the elbow. JSES Push-up-Test Beschreibung Der „Push-up-Test“ hat sich zur klinischen Diagnose einer posterolateralen Instabilität etabliert. Das Grundprinzip, erstmalig beschrieben von Regan et al., beruht ebenfalls auf die Initiierung eines Schmerzereignisses durch eine aktive axiale Kompression mit Supinations- und Valguskomponente. Untersuchungstechnik Der Patient wird gebeten, aktiv die Liegestützposition einzunehmen. Dabei sind die Ellenbogen 90° flektiert, die Unterarme maximal supiniert und weiter als Schulterbreite positioniert. Als positiv wird der Untersuchungstest gewertet, wenn der Patient versucht, eine aktive Extension im betroffenen Ellenbogengelenk zu vermeiden (Apprehension-Zeichen) oder bei Subluxation des Radiuskopfs, sichtbar an der proximalen Einziehung der Haut. Untersuchungstechnik Um ein möglichst exaktes Testergebnis zu erhalten, sollte die Hand des Patienten in maximaler Supination auf dem Tisch aufgesetzt werden. Prinzipiell ist auch hier ein Relokationsmanöver mit manueller Unterstützung des Untersuchers durchführbar. Eine präoperative Untersuchung an 8 Patienten mit manifester posterolateraler Rotationsinstabilität ergab folgendes Ergebnis: Patient Posterolateraler Apprehension-Test (wacher Patient) Posterolateraler Apprehension-Test (in Narkose) Stand-up-Test Push-up-Test 1 – + + + 2 – + + + 3 + + +/L + 4 + + + – 5 – + + + 6 + + + +/L 7 – + + + 8 – + – + Tab. 1 [+ positives Ergebnis, – negatives Ergebnis, L Luxation] Abb. 10.2.5a „Push-up sign“: Liegestützposition mit 90° Flexion im Ellenbogengelenk und supiniertem Unterarm. Bei posterolateraler Instabilität versucht der Patient, eine endgradige Extension zu vermeiden, oder es kommt zur Subluxation des Radiuskopfs AGA × Cave/Emfehlung Pinzettengriff Die Daumen des Untersuchers werden dorsal an das Capitulum humeri und den Radiuskopf angelegt, sodass sich die Daumenkuppen direkt auf der Höhe des radiohumeralen Gelenkspalts gegenüberstehen. Mit den Langfingern wird sich am ventralen Unterarm am Radius eingehakt. Nun erfolgt mit der am Unterarm positionierten Hand ein dorsaler Zug und gleichzeitig auch eine Supinationsbewegung. Dieses Manöver entspricht der posterolateralen Rotationsbewegung, die sich bei einer entsprechenden Instabilität dadurch provozieren lässt. Anhand der relativen Bewegung zwischen den beiden Daumen lässt sich die Ausprägung der Instabilität abschätzen. Bei stabilen Gelenken ist keine Bewegung zwischen den Daumen zu beobachten. Wichtig ist, dass der Patient den Unterarm auf seinem eigenen Oberschenkel ablegt und der Untersucher darauf achtet, dass der Patient die Schulter- und Armmuskulatur bestmöglich entspannt. Der Test ist im Vergleich zum Pivot-Shift-Test nach eigener Erfahrung deutlich sensibler und angenehmer für den Patienten. Zudem lässt er sich im wachen Zustand leichter auslösen, da der Patient besser entspannt und der Test weniger schmerzhaft ist. Abb. 10.2.5b Ansicht von lateral: dorsale Kante des Capitulum und des Radiuskopfs liegen auf einer Linie AGA × Abb. 10.2.5c Ansicht von lateral: Ausgangsstellung ohne Stress AGA × Abb. 10.2.5d Ansicht von lateral: dorsolaterale Translation mit Supination der rechten Hand mit Verschiebung zwischen den Daumenkuppen AGA × Literatur Regan W, Lapner PC (2006) Prospective evaluation of two diagnostic apprehension signs for posterolateral instability of the elbow. Journal of shoulder and elbow surgery/American Shoulder and Elbow Surgeons [et al.] 15:344–346 Ellenbogenstabilitätsuntersuchung unter dem Bildverstärker (BV) Die klinische Untersuchung der Ellenbogenstabilität führt zu rein subjektiven Ergebnissen durch den Untersucher und lässt sich nur ungenügend dokumentieren. Eine Möglichkeit der Bilddokumentation der Instabilität stellt die Untersuchung unter dem Bildverstärker dar. Hierdurch lässt sich die Stabilität der einzelnen Kapselbandbereiche differenziert darstellen und im Bild festhalten. Beschreibung Voraussetzung für diese Untersuchung ist, dass dem Behandelnden die Anamnese und mögliche Instabilitäten bekannt sind, sodass es zu keiner Luxation kommt. Für diese Untersuchung haben der Proband und der Untersucher eine Röntgenschürze zu tragen. Der Patient sollte seitlich mit der zu untersuchenden Extremität zum BV-Bogen aufrecht sitzen. Der Untersucher steht auf der anderen Seite des BV-Bogens und führt den zu untersuchenden Arm mit beiden Händen. Der betroffene Arm wird geführt, nach Schmerzangaben des Probanden ohne Valgus-/Varusstress durchbewegt. Die maximal mögliche Extension wird im a.p.-Strahlengang und die maximale Flexion im seitlichen (radial/ulnaren) Strahlengang dokumentiert. Um Bandinstabilitäten des MCL-Komplexes zu erfassen, wird der Bewegungsgang unter Valgusstress in supinierter Stellung der Hand im a.p.-Strahlengang, wenn möglich, bei 0°, 30°, 60° und 90° bilddokumentiert. Um Bandinstabilitäten des LCL-Bands zu dokumentieren, erfolgt der gleiche Untersuchungsgang in Pronation der Hand unter Varusstress. Zur Dokumentation einer LUCL-Instabilität wird im seitlichen Strahlengang der Pivot-Shift-Test durchgeführt (Valgusstress und Kompression mit Supinationsbewegung in 90° Flexion des Ellenbogens). Sensitivität/Spezifität Angabe zu prädiktiven Werten und Sensitivität und Spezifität fehlen in der bisherigen Literatur. Untersuchungstechnik Im Zuge einer konservativen Therapie zur Ellenbogenstabilisierung kann der Therapieerfolg durch eine selektive Bildverstärker Untersuchung des insuffizienten Areals erfolgen. Abb. 11a Prüfung der Ellenbogenstabilität AGA × Abb. 11b Varusstress AGA × Abb. 11c Valgusstress in Supination AGA × Abb. 11d Valgusstress in Pronatio AGA × Abb. 11e Stabilitätstest unter dem Bildverstärker AGA × Literatur Eygendaal et al. (2002) Biomechanical evaluation of the elbow using roentgen stereophotogrammetric analysis. Clinical orthopaedics and related research Ellenbogen-Sonographie Die Ultraschalluntersuchung erfolgt mit einem möglichst hochfrequenten linearen Schallkopf und erlaubt eine dynamische Untersuchung und Dokumentation der Pathologien. Mit der Sonografie können die Therapieerfolge im Verlauf dargestellt werden. Beschreibung 1. Schnittebene: Man beginnt auf der radialen Seite mit einem Längsschnitt im Bereich der Plica radialis dorsalis. Hier kann in den radioulnaren und radiohumeralen Gelenkspalt eingesehen und die Qualität der Plica beurteilt werden. Bei Pro- und Supinationsbewegungen der Hand durch den Patienten kann die Formschlüssigkeit der Gelenkpartner und die Agilität der Plica beurteilt werden. 2. Schnittebene: Es folgt ein Längsschnitt über dem Extensorenansatz und dem Radiuskopf. Um die Fixierung der Extensoren am Epicondylus beurteilen zu können, kann der Schallkopf leicht geschwenkt werden. Der Schallkopf wir nach distal geführt um den tendinomuskulären Übergang zu erfassen. 3. Schnittebene: Diese Schnittebene verläuft quer zur Längsachse des UA in der Ellenbeuge, es können der Gelenkspalt des Humeroulnar und -radioulnar sowie radiohumeralen Gelenks dargestellt werden. Des Weiteren können Aussagen über Gefäß und Nervenverlauf getroffen werden. Bei Pro- und Supination des Unterarms kann die Agilität der Plica radialis ventralis beurteilt werden. 4. Schnittebene: Der Schallkopf wird in Längsrichtung zum UA auf die Epikondylenregion gesetzt. Hier kann der Flexorenursprung beurteilt werden. Bei Valgusstress und insuffizientem MCL Komplex kann ein Aufklappen des Gelenkspalts beobachtet werden. Gleitet man mit dem Schallkopf weiter nach dorsal wird der Sulcus ulnaris mit inliegendem N. ulnaris sichtbar. Der Nerv kann in seiner Ausdehnung nach proximal und distal verfolgt werden und sollte durch Drehen des Schallkopfes auch im Querschnitt betrachtet und dokumentiert werden. 5. Schnittebene: Der Schallkopf wird quer zur Längsachse des UA in der Ellenbeuge aufgesetzt und langsam nach distal bis zum Handgelenk geschoben. Dies erlaubt eine Beurteilung der Membrana interossea und der aufliegenden Muskulatur. Es können Gefäße und Nerven im Verlauf beobachtet werden. Untersuchungstechnik Die Stabilitätsuntersuchung der radialen und ulnaren Kapselbandstrukturen können mit der Sonographie erfolgen. Vernarbungen im Bereich des Sulcus ulnaris und Einengungen des N. ulnaris lassen sich darstellen. Plica-radialis-Syndrome mit Schwellungen und Einklemmung können sichtbar gemacht werden. Abb. 12a Sonographie des Ellenbogens AGA × Abb. 12b Sonographie des Ellenbogens AGA × Abb. 12c Schallkopf wird nach distal geführt, um den tendinomuskulären Übergang zu erfassen AGA × Abb. 12d Längsschnitt über dem Extensorenansatz und dem Radiuskopf AGA × Abb. 12e Pro- und Supination AGA × Abb. 12f Beurteilung der Agilität der Plica radialis ventralis AGA × Abb. 12g Schallkopf wird in Längsrichtung zum UA auf die Epikondylenregion gesetzt AGA × Abb. 12h Sulcus ulnaris mit inliegendem N. ulnaris AGA × Abb. 12i Schallkopf wird langsam nach distal bis zum Handgelenk geschoben AGA × Abb. 12j Beurteilung der Membrana interossea und der aufliegenden Muskulatur AGA × Literatur Schaeffeler C, Waldt S, Woertler K (2013) Traumatic instability of the elbow anatomy, pathomechanisms and presentation on imaging. Eur Radiol, DOI 10.1007/s00330-013-2855-5 Beggs I, Bianchi S, Bueno A et al. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines, II. Elbow, European Society of Musculoskeletal Radiology Herausgeber Ellenbogen- und Handgelenkskomitee der AGA in Zusammenarbeit mit dem Komitee Ellenbogen der DVSE Autoren B. Hollinger, K Burkhart, P. Kasten, M. Lutz, S. Greiner, M.C. Glanzmann, S. Franke, H. Vester, K. Thiele

Ellenbogen > Diagnostik

Die Untersuchung des Ellenbogengelenks

Passende Artikel zum Thema

Lösungen für häufige Komplikationen der Ellenbogenarthroskopie

Der steife Ellenbogen: Arthroskopische Arthrolyse

Die Ursachen der Epikondylitis unterscheiden können

Tennisellenbogen

Themenheft Ellenbogenpathologien

Ellenbogen > Diagnostik

Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten

Passende Artikel zum Thema

Lösungen für häufige Komplikationen der Ellenbogenarthroskopie

Der steife Ellenbogen: Arthroskopische Arthrolyse

Die Ursachen der Epikondylitis unterscheiden können

Tennisellenbogen

Themenheft Ellenbogenpathologien