Die i.v.-Infusionstherapie zählt zu den häufigsten Therapien bei hospitalisierten Kindern. Die primären Ziele der Infusionstherapie sind der Erhalt bzw. die Wiederherstellung der Flüssigkeits- und Osmo-Homöostase, Normoglykämie und Vermeidung einer katabolen Stoffwechsellage, wenn die orale oder die Sondenernährung nicht oder nicht ausreichend möglich ist.
Bei akut kranken Kindern muss zwischen der Grundinfusion und dem darüber hinausgehenden zusätzlichen Flüssigkeits- bzw. Volumenbedarf unterschieden werden. Die Grundinfusion soll den normalen Flüssigkeits‑, Elektrolyt- und Glucosebedarf decken sowie physiologische Prozesse wie Diurese, Stuhlgang, Schweiß und Atmung ausgleichen. Ein zusätzlicher Flüssigkeits- und Volumenbedarf entsteht durch pathologische Verluste (z. B. bei Fieber, Durchfall, Tachypnoe) oder durch Vasodilatation bzw. Volumenverschiebung ins Interstitium.
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Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie des kritisch kranken Kindes sowie der zur Verfügung stehenden Infusionslösungen sind eine elementare Voraussetzung, um das Risiko relevanter Elektrolytstörungen bzw. einer Hypo- oder Hypervolämie durch ein fehlerhaftes Infusionsmanagement sowie die damit einhergehende Erhöhung der Morbidität und Mortalität zu reduzieren.
In den vergangenen Jahren wurde deutlich, dass der Einsatz von Infusionslösungen, deren Zusammensetzung sich am Bedarf gesunder Kinder orientiert, bei akut kranken Kindern zu Nachteilen und vermeidbaren Risiken führt.
Bei vielen akuten Erkrankungen kommt es durch die Ausschüttung von antidiuretischem Hormon (ADH) zur verminderten Diurese mit Flüssigkeitsüberladung und konsekutiver Verdünnungshyponatriämie. Das höhere intravasale Volumen bewirkt durch eine Suppression des Aldosterons und die Sekretion des atrialen natriuretischen Peptids (ANP) einen renalen Salzverlust mit Aggravation der Hyponatriämie. Der Gebrauch der lange üblichen hypotonen (halb- oder drittelisotonen) Infusionslösungen für die Grundinfusion verstärkt die Hyponatriämie und das Risiko für die Entstehung eines Hirnödems.
Um eine Hyponatriämie zu vermeiden, wurde als isotone Lösung in der Vergangenheit oft 0,9 %ige NaCl-Lösung eingesetzt. Wegen des unphysiologisch hohen Chloridgehalts und der Hinweise auf mögliche klinische Nachteile einer Hyperchlorämie sollte jedoch eine auch hinsichtlich des Chloridgehalts physiologische, balancierte Vollelektrolytlösung bevorzugt werden.
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Neben der aktuellen S1-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften zur perioperativen Infusionstherapie bei Kindern [1] sowie der aktuellen Leitlinie der European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care [2] zur i.v.-Flüssigkeitstherapie bei akut und kritisch kranken Kindern empfiehlt auch die vorgestellte Leitlinie den Einsatz einer balancierten Vollelektrolytlösung (bVEL) zur Grundinfusion und zur Flüssigkeitstherapie [3]. Balancierte Vollelektrolytlösungen haben eine dem Plasma vergleichbare physiologische Elektrolytzusammensetzung, d. h. idealerweise u. a. einen Chloridgehalt von 103 ± 3 mmol/l und einen Natriumgehalt von 135–145 mmol/l (Tab. 1), und beinhalten als Ersatz für Bikarbonat metabolisierbare Anionen wie Acetat, Lactat oder Malat.
Tab. 1
Beispiele für kristalloide Infusionslösungen mit und ohne Glucosezusatz (Referenzbereich effektive Osmolalität 280–300 mosmol/kg H2O)
Präparat
Kationen (mmol/l)
Anionen (mmol/l)
Glucose
(mmol/l)
BEpot (mmol/l)
Theoretische Osmolarität
(mosmol/l)d
Reale Osmolalität
(mosmol/kg H2O)e
Effektive Osmolalität
(mosmol/kg H2O)f
Na+
K+
Mg++
Ca++
Cl−
Phosphatanionen
HCO3−
Acetat
Malat
Lactat
Plasma
142
4,5
1,3
2,5
103
–
24
–
–
–
5
0
291g
288h
288h
Elektrolytlösungen ohne Glucose
E153a
140
5
1,5
2,5
105
–
–
50
–
–
–
26
304
282
282
Ionosterilb,i
137
4
1,25
1,65
110
–
–
37
–
–
–
13
291
270
270
Sterofundin Isoc
145
4
1
2,5
127
–
–
24
5
–
–
10
309
287
287
Ringer-Laktat-Lösung
131
5,4
–
1,8
112
–
–
–
–
28
–
4
278
258
258
Ringer-Lösung
147
4
–
2,2
156
–
–
–
–
–
–
−24
309
287
287
0,9 %ige NaCl-Lösung
154
–
–
–
154
–
–
–
–
–
–
−24
308
286
286
Elektrolytlösungen mit Glucose
Vollelektrolytlösungen
E148 G1a
140
4
1
1
118
–
–
30
–
–
55,5
6
350
329
273
E153 G5a
140
5
1,5
2,5
103
–
–
50
–
–
277,5
26
580
558
280
Ionosteril D5b,i
137
4
1,25
1,65
147
–
–
–
–
–
277,5
−24
568
547
270
Sterofundin VG‑5c
140
4
1
2,5
141
–
–
–
10
–
277,5
−4
576
555
277
Halbelektrolytlösungen
E77 G5a
70
3
0,75
1,25
52
–
–
25
–
–
277,5
1
430
419
141
Päd Elyt 2b
70
18
2
1,5
63,8
5
–
26,5
2
–
277,5
7
466
453
175
Sterofundin HEG‑5c
70
2
0,5
1,3
66
–
–
–
10
–
277,5
−4
427
417
139
BEpot potenzielle Basenabweichung
aSerumwerk Bernburg AG, 06406 Bernburg (Saale), Deutschland, bFresenius Kabi AG, 61352 Bad Homburg, Deutschland, cB. Braun Melsungen AG, 34212 Melsungen, Deutschland, dSumme (Kationen + Anionen + Glucose), e(theoretische Osmolarität ohne Glucose) • osmotischer Koeffizient 0,926 /Wassergehalt 0,997 + Glucose, f(theoretische Osmolarität ohne Glucose) • osmotischer Koeffizient 0,926 /Wassergehalt 0,997, gmit Glucose, Harnstoff und organischen Säuren, hkryoskopischer Messwert, iIonosteril und Ionosteril D5 unterscheiden sich hinsichtlich des Glucose- und Chloridgehalts
Für die Initiierung und Steuerung der Flüssigkeits- bzw. Volumentherapie bei akut kranken Kindern ist das schnelle und sichere Erfassen eines hypovolämischen Schockzustands entscheidend, da dieser eine prompte und aggressive Flüssigkeitssubstitution zur Folge haben muss. Die wichtigsten klinisch erhebbaren Parameter sind bei Kindern neben der Herzfrequenz die Mikrozirkulation (Kapillarfüllungszeit/Zentralisierung) und die Vigilanz. Der Blutdruck fällt erst spät ab und ist daher kein geeigneter Parameter für die Beurteilung des Volumenmangels in der Frühphase eines akuten Krankheitsverlaufes.
In der aktualisierten Empfehlung des European Resuscitation Council (ERC) aus dem Jahr 2021 wurde die Einzeldosis von Flüssigkeitsbolusgaben von 20 ml/kgKG auf 10 ml/kgKG reduziert [4]. Grund war die Sorge vor einer Flüssigkeitsüberladung bei evtl. fehlenden intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten und einem vergleichbarem Effekt, wenn unter engmaschiger klinischer Reevaluation sukzessive kleinere Bolusgaben bis zu insgesamt 40–60 ml/kgKG in der ersten Stunde erfolgen. Die Surviving Sepsis Campaign International Guidelines des Jahres 2020 empfehlen für Kinder jenseits der Neugeborenenperiode Bolusgaben in Schritten von 10–20 ml/kgKG [5]. Die Autoren der hier vorgestellten Leitlinie empfehlen weiterhin die initiale Bolusgabe von 20 ml/kgKG, da die anfangs aggressivere Flüssigkeitsgabe unter engmaschiger Beurteilung von etwaigen Zeichen der Flüssigkeitsüberladung und bei Bedarf adäquater intensivmedizinischer Intervention zu einer schnelleren Stabilisierung der Hämodynamik beitragen kann. Nach der initialen Stabilisierungsphase ist bei kritisch kranken Kindern eine Flüssigkeitsüberladung durch krankheitsassoziierte Faktoren oder iatrogen häufig, und diese ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Deshalb sind eine strenge Bilanzierung und in dieser Phase des Krankheitsverlaufes ggf. ein flüssigkeitsrestriktives Infusionsregime erforderlich.
In Tab. 2 sind die wichtigsten klinischen und diagnostischen Kriterien zur Abschätzung eines Flüssigkeitsdefizits sowie die Zielparameter der Akuttherapie aufgeführt.
Tab. 2
Diagnostische Kriterien zur Abschätzung eines Flüssigkeitsdefizits sowie Zielparameter der Akuttherapie
Klinische Parameter
Gewichtsverlust (bester Parameter, wenn verlässlich zu ermitteln)
Kapillarfüllungszeit/Zentralisierung
Hautturgor, Schleimhäute, Lidschlag, Tränen
Diurese
Vigilanzminderung
Monitoring
Herzfrequenz und Blutdruck (Anstieg des Blutdrucks durch Druck auf die Leber oder Anheben der Beine als Hinweis auf Flüssigkeitsreagibilität)
Füllungszustand der V. cava inferior (cave: Beatmung mit PEEP)
Erweitertes Monitoring: PPV bei kontrollierter Beatmung
Regelmäßige Bilanzierung
Gewicht einmal täglich
Laufende Verluste quantifizieren (z. B. Diurese, Drainageverluste, Erbrechen, Diarrhö, Perspiratio insensibilis, insbesondere bei Fieber abschätzen)
Einfuhr (enteral, parenteral, einschließlich Kurzinfusionen für Medikamentengaben) erfassen
Urin
Spezifisches Gewicht und Ketonkörper
Blutgasanalyse
Basisanalyse: Na+, K+, Blutzucker, Base Excess, Lactat
Urinproduktion (altersabhängig) mindestens 0,5–1 ml/kgKG und h
Normale Bewusstseinslage
PEEP „positive endexpiratory pressure“, PPV „pulse pressure variation“
In der Leitlinie sind insgesamt 17 konsentierte Aussagen bzw. Empfehlungen zur Steuerung der Infusionstherapie formuliert, deren pathophysiologische Herleitung und Begründung ausführlich beschrieben sind (Tab. 3). Besonderheiten der Flüssigkeitstherapie bei diabetischer Ketoacidose, Nieren‑, Herzinsuffizienz und hypertropher Pylorusstenose werden diskutiert. Die Leitlinie hat nicht die Therapie der hypo- und hypertonen Dehydratation, die Flüssigkeitstherapie unter onkologischer Therapie mit zytotoxischen Substanzen und Zellzerfall sowie bei Leberversagen zum Gegenstand.
Tab. 3
Konsentierte Aussagen und Empfehlungen der Leitlinie
Konsentierte Aussage 1:
Ziel der i.v.-Infusionstherapie soll der Erhalt bzw. die Wiederherstellung der Volumen- und Osmo-Homöostase (Normovolämie, normale Gewebeperfusion, normaler Säure-Basen-Elektrolythaushalt, Normoglykämie und Vermeidung einer katabolen Stoffwechsellage) sein
Konsentierte Aussage 2:
Kinder, die aufgrund einer akuten Erkrankung nicht oder nicht ausreichend oral bzw. per Sonde enteral mit Flüssigkeit oder Nährstoffen versorgbar sind, sollen eine Infusionstherapie erhalten
Konsentierte Empfehlung 3:
Flüssigkeit: Die Holliday-Segar-Formel [6] sollte zur Abschätzung des Grundbedarfs herangezogen werden
Konsentierte Empfehlung 4:
Natrium: Zur Grundinfusion sollen isotone Infusionsflüssigkeiten mit einem Natriumgehalt von idealerweise 135–145 mmol/l eingesetzt werden, da hypotone Lösungen die Entwicklung einer Hyponatriämie und eines Hirnödems begünstigen
Konsentierte Empfehlung 5:
Chlorid: Aufgrund der Hinweise auf negative Auswirkungen einer Hyperchlorämie (Acidose, Nierenversagen, Erhöhung von Morbidität und Mortalität) sollten zur Grundinfusion balancierte isotonische Vollelektrolytlösungen (bVEL) eingesetzt werden
Konsentierte Empfehlung 6:
Glucose: Bei Kindern ≤ 6 Jahre kann zur Grundinfusion mit einem 5 %igen Glucoseanteil begonnen werden, bei älteren Kindern mit einem 2,5 %igen Glucoseanteil
Konsentierte Empfehlung 7:
Glucose: Eine Anpassung soll je nach Blutzucker und Ketonurie erfolgen. Ziel soll die Vermeidung oder Behebung einer katabolen Stoffwechsellage bei Normoglykämie sein
Konsentierte Empfehlung 8:
Der Flüssigkeitsersatz geht über den Grundbedarf hinaus und soll vorangehende bzw. anhaltende pathologische Flüssigkeitsverluste ausgleichen und so einen normalen Flüssigkeitsstatus wiederherstellen
Konsentierte Empfehlung 9:
Zu Flüssigkeitstherapie und -bolusgabe sollten balancierte Vollelektrolytlösungen (bVEL) ohne Glucosezusatz eingesetzt werden
Konsentierte Empfehlung 10:
Die initiale Flüssigkeitsbolusgabe soll mit 20 ml/kgKG erfolgen
Konsentierte Empfehlung 11:
Bis zur hämodynamischen Stabilisierung sollen repetitive Bolusgaben mit 10–20 ml/kgKG verabreicht werden (40–60 ml/kgKG in der ersten Stunde)
Konsentierte Empfehlung 12:
Bei Volumenmangelschock sollen Bolusgaben in < 10 Minuten appliziert werden
Konsentierte Empfehlung 13:
In vital bedrohlichen Notfallsituationen sollte im Kindesalter ein i.o.-Zugang angelegt werden
Konsentierte Empfehlung 14:
Bei intravasalem Flüssigkeitsmangel und nichtausreichender Wirksamkeit von balancierten Vollelektrolytlösungen können zur Volumentherapie Kolloide (Albumin, Gelatine) in Repetitionsdosen von 5–10 ml/kg eingesetzt werden
Konsentierte Empfehlung 15:
Der Hydratationszustand soll im Hinblick auf eine Hypovolämie (Kapillarfüllungszeit/Zentralisierung, Hautturgor, Lidschlag/Tränen, Vigilanz), aber auch auf eine Hypervolämie (Rasselgeräusche, gestaute Halsvenen, tiefstehende Leber) in Abhängigkeit vom klinischen Zustand wiederholt überprüft werden
Konsentierte Empfehlung 16:
Bei einem Flüssigkeitsbedarf, der über den Grundbedarf hinausgeht, soll eine regelmäßige Evaluation nach klinischen Gesichtspunkten erfolgen (Bilanzierung von Einfuhr, Ausfuhr einschließlich laufender Verluste, Körpergewicht)
Konsentierte Empfehlung 17:
Blutgasanalyse, Blutzucker, Lactat, Natrium, Kalium, Chlorid im Blut sowie spez. Gewicht und Ketonkörper im Urin sollten initial und dann nach klinischem Bedarf bestimmt werden
Den empfohlenen Algorithmus zur Infusionstherapie bei akut kranken Kindern zeigt Abb. 1.
Abb. 1
Algorithmus zur Infusionstherapie bei akut kranken Kindern jenseits der Neugeborenenperiode. aGilt nicht für die diabetische Ketoacidose oder hypotone/hypertone Dehydratation. bBei intravasalem Flüssigkeitsmangel und unzureichender Wirksamkeit von wiederholten Bolusgaben isotoner balancierter Vollelektrolytlösungen können Kolloide eingesetzt werden
×
Ausführliche Literaturangaben finden sich in der Bibliografie der Leitlinie [3].
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Die Angaben der Autorinnen und Autoren zu den Interessen wurden mit dem AWMF-Formblatt von 2018 erhoben und auf einen thematischen Bezug zur Leitlinie bewertet. Sie finden sich im Anhang der Leitlinie [3].
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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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